腹壁很多區(qū)域是由胸神經(jīng)支配的，

胸神經(jīng)發(fā)出后經(jīng)過(guò)腰大肌

然后穿過(guò)腰方肌，

肋間神經(jīng)繼續(xù)向前延伸

走行在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，

然后穿過(guò)腹直肌到皮下形成肋間神經(jīng)的前皮支，

支配腹壁前方的皮膚感覺(jué)。

另外一個(gè)重要的解剖標(biāo)志點(diǎn)為腰三角

由背闊肌、髂棘和腹外斜肌圍成，

此處為過(guò)去用于定位腹橫平面阻滯的標(biāo)志點(diǎn)。

以往通過(guò)觸診來(lái)定位有一定的難度。

此處阻滯可以阻滯到肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支。

而經(jīng)典的側(cè)方入路只能阻滯到肋間神經(jīng)的前皮支。

胸腰筋膜

這是一個(gè)容易被忽視的結(jié)構(gòu)。

后層是豎脊肌的筋膜；

中層在豎脊肌和腰方肌之間；

前層一部分在腰大肌和腰方肌之間，

一部分在后腹膜后方，

此處即為腹橫筋膜。

腹壁神經(jīng)支配

前方由前皮支支配，

側(cè)方由外側(cè)皮支支配，

臍和恥骨聯(lián)合中點(diǎn)以下區(qū)域，

由髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)支配。

腹壁肌肉

需要熟悉腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹直肌

腹壁神經(jīng)肌肉解剖

T6大約在劍突下水平，

T6-T8神經(jīng)從肋軟骨以下穿過(guò)腹直肌到達(dá)皮下。

腹直肌前鞘由腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌腱膜形成

腹直肌的后鞘腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜形成。

所以在半月線外側(cè)阻滯很難擴(kuò)散至腹直肌和肋緣下的區(qū)域。

腰三角部位進(jìn)行腹壁阻滯是2001年時(shí)提出的，

標(biāo)示出背闊肌在其前方進(jìn)行盲探。

局麻藥擴(kuò)散范圍可達(dá)T7-L1，

前方從髂棘的近端到肋緣下，

后方可至腰方肌旁，

甚至可以擴(kuò)散至胸椎旁。

注射0.5%利多卡因可以持續(xù)4-6小時(shí)。

腹橫平面阻滯主要有以下幾種入路，

肋緣下，側(cè)方，后位，斜向肋緣下，肋緣下+側(cè)方或后方。

根據(jù)尸體研究外側(cè)入路藥液會(huì)沿著腹內(nèi)斜肌和腹橫肌擴(kuò)散，

T10-L1都能擴(kuò)散到，

但局麻藥很難跨越半月線擴(kuò)散到T9，

所以適合臍以下的手術(shù)。

側(cè)方入路和肋緣下入路比較，

肋緣下入路藥液注射在腹直肌和腹橫肌之間，

側(cè)方入路藥液注射在腋中線水平打在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間。

根據(jù)研究肋緣下和側(cè)方都擴(kuò)散至半月線的位置終止。

側(cè)方與肋緣下兩點(diǎn)注射效果比單點(diǎn)注射更好。

后方入路注射在腹橫肌腱膜深面，

在腹外斜肌和腰方肌交界處，

也可以擴(kuò)散到胸椎旁。

后入的阻滯效果會(huì)好一些。

外側(cè)入路合后入路比較，

后入路的鎮(zhèn)痛時(shí)間要更長(zhǎng)一些。

對(duì)于剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，

后入路的鎮(zhèn)痛效果更佳。

從下方表格總結(jié)來(lái)看，

后入路的擴(kuò)散范圍最廣且可擴(kuò)散至胸椎旁，

阻滯時(shí)間也更長(zhǎng)，

趙老師也更推薦。

還有一個(gè)有意思的問(wèn)題，

氣腹是否會(huì)對(duì)TAP有影響？

尸體研究表明擴(kuò)散范圍沒(méi)有明顯區(qū)別。

很多文獻(xiàn)報(bào)道了TAP對(duì)于腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛由于靜脈鎮(zhèn)痛，

但與切口浸潤(rùn)麻醉相比沒(méi)有明顯差異。

對(duì)于剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，

TAP與連續(xù)置管相比鎮(zhèn)痛效果相似。

腹橫筋膜和髂筋膜是連續(xù)的，

TAP置管或者局麻藥劑量過(guò)大都可能導(dǎo)致股神經(jīng)的麻痹，

如果出現(xiàn)股神經(jīng)麻痹可能導(dǎo)致患者意外跌倒，

但超聲引導(dǎo)比盲探可以大大減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

髂棘水平內(nèi)側(cè)可以TAP的三層肌肉，

腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間可以看到血管神經(jīng)鞘，

里面就是髂腹股溝神經(jīng)，

有時(shí)會(huì)看到髂腹下神經(jīng)在它的旁邊。

髂腹股溝神經(jīng)的支配變異較多。

髂腹溝神經(jīng)的走行變異也較多。

髂前上棘水平阻滯髂腹股溝神經(jīng)，

此處只有腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間看到血管神經(jīng)鞘。

在腹股溝去髂腹股溝神經(jīng)也有很多變異。

髂腹股溝神經(jīng)的來(lái)源也較復(fù)雜，

如果需要阻滯完全需要同時(shí)阻滯T12-L3。

胸神經(jīng)的前支從腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，

逐漸走到半月線，

然后走行至腹直肌的后鞘內(nèi)穿出腹直肌到皮下。

可以在腹直肌和腹直肌的后鞘之間做一些局麻藥可以擴(kuò)散到胸神經(jīng)前支。

但這種阻滯方法的阻滯效果一般，

但鎮(zhèn)痛效果還不錯(cuò)。

腰方肌的文獻(xiàn)較多，

得到的結(jié)果也不盡相同。

QL1阻滯是打在腰方肌的側(cè)面，

與腹橫筋膜阻滯類(lèi)似。

QL2注射在腰方肌后方。

QL3注射在腰方肌和腰大肌之間.。

其中腹橫筋膜對(duì)于局麻藥的擴(kuò)散是非常重要的結(jié)構(gòu)。