24.1        臨床解剖學(xué)

24.1.1 概述

隨著腹壁和腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)的不斷增多以及腹壁的復(fù)雜重建，疝外科醫(yī)師必須對腹壁解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面而現(xiàn)代的理解。本章詳細(xì)介紹了相關(guān)的腹壁解剖，生理和功能障礙導(dǎo)致疝氣。

24.1.2 腹壁層

24.1.2.1        筋膜

腹壁最淺層由皮膚表皮和真皮組成，覆蓋Camper’s筋膜。 下一節(jié)將詳細(xì)介紹皮膚和腹壁的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配情況。 皮下脂肪中的兩個(gè)筋膜表層包括更淺的Camper’s筋膜，軟脂肪層和更深的Scarpa筋膜，膜組織層。 在肚臍的高度以上，露營者的筋膜融合到更深的Scarpa筋膜上。 在肚臍以下，露營者的筋膜是一層增厚的皮下脂肪。 露營者的筋膜與大腿外側(cè)連接，特別是大腿淺筋膜。 它也與女性陰唇陰囊的淺筋膜一致。 在解剖腹壁期間，這層并不總是容易識(shí)別。

臍部以上的Scarpa筋膜與Camper’s筋膜融合。 在肚臍水平以下，Scarpa筋膜被認(rèn)定為深層皮下脂肪內(nèi)的膜質(zhì)層。 這個(gè)筋膜向下延伸，有助于大腿筋膜以及會(huì)陰部位，它被稱為Colles筋膜。 雖然并不總是可行或可取，但作者和其他人的意見是，使用快速吸收縫合線重新縫合Scarpa筋膜以幫助緩解皮膚閉合緊張并達(dá)到最佳美容效果。

深筋膜層包括腹線和腹壁肌部包圍筋膜。中線的白線是由前直肌和后直肌鞘融合而成的，從劍突延伸到恥骨聯(lián)合。當(dāng)考慮腹壁和切口疝的病因，以及腹壁缺損的修復(fù)時(shí)，白線軸的解剖是很重要的。例如，在執(zhí)行后成分分離（從腹直肌覆蓋上的后直肌鞘）時(shí)，必須注意保護(hù)白線。

前直肌和后直肌鞘在弓形線上有不同的頭和尾部，這是臍和恥骨聯(lián)合中間的水平線。弓形線代表直肌鞘包括不同組分的轉(zhuǎn)變。前直肌鞘包括外斜肌腱膜和包圍筋膜；然而，前直肌鞘的其余部分與弓形線的頭和尾不同。在弓形線以上，前直肌鞘也包括腱鞘和前斜肌內(nèi)斜肌。內(nèi)斜肌下筋膜對弓形線后直肌鞘有促進(jìn)作用。在弓形線下方，前直肌鞘由外斜肌和內(nèi)側(cè)斜腱膜構(gòu)成，并由筋膜構(gòu)成。

弓形線后直肌鞘的成分包括內(nèi)斜肌后筋膜和橫筋膜。腹橫肌后筋膜作為外膜，稱為橫肌筋膜，它是一種薄的腱膜，夾在橫跨腹側(cè)肌和腹膜后。在弓形線下方，后直肌鞘僅包括橫紋肌筋膜，使得疝修補(bǔ)過程中這層非常薄且纖細(xì)。半月線是一條垂直曲線線，從第九肋骨頭延伸到沿腹直肌外側(cè)緣的恥骨結(jié)節(jié)尾。半月線不僅定義了直肌鞘的外側(cè)邊界，而且有助于定位提供腹壁肌層的神經(jīng)維管束。半月線代表前直肌和后直肌鞘的融合。這是一個(gè)重要的里程碑，由于多個(gè)原因，當(dāng)執(zhí)行組件的后分離，特別是腹橫肌松解。

24.1.2.2        肌肉組織

前腹壁的功能取決于聯(lián)合工作的多個(gè)肌肉群，以實(shí)現(xiàn)屈曲、伸展、彎曲和扭矩。腹直肌提供了大部分的腹壁屈曲和穩(wěn)定在行走過程中。除了肌肉骨骼功能外，它們還用于增加腹腔壓力，用于強(qiáng)制呼氣和ValsVA操作，并保護(hù)腹腔臟器。肌肉本身開始于恥骨聯(lián)合，并插入第五、第六和第七肋軟骨的前側(cè)面和劍突。腹直肌肌纖維由前直肌鞘的銘文在多個(gè)層面中斷，使身體健康的人出現(xiàn)多個(gè)肌腹。

除了其功能的重要性，腹直肌對于各種疝修補(bǔ)技術(shù)和蒂和游離肌筋膜推進(jìn)皮瓣是至關(guān)重要的。這些過程的完整描述超出了本章的范圍；然而，重要的是要注意在切除腹直肌或移位腹直肌后出現(xiàn)的負(fù)后遺癥。單側(cè)，以及更大范圍的雙側(cè)腹直肌的收獲可導(dǎo)致顯著的腹壁發(fā)病率，特別是軀干彎曲、縱裂舒張、腹壁切口疝和生活質(zhì)量受損。

外斜肌是前腹壁最厚的外側(cè)肌肉，在彎曲，扭矩和穩(wěn)定性方面起著重要作用。 與起源于下方并插入上方的腹直肌不同，腹外斜肌起始于下肋骨（5-12）的前方，沿下內(nèi)側(cè)方向延伸，并插入髂嵴。 如上所述，外斜肌腱膜有助于前直肌鞘，但也會(huì)在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間折回，形成腹股溝（Poupart）韌帶。

位于腹外斜肌和腹橫肌之間的內(nèi)斜肌不像外斜肌那樣厚，而是在腹壁生理和功能中起重要作用。 肌肉的腱膜分離，以在弓形線的水平處為前直腸和后直腸鞘提供纖維。 內(nèi)斜肌起源于比外斜肌更向后。 纖維開始于胸腰段筋膜和髂嵴的前方，沿超前方向行走，插入第九至第十二肋骨的后方，并為聯(lián)合肌腱提供筋膜。 當(dāng)進(jìn)行組件的前部或后部分離以幫助維持這些程序后腹壁的穩(wěn)定性時(shí)，內(nèi)部斜肌應(yīng)保持完整。

聯(lián)合肌腱由內(nèi)側(cè)斜肌的下腱纖維和腹橫肌下腱膜形成。它附著于恥骨嵴和恥骨線（恥骨上上支的嵴），緊鄰腹股溝淺環(huán)后面，并形成腹股溝底的內(nèi)側(cè)部分。聯(lián)合肌腱具有重要的臨床意義，因?yàn)樗兄趶?qiáng)化先天性腹壁無力。

腹橫肌位于內(nèi)斜肌的后部，起源于髂嵴的前側(cè)面、腹股溝韌帶的側(cè)部和下六肋軟骨，沿水平方向行進(jìn)，并通過闊橫筋膜插入。再次，橫肌筋膜對耳廓和后直肌鞘內(nèi)側(cè)以及關(guān)節(jié)下肌腱有貢獻(xiàn)。腹橫肌是重要的臨床意義時(shí)考慮后分離的組成部分，特別是腹橫肌釋放。

腹壁肌具有最小的臨床意義是錐體肌，位于腹直肌下大部分的小三角肌。錐體起源于恥骨嵴，并插入到弓形線下方的白線。

24.1.3 神經(jīng)血管解剖學(xué)

24.1.3.1        神經(jīng)

腹壁由大量的感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)支配。在進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)、肌筋膜推進(jìn)皮瓣和其他組織重排之前，完全了解腹壁的神經(jīng)解剖是至關(guān)重要的。有必要對疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行診斷和妥善處理，如術(shù)后慢性腹股溝痛。局部注射用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和慢性疼痛綜合征需要查看腹壁神經(jīng)解剖。

腹壁的神經(jīng)支配來自肋間、肋下和胸腰椎神經(jīng)。感覺來自肋間神經(jīng)和肋間神經(jīng)的前支（T7～L1）。在離開椎管后，這些神經(jīng)分支在內(nèi)斜肌和橫跨腹肌之間行進(jìn)。涉及的皮膚包括皮膚優(yōu)于臍（T7- T9），臍周（T10），皮膚次于臍（T11 - L1），和皮膚腹外側(cè)壁和側(cè)翼（外側(cè)皮支）。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配是由第七至第十二肋間神經(jīng)、髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)衍生的，在腹壁手術(shù)時(shí)具有重要的功能。腹直肌由腹側(cè)支（T2-T11）的肋間神經(jīng)節(jié)段分支支配，在某些類型的疝修補(bǔ)術(shù)中，如橫斷和腹內(nèi)松解，可能會(huì)不經(jīng)意地?fù)p傷或減弱。特別是為了避免肋間神經(jīng)的節(jié)段性損傷，將腹橫肌和橫紋肌筋膜切開，使神經(jīng)內(nèi)側(cè)垂直切口。腹壁外斜肌、內(nèi)斜肌和腹橫肌的其他肌肉由肋間和胸腰椎支支配。外斜肌由胸腰椎支、肋間神經(jīng)內(nèi)斜?。═6～T12）和肋間神經(jīng)（T7～T12）腹橫肌接受運(yùn)動(dòng)支配。腹內(nèi)斜肌和腹側(cè)肌均從髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)接受運(yùn)動(dòng)輸入。

腹股溝的神經(jīng)解剖是特別重要的，因?yàn)楦构蓽橡扌扪a(bǔ)術(shù)中神經(jīng)損傷、截留或橫斷的潛在性。諸如神經(jīng)瘤或神經(jīng)血管瘤之類的其他問題可能會(huì)發(fā)生，并且可以理解神經(jīng)的過程以及進(jìn)入神經(jīng)瘤的部位在選擇手術(shù)中起作用。除了腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，如闌尾切除術(shù)、腹腔鏡套管放置術(shù)和血管手術(shù)外，其他手術(shù)中的下腹部和腹股溝的神經(jīng)解剖是值得考慮的。至于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的神經(jīng)損傷，手術(shù)醫(yī)生必須了解髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)在腹腔鏡和開放手術(shù)中都有風(fēng)險(xiǎn)。此外，股外側(cè)皮神經(jīng)在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中可能存在風(fēng)險(xiǎn)，特別是如果沿外側(cè)腹壁采用釘扎固定。

24.1.3.2        血管

在詳細(xì)描述臨床相關(guān)血管和淋巴引流之前，必須了解腹壁的血液供應(yīng)，其被劃分為三個(gè)區(qū)域。I區(qū)從劍突向上延伸至弓形線，并向兩側(cè)的半規(guī)管延伸。該區(qū)從上腹部和下腹部動(dòng)脈分支接受血液供應(yīng)。I區(qū)的靜脈引流最終遵循動(dòng)脈作為共同靜脈的靜脈，隨后作為平行于上腹部和下腹部動(dòng)脈的靜脈。I區(qū)內(nèi)的這些靜脈支流最終引流到上頜靜脈和髂內(nèi)靜脈。第二區(qū)包括弓形線和髂前上棘至下恥骨和腹股溝韌帶的區(qū)域。該區(qū)主要從腹壁下動(dòng)脈分支以及外周動(dòng)脈和外側(cè)回旋動(dòng)脈接受血供。靜脈引流遵循動(dòng)脈供應(yīng)。腹壁的第三區(qū)包括側(cè)翼區(qū)域（側(cè)壁），主要由肋間、肋下和腰動(dòng)脈供應(yīng)。靜脈伴隨著這些動(dòng)脈并提供血液流出。

在腹壁上工作時(shí)，要牢固地掌握這些區(qū)域和它們各自的血液供應(yīng)是至關(guān)重要的。這些區(qū)域特別適用于涉及創(chuàng)傷、疝修補(bǔ)、游離和蒂瓣、以及皮膚和軟組織轉(zhuǎn)位的手術(shù)。在規(guī)劃切口時(shí)，必須考慮包括這些區(qū)域的血流的先前切口。研究強(qiáng)調(diào)在存在腹壁切口的患者中手術(shù)部位發(fā)生和供體部位并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致血管供應(yīng)受損。

腹壁的主要?jiǎng)用}包括腹壁上動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈。腹壁上動(dòng)脈和腹壁下深動(dòng)脈位于腹直肌后部。這些主要?jiǎng)用}供應(yīng)腹直肌以及覆蓋的筋膜、皮下組織和經(jīng)穿支血管的皮膚。必要時(shí)，腹主動(dòng)脈和穿支血管可通過靜脈造影造影進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層定位。值得注意的是，上腹部血管從距中線約4厘米的位置到臍外側(cè)5～6厘米的位置處有輕微的下外側(cè)。腹壁下血管從距恥骨聯(lián)合部約7厘米的位置運(yùn)行一個(gè)超遠(yuǎn)程，從圍繞弓形線水平的中線到約5厘米的點(diǎn)。上、下腹血管的分水嶺位于腹直肌肌間和臍部之間。

具體而言，下腹壁動(dòng)脈起始于髂外動(dòng)脈大約1cm頭部至腹股溝韌帶。它沿著橫膈筋膜的后面向腹直肌延伸，從其起源開始。在腹直肌的外側(cè)邊緣，腹壁下動(dòng)脈穿透弓形線水平附近的直肌鞘。由髂外動(dòng)脈引起的較淺表的腹壁下動(dòng)脈在Camper's和Scarpa's筋膜之間有優(yōu)勢。它代表了在下腹壁血管被犧牲或收獲用于蒂皮瓣的情況下替代的血液供應(yīng)到腹壁。上腹壁動(dòng)脈在第六肋間軟骨區(qū)域附近的乳內(nèi)動(dòng)脈分叉附近起行。上腹壁動(dòng)脈取向腹直肌外側(cè)緣的下內(nèi)徑，直至穿刺后腹直肌鞘。剩余的動(dòng)脈走向位于腹直肌的后方。最終，腹壁上動(dòng)脈分支與腹壁下動(dòng)脈分支在位于腹直肌肌間和臍之間的分水嶺區(qū)域內(nèi)吻合。

腰動(dòng)脈作為腹外側(cè)壁的主要血液供應(yīng)（側(cè)翼）。此外，肌膈動(dòng)脈供養(yǎng)側(cè)翼的肌肉和軟組織，并且在更大的血管如腹壁下動(dòng)脈不可用或合適的導(dǎo)管時(shí)，在蒂瓣的設(shè)置中可能具有臨床意義。腰動(dòng)脈供養(yǎng)腹壁外側(cè)部分在腹內(nèi)側(cè)肌和橫肌之間行進(jìn)。

24.1.4 腹股溝的層次

24.1.4.1        筋膜

如腹壁筋膜部分所述，腹股溝區(qū)包括腹壁肌肉的多筋膜層。腹股溝管的邊界由后筋膜后方、外側(cè)斜腱膜、上斜肌、Cooper韌帶和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)和下部形成。腹股溝管在腹股溝內(nèi)外環(huán)之間延伸。

腹股溝外側(cè)環(huán)位于腹壁下血管內(nèi)側(cè)，但與腹股溝韌帶相連。除了直接腹股溝缺損的患者外，它通常不能從后部（腹腔鏡）視圖中看到。腹股溝內(nèi)側(cè)環(huán)位于腹壁下血管的外側(cè)，易于用腹腔鏡方法進(jìn)行可視化；然而，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中內(nèi)環(huán)更難以可視化。

24.1.4.2        內(nèi)容

男性腹股溝管的內(nèi)容包括精索（輸精管）、精索血管、生殖股神經(jīng)的生殖支和髂腹股溝神經(jīng)。女性腹股溝管包括圓形韌帶、生殖股神經(jīng)生殖支路和髂腹股溝神經(jīng)。精索由三層組成，包括精索筋膜、源自橫筋膜、由內(nèi)側(cè)斜筋膜衍生的精索筋膜和來自外斜肌腱膜的精索筋膜。

24.1.4.3        神經(jīng)血管

源于L1-L2的脊神經(jīng)根的生殖股的神經(jīng)的生殖器分支為提睪肌纖維提供運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配，并且提供雄性和女性陰唇的陰囊的感覺神經(jīng)支配。當(dāng)它進(jìn)入肌層孔口時(shí)，生殖股的神經(jīng)橫向地位于腰肌上。髂腹股溝神經(jīng)為大腿上，中腿以及會(huì)陰前部提供了感覺。在男性中，代表陰囊前部陰囊和陰莖基部的區(qū)域，而在女性中，其對應(yīng)于陰阜和大陰唇區(qū)域的感覺。鑒于這些神經(jīng)與腹股溝和會(huì)陰的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的臨床相關(guān)性，作者認(rèn)為在開腹和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)期間應(yīng)識(shí)別和/或保護(hù)這些神經(jīng)，以防止高度或感覺減退的神經(jīng)支配面積以及慢性術(shù)后腹股溝疼痛。鑒于髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)位于方形腰部肌肉的前表面，可以成功地識(shí)別這些神經(jīng)并避免將慢性術(shù)后腹股溝疼痛的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。精索的血管供應(yīng)包括輸精管動(dòng)脈，睪丸動(dòng)脈和小提睪動(dòng)脈分支。精索的靜脈引流由腎叢和輸精管組成。

24.1.4.4        解剖區(qū)

Heelelbac三角（圖24.1）是腹股溝內(nèi)側(cè)或腹直肌內(nèi)側(cè)腹股溝的解剖區(qū)域，腹側(cè)血管橫向和上下，腹股溝韌帶較低。Heelelbac三角的后壁由腹膜構(gòu)成，前壁包括橫筋膜。虛弱的肌肉和筋膜在這個(gè)區(qū)域可能會(huì)導(dǎo)致直接腹股溝疝。僅次于Heelelbac三角和腹股溝韌帶是股疝氣的位置。完全解剖Heelelbac三角是臨界腹股溝斜疝的重要組成部分，這是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中直接腹股溝疝和股疝的必要評估。

腹股溝的另一個(gè)區(qū)域是所謂的三角區(qū)疼痛（圖24.2）。 這個(gè)術(shù)語在討論從腹膜前位置（腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）觀察腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)使用最頻繁，因?yàn)榇┻^該區(qū)域的重要神經(jīng)而得名。 雖然是一個(gè)相對三角形，但這個(gè)區(qū)域在腹股溝內(nèi)側(cè)有一個(gè)頂點(diǎn)，在下側(cè)向髂骨管邊界延伸，精索血管向上延伸，并在側(cè)面反映腹膜。 該區(qū)域的重要解剖結(jié)構(gòu)包括股神經(jīng)，股骨神經(jīng)股骨分支和股骨前外側(cè)皮神經(jīng)。 最常見的是，股外側(cè)皮神經(jīng)以髂前上棘內(nèi)側(cè)約2厘米處的單個(gè)分支離開。 應(yīng)避免在該區(qū)域使用釘或其他形式的網(wǎng)狀穿透固定，以盡量減少神經(jīng)損傷或夾傷以及術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

 

圖24.1顯示了機(jī)器人輔助腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中所見的肌層小孔的內(nèi)側(cè)面。 Hesselbach’s三角突出顯示

 

圖24.2顯示了肌筋膜口，突出了Heelelbac三角以及疼痛三角和死亡三角，這是微創(chuàng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中考慮的重要區(qū)域。

“厄運(yùn)三角”的命名是因?yàn)榇┻^該區(qū)域的主要血管結(jié)構(gòu)（圖24.2）。 三角形的頂點(diǎn)是內(nèi)部腹股溝環(huán)，邊界包括內(nèi)側(cè)的輸精管，橫向的精索和后部的后部反射。 厄運(yùn)三角的內(nèi)容包括髂動(dòng)脈和靜脈以及生殖器股神經(jīng)的生殖器分支。 該區(qū)域的臨床意義在于避免可能導(dǎo)致主要血管血管損傷的不必要的解剖或固定。

24.2        腹壁生理學(xué)

24.2.1 概述

腹壁提供軀干的生理運(yùn)動(dòng)，并限制腹內(nèi)內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)。此外，腹壁有助于定義腹內(nèi)壓力生理學(xué)，允許流動(dòng)性和呼吸。除了對內(nèi)容物進(jìn)行滾動(dòng)限制之外，腹壁還可以允許腹膜體積和形狀的變化。這種膨脹性在病態(tài)肥胖或懷孕的患者中尤其顯著。腹壁的生理取決于腹壁肌、筋膜和白線狀結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張性和完整性。這些結(jié)構(gòu)的破壞可以導(dǎo)致顯著的病理學(xué)，并且任何腹部手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是盡可能修復(fù)和恢復(fù)腹壁完整性和功能。

24.2.2 正常功能

24.2.2.1        動(dòng)態(tài)功能

腹壁的肌肉組織用于保護(hù)腹膜內(nèi)容物，并產(chǎn)生腹內(nèi)壓力以幫助生理功能如呼吸功能。它不僅有助于呼氣努力，腹壁壓力的增加，由腹壁激活肌肉協(xié)助腸功能、排尿、分娩。腹壁在被激活時(shí)的動(dòng)態(tài)作用是彎曲軀干和脊柱。它也穩(wěn)定了上體在活動(dòng)期間允許協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和抵抗重力。腹直肌由于某種原因而收獲或缺失時(shí)，其結(jié)果是隨著切除范圍的不同，腹壁動(dòng)態(tài)功能和各種后遺癥減少。

24.2.2.2        呼吸功能

腹壁在呼吸功能方面起重要作用，必須在腹壁重建時(shí)考慮，因?yàn)檫@可以顯著影響術(shù)后的管理。雖然膈肌在腹腔內(nèi)有恒定的正壓，但由于正常的生理分配器或病理，腹壁的改變可有助于該正壓。

在正常呼吸，腹腔壓力可與腹橫肌、腹內(nèi)斜肌活化增加，外斜肌在生理壓力倍。當(dāng)這些肌肉收縮增加腹壓，從肺部導(dǎo)致膈肌向頭側(cè)位移大到期的空氣。吸氣時(shí)，腹壁也發(fā)揮了作用，通過提供結(jié)構(gòu)支撐和阻力，使胸腔與腹腔之間的壓力差。經(jīng)腹壁對呼吸量取決于人的位置。站立時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓是由于重心降低，腹腔內(nèi)容額。然而，當(dāng)仰臥，腹腔內(nèi)容拉向后而不是向下的重力，所以壓力差胸腹腔之間是不是很大。其結(jié)果是功能容量下降。增加腹內(nèi)壓腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后的膀胱壓監(jiān)測伴有PaCO2的變化和PaO2/FiO2比值。

24.2.3 解剖異常

24.2.3.1        腹直肌分離癥

直肌分離是指腹直肌沿白線軸的分離。間歇性距離，定義為從每個(gè)腹直肌的內(nèi)側(cè)邊緣的距離，在懷孕期間增加，延伸到產(chǎn)后期。當(dāng)與妊娠無關(guān)時(shí)，間隔距離通常小于3厘米。在腹主動(dòng)脈瘤、人類免疫缺陷病毒和先天性疾病等潛在結(jié)締組織疾病患者中，直肌舒張也可能發(fā)生。

24.2.3.2        腹疝

腹疝在世界范圍內(nèi)仍然是一個(gè)重要的問題，最常見的是發(fā)生在腹壁中線切口之后。然而，原發(fā)性疝氣也發(fā)生，最常見的是臍或其他疝的線，以及腹股溝疝，這可以是直和/或斜腹股溝，股骨，或閉孔器的位置。Spigelian和腰椎疝氣是不常見的原發(fā)性腹股溝疝。值得注意的是，真正的Sigelel疝氣是先天性缺陷，形成在筋膜的交界處的半規(guī)管和弓形線的交界處，一個(gè)自然的薄弱區(qū)域在腹壁。

可能發(fā)展為腹壁或切口疝的危險(xiǎn)因素包括以前的腹壁切口、肥胖、煙草依賴、動(dòng)脈瘤疾病、營養(yǎng)不良、慢性腎臟疾病、胰島素依賴和惡性腫瘤。腹疝的癥狀很多，但最常見的是腹痛。并發(fā)癥包括-嵌頓和絞窄發(fā)生，并經(jīng)常需要手術(shù)干預(yù)。

腹壁疝氣修補(bǔ)的選擇差異很大，包括開放性和微創(chuàng)性的方法。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的選擇可由患者和疝因素、網(wǎng)格選擇和外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等因素決定。無論手術(shù)方法如何，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（戒煙、減肥）和藥物優(yōu)化（營養(yǎng)評估，肺和/或物理治療）腹疝是很重要的。同樣，全面了解腹壁解剖和細(xì)致的外科技術(shù)，注意解剖和重新調(diào)整腹壁的正確層，以盡量減少張力，使盡可能好的結(jié)果。

腹疝的解剖可能是復(fù)雜的，并受到先前手術(shù)和/或疝修補(bǔ)術(shù)的影響。腹壁的機(jī)械性失效是由纖維化、廢用萎縮和肌肉細(xì)胞改變加上異常的肌肉負(fù)荷導(dǎo)致的。隨著時(shí)間的推移，腹壁順應(yīng)性隨著側(cè)向收縮和斜肌的僵硬而受損。腹壁解剖和生理學(xué)知識(shí)在進(jìn)行任何腹疝修補(bǔ)術(shù)之前都是最重要的。

上期：23: 切口疝的介紹和流行病學(xué)及切口疝修補(bǔ)術(shù)中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

參考：Textbook of Hernia