實(shí)用技術(shù) | 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢阻滯

西安國(guó)康馬YH 2020-06-22

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作者：保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)院麻醉科王會(huì)月

指導(dǎo)專(zhuān)家：

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科柴彬

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉/疼痛科倪勇

引言

雖然本文所介紹的方法已有專(zhuān)家、麻醉同仁做過(guò)科普和分享，但大多是關(guān)于理論方面的講解，本文作者著重從臨床應(yīng)用角度，分享此方法的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和圍術(shù)期管理，希望對(duì)大家有所幫助，僅供參考。

有興趣進(jìn)一步探討的麻醉同仁可添加微信號(hào)magic19879 與本文作者進(jìn)行探討。

近年來(lái)超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯發(fā)展迅速，在超聲輔助下能夠準(zhǔn)確定位神經(jīng)，提高麻醉質(zhì)量和阻滯成功率，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉。目前，下肢外周神經(jīng)阻滯多與其他麻醉方法聯(lián)合使用或應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，而基于神經(jīng)阻滯麻醉方法的相關(guān)報(bào)道如各種入路的腰叢聯(lián)合骶叢、坐骨神經(jīng)阻滯等，有諸多局限性：①常用的后路腰叢阻滯安全性不能保障，屢有全脊麻或高位硬膜外阻滯發(fā)生的報(bào)道，在親身的臨床使用經(jīng)驗(yàn)中，確實(shí)常發(fā)生硬膜外阻滯，致使誤認(rèn)為是腰叢阻滯起效；一般腰叢阻滯需要30ml的容量，當(dāng)局麻藥滲透到硬膜外中，可想而知，阻滯平面比較廣泛；②前路腰叢阻滯，如臨床常用的腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯方法，首先股外側(cè)皮神經(jīng)與閉孔神經(jīng)阻滯率較低，其次鎮(zhèn)痛效果的有效性一直存在較大爭(zhēng)議，甚至已有學(xué)者通過(guò)與安慰劑對(duì)照的RCT研究證明，兩組效果差異竟然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③下肢手術(shù)尤其是骨科手術(shù)中，常常需要用止血帶，臨床實(shí)踐表明，以往的神經(jīng)阻滯方法抑制止血帶反應(yīng)效果常常較差，需要大量靜脈藥物抑制此反應(yīng)，或者需多點(diǎn)阻滯緩解此反應(yīng)，操作較復(fù)雜。此外，當(dāng)我們遇到全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉方式都存在相對(duì)禁忌時(shí)，如存在特殊病情的患者或有腰椎骨折伴肺部感染、胸腔積液的需要行下肢手術(shù)的患者（骨科創(chuàng)傷患者較常見(jiàn)），需要一種安全、有效、操作簡(jiǎn)單的麻醉方法以供選擇。

由國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者成功應(yīng)用于臨床的“領(lǐng)結(jié)征”（因其掃查圖像與領(lǐng)結(jié)相似而得名）髂筋膜阻滯，不僅大大提高了股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯率，也已被證明可阻滯閉孔神經(jīng)（阻滯概率80%左右），由此可知，“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯可有效阻滯腰叢支配下肢的主要分支；而骶叢由腰骶干L4-5以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成，主要分支有臀上神經(jīng)，臀下神經(jīng)，股后皮神經(jīng)，陰部神經(jīng)，坐骨神經(jīng)。骶叢分支分布于盆壁、臀部、會(huì)陰、股后部、小腿以及足肌和皮膚，不僅如此，骶叢還直接發(fā)出許多短小的肌支支配梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等。臨床常用的神經(jīng)阻滯作為麻醉方法存在的阻滯不完善的情況，其往往與股后皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯率低有關(guān)，因此，若想獲得更為完善的下肢阻滯，“領(lǐng)結(jié)征” 髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢阻滯理論上是可行的，也有不少麻醉同仁已經(jīng)將此方法應(yīng)用于臨床麻醉中，證實(shí)此方法有效且安全性較高。

圖 1：下肢神經(jīng)支配區(qū)域分布

對(duì)此麻醉方法進(jìn)行臨床應(yīng)用已有近1年時(shí)間，總例數(shù)超100例。其中骶叢阻滯采用的方法參考了“一分鐘骶叢法”與PIP（骶骨旁坐骨平面）骶叢阻滯法，在此基礎(chǔ)上，本文作者聯(lián)合了神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)，進(jìn)一步提高麻醉效果和阻滯成功率。對(duì)“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢阻滯實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)分享如下，以供參考：

適應(yīng)癥

下肢手術(shù)（關(guān)節(jié)置換術(shù)與粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)除外），尤其適用于全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉均相對(duì)禁忌的危重癥患者、高齡患者，所以當(dāng)遇到這類(lèi)患者時(shí)，此方法可為優(yōu)先選擇。

相對(duì)適應(yīng)癥

粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：強(qiáng)烈建議補(bǔ)上臀上皮神經(jīng)阻滯或距股骨大轉(zhuǎn)子近心端5cm處的局部浸入麻醉，可有效緩解切皮疼痛；

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者有一些可在鎮(zhèn)靜輔助下順利完成手術(shù)，但有部分患者在麻醉操作注藥無(wú)誤的情況下，依然存在鎮(zhèn)痛不全，具體原因仍需探討，可能與關(guān)節(jié)神經(jīng)支配較為復(fù)雜、阻滯不完善有關(guān)，此類(lèi)手術(shù)的患者建議輔助喉罩淺全麻。

鎮(zhèn)靜用藥

右美托咪定聯(lián)合小劑量丙泊酚（或其他鎮(zhèn)靜藥物）聯(lián)合鎮(zhèn)靜，一方面減少用藥，避免丙泊酚等用量過(guò)大引起呼吸抑制，另一方面可避免大劑量使用右美托咪定，導(dǎo)致引發(fā)高血壓的不良反應(yīng)。應(yīng)用此麻醉方法，術(shù)中鎮(zhèn)靜是必要的，因?yàn)橹挥谢紓?cè)被阻滯，健側(cè)依然可正常運(yùn)動(dòng)，以防影響手術(shù)的實(shí)施，具體劑量因人而異，視鎮(zhèn)靜效果調(diào)整。

局麻藥物濃度、劑量：本作者應(yīng)用局麻藥物為1%羅哌卡因，領(lǐng)結(jié)征（沙漏征）髂筋膜阻滯：0.33%羅哌卡因30～35ml，骶叢阻滯：0.4%羅哌卡因20ml

注意：此容量與濃度組合為反復(fù)應(yīng)用后得出的較為適宜且在安全范圍內(nèi)的用量，以供參考。對(duì)體重較輕者，視情況進(jìn)行調(diào)整。

兩處掃查方法與注射位置：如圖

“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯：

在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處將5~10MHZ的高頻線(xiàn)陣探頭垂直放置于腹股溝韌帶處，探頭中點(diǎn)位于腹股溝韌帶上方，辨別“領(lǐng)結(jié)征”。采用平面內(nèi)技術(shù)，用22G 神經(jīng)叢穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖穿過(guò)髂筋膜后采用水分離技術(shù)確定注射位置無(wú)誤以及陰性回吸后，注入0.33％羅哌卡因30～35ml。

圖2：“領(lǐng)結(jié)征”掃查超聲探頭位置及穿刺位置

圖3：對(duì)應(yīng)的超聲圖像

圖4：對(duì)應(yīng)的超聲圖像

圖5：FI：髂筋膜 DCIA：旋髂深動(dòng)脈 LA：局麻藥擴(kuò)散 CRA：頭側(cè) CAU尾側(cè)

臨床實(shí)戰(zhàn)圖像及局麻藥正確的擴(kuò)散圖像

超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下骶叢阻滯：

用塑料針刺皮膚驗(yàn)證阻滯起效后，行超聲引導(dǎo)下骶叢阻滯：患者側(cè)臥，患肢在上，將2~5MHz低頻凸陣探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線(xiàn)內(nèi) 1/2 部位，將探頭向內(nèi)下方移動(dòng)，識(shí)別坐骨大孔(骶骨、髂骨)、梨狀肌，以及梨狀肌深面的高回聲結(jié)構(gòu)即為骶叢神經(jīng)，穿刺針與神經(jīng)刺激儀相連，初始刺激電流為1~1.5mA，頻率2Hz，采用平面內(nèi)技術(shù)由外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)觀(guān)察到腓腸肌收縮、足背屈或跖屈時(shí)，將刺激電流降為0.4~0.5mA，仍出現(xiàn)上述肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)，說(shuō)明抵達(dá)目標(biāo)神經(jīng)叢，采用水分離技術(shù)驗(yàn)證針尖位置無(wú)誤后，回吸無(wú)血緩慢注射0.4%羅哌卡因20ml。

圖6：骶叢掃查初始超聲探頭位置

圖7：對(duì)應(yīng)的超聲圖像（超聲探頭向內(nèi)下方移動(dòng)前）

圖8：骶叢掃查超聲探頭位置

圖9：對(duì)應(yīng)超聲圖像（超聲探頭向內(nèi)下方移動(dòng)后）

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果時(shí)間久、效果好，對(duì)運(yùn)動(dòng)影響較小，促進(jìn)快速康復(fù)，實(shí)踐了ERAS理念

如圖所示，此方法對(duì)運(yùn)動(dòng)影響較小，可能與所用藥物羅哌卡因濃度較低和其具有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離的特性有關(guān)，術(shù)后鎮(zhèn)痛方面優(yōu)勢(shì)明顯無(wú)需過(guò)多闡述，有利于骨科下肢手術(shù)患者早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，實(shí)踐了ERAS理念。

小結(jié)

1.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢阻滯操作簡(jiǎn)單、安全、有效，尤其適用于其他麻醉方法相對(duì)禁忌者或高齡、危重癥患者，推薦用于此類(lèi)患者。

2.經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用，“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯0.33%羅哌卡因30-35ml，骶叢阻滯0.4%羅哌卡因20ml有效，僅供參考。

3.此方法順利實(shí)施后，膝部以上起效較快，膝部以下完善阻滯需20-30分鐘，尤其是隱神經(jīng)支配的區(qū)域起效時(shí)間較長(zhǎng)。

4.若存在阻滯不全導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不完善，不必過(guò)于驚慌，無(wú)禁忌者可聯(lián)合喉罩淺全麻，兩種麻醉方法的聯(lián)合方式較其他麻醉方法依然優(yōu)勢(shì)較大。

5.強(qiáng)烈建議超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)，可提高阻滯成功率，降低神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

6.已有多位教授對(duì)此方法進(jìn)行過(guò)講座以及科普，說(shuō)明本文闡述的超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下“領(lǐng)結(jié)征” 髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢阻滯方法有效、安全、可應(yīng)用于臨床麻醉，尤其適用于高齡、危重癥、特殊情況以及對(duì)其他麻醉方法存在相對(duì)禁忌的患者。

我們的一點(diǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)

下肢手術(shù)區(qū)域阻滯難度最大的是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的區(qū)域阻滯，目前認(rèn)為比較理想的區(qū)域阻滯阻滯方案為：T11椎旁阻滯+L1-4神經(jīng)根阻滯+骶叢阻滯，或者：T11椎旁阻滯+后路腰叢阻滯+骶叢阻滯，但臨床應(yīng)用中椎旁阻滯、后路腰叢阻滯等安全性無(wú)法保證，且操作相對(duì)復(fù)雜。既然是區(qū)域阻滯技術(shù)，神經(jīng)阻滯不全的概率就會(huì)發(fā)生，就像夏天我們裝了蚊帳，蚊子還會(huì)飛進(jìn)蚊帳內(nèi)一樣，防不勝防，所以，臨床上穩(wěn)妥、簡(jiǎn)單易行的麻醉方案才能拿出來(lái)大面積推廣普及。

“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢阻滯這兩個(gè)技術(shù)組合復(fù)合喉罩淺麻醉，是高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者最穩(wěn)妥的麻醉方式，臨床麻醉我相信大家大部分選擇了腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩淺麻醉，或者兩種阻滯方式復(fù)合喉罩淺麻醉，當(dāng)然，有些老師采用了腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯+椎管內(nèi)麻醉+鎮(zhèn)靜（主要是為了消除高齡患者緊張和恐懼），多種麻醉方式聯(lián)合使用是處理高齡髖關(guān)節(jié)骨折臨床麻醉的新常態(tài)，也是可以做到低阿片類(lèi)或去低阿片類(lèi)，患者術(shù)后蘇醒很快，且安靜無(wú)疼痛，享受舒適化醫(yī)療，符合ERAS對(duì)麻醉要求。所謂的純神經(jīng)阻滯或者純神經(jīng)阻滯復(fù)合單純靜脈麻醉應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因?yàn)榇嬖谧铚蝗目赡?，術(shù)中管理困難，外科醫(yī)生質(zhì)疑術(shù)中肌松差，患者體動(dòng)等情況，是不太適合應(yīng)用于所有患者。當(dāng)然有些麻醉醫(yī)生技高一籌，成功將純神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，或神經(jīng)阻滯復(fù)合單純靜脈麻醉，保留自主呼吸，術(shù)中麻醉處理也游刃有余，我們也是承認(rèn)的?？傊?，圍術(shù)期麻醉管理趨勢(shì)是安全，簡(jiǎn)單、易操作，可重復(fù)，穩(wěn)妥，醫(yī)患雙方都滿(mǎn)意。當(dāng)然，臨床既然有常態(tài)，就有特殊情況，特殊情況特殊對(duì)待，即患者合并癥較多，既不能全身麻醉，也不能椎管內(nèi)麻醉，這個(gè)時(shí)候神經(jīng)阻滯大展神威，配角變身男一號(hào)，是區(qū)域阻滯工作者的高光時(shí)刻。純神經(jīng)阻滯的確可以解決一些特殊患者的麻醉，解決外科醫(yī)生的難題，但不是常規(guī)做法，非常規(guī)手段，普及難度很大。

對(duì)于本文作者成功將“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢阻滯技術(shù)應(yīng)用于下肢手術(shù)，見(jiàn)證了該方法有效且止血帶反應(yīng)較輕的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，但此方法不作為標(biāo)準(zhǔn)方案，且下肢的精準(zhǔn)區(qū)域阻滯技術(shù)方法眾多，該技術(shù)組合有點(diǎn)像大炮，下肢手術(shù)基本在射程之內(nèi)，但不一定是最佳阻滯方案，有的老師不喜歡大炮，就喜歡狙擊步槍?zhuān)械睦蠋熛矚g純感覺(jué)支阻滯，不喜歡運(yùn)動(dòng)阻滯，所以仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智，區(qū)域阻滯技術(shù)很多，自己最熟練的麻醉方式才是最佳選擇，僅作為個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)供大家參考。

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