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2021 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì) 沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉（諾欣妥?）是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物，具有擴(kuò)張血管、降低血壓、促進(jìn)尿鈉排泄等作用，在治療心衰和高血壓方面療效確切且安全性良好，已經(jīng)得到包括中國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家指南推薦。 一、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉的藥理學(xué)特點(diǎn)與作用機(jī)制  注：CES-1=羧酸酯酶1，LBQ657=沙庫(kù)比利拉（一種活性的腦啡肽酶抑制劑），AT=血管緊張素，RAAS=腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，NPs=利鈉肽系統(tǒng)，ANP=心房利鈉肽，BNP=腦利鈉肽，CNP=C型利鈉肽 二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 1. 心衰 心衰是一種臨床綜合征，根據(jù)射血分?jǐn)?shù)可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分?jǐn)?shù)中間范圍心衰（HFmrEF，LVEF 40%~49%）。 目前在HFrEF人群中應(yīng)用證實(shí)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉可降低HFrEF患者的全因死亡率、心血管死亡率和心衰住院率，改善患者的生活質(zhì)量和血清學(xué)指標(biāo)，同時(shí)具有較高的安全性。 還可降低心衰合并急性前壁心肌梗死、心律失常患者的室性心律失常發(fā)生率。 慢性心衰患者中近50%為HFpEF，其機(jī)制包括左心室充盈壓增加、左心室松弛受損、左心房功能受損和血管僵硬度增加等。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉在減少HFpEF患者主要終點(diǎn)事件和腎臟事件中獲益，這種獲益在女性和LVEF≤57%的患者中更為明顯，同時(shí)再次證明了沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉良好的安全性和耐受性。 2. 高血壓 三、適用人群 1. 心衰 降低成年人慢性心衰患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，包括 （1）既往使用ACEI/ARB治療、收縮壓>95 mmHg、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)、仍有癥狀的心衰患者，可用ARNI替代ACEI/ARB； （2）既往未使用ACEI/ARB、有沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉應(yīng)用適應(yīng)證、無禁忌證的HFrEF和HFpEF患者，可優(yōu)先使用ARNI。 （3）多數(shù)心衰患者可以100 mg/次、2次/d的劑量作為起始劑量，尤其是既往應(yīng)用目標(biāo)劑量ACEI/ARB的患者。既往未服用ACEI/ARB或既往服用低劑量ACEI/ARB、100 mm Hg≤收縮壓<110 mmHg、中度肝功能損害（Child-Pugh B級(jí)）、中度腎功能損害〔eGFR 30~60 ml·min-1·（1.73m2）-1〕、>75歲的心衰患者可以50 mg/次、2次/d作為起始劑量。嚴(yán)重心衰、收縮壓<100 mm Hg、衰弱的患者可以更小劑量起始（25 mg/次、2次/d）。 2. 高血壓 用于原發(fā)性高血壓病患者的降壓治療，尤其是老年高血壓、鹽敏感性高血壓、高血壓合并心衰、高血壓合并左心室肥厚、高血壓合并慢性腎臟病（1~3期）和高血壓合并肥胖的患者。 常規(guī)用量為200 mg，1次/d，難治性高血壓患者根據(jù)病情可增至300~400 mg/d。高齡老年人，伴有HFrEF、合并慢性腎臟?。?~4期）的患者可從低劑量50~100 mg/d開始。如患者耐受，每2~4周將劑量加倍，以達(dá)到患者最適宜的劑量，實(shí)現(xiàn)血壓控制以及耐受的平衡。 3. 絕對(duì)禁忌證 （1）對(duì)沙庫(kù)巴曲或纈沙坦或任何輔料過敏； （2）血管性水腫病史； （3）雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄； （4）患有頑固性低鈉血癥、高鉀血癥（>6mmol/L）； （5）重度肝功能損害（Child-Pugh C級(jí)）、膽汁性硬化和膽汁淤積； （6）妊娠期和哺乳期女性。 4. 相對(duì)禁忌證 （1）血肌酐水平顯著升高（≥221μmol/L）或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<30ml·min-1·（1.73m2）-1； （2）血鉀>5.4 mmol/L； （3）癥狀性低血壓、收縮壓≤95 mm Hg。 四、應(yīng)用方法 三種規(guī)格：50 mg（含沙庫(kù)巴曲24 mg和纈沙坦26mg）、100 mg（含沙庫(kù)巴曲49 mg和纈沙坦51 mg）200 mg（含沙庫(kù)巴曲97 mg和纈沙坦103 mg），可與食物同服或空腹服用。應(yīng)用時(shí)需從小劑量起始，根據(jù)患者血壓、腎功能、血鉀等情況每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓、腎功能和血鉀。 五、不良反應(yīng)的處理 1. 低血壓 六、轉(zhuǎn)診指征 經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診：（1）原有癥狀或體征加重，如出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙、劇烈頭痛、水腫加重、肺啰音等；（2）原有疾病加重或出現(xiàn)新的疾病，如高血壓急癥、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞等；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如腎功能受損、高鉀血癥、癥狀性低血壓等；（4）需進(jìn)行定期評(píng)估或?qū)？圃u(píng)估以對(duì)治療方案進(jìn)行優(yōu)化；（5）其他需轉(zhuǎn)診情況。 |
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