胰島素起始、轉(zhuǎn)換治療如何著手？最佳時機在何時？

文香閣 2023-03-26 發(fā)布于河北

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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

從臨床應(yīng)用到教學(xué)工作，降糖治療過程中“法寶”胰島素制劑的應(yīng)用盡在下文！

國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，2021年我國20~79歲糖尿病患者總?cè)藬?shù)達1.4億人，居世界首位；2021年糖尿病相關(guān)死亡人數(shù)達140萬人；糖尿病總醫(yī)療費用達1653億美元。糖尿病慢性并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、心血管疾病等，是影響糖尿病患者健康和生活質(zhì)量的主要因素，糖尿病管理勢在必行^[1]。

藥物治療是控制糖尿病及其并發(fā)癥的重要手段，而胰島素治療是控制血糖的有效治療方式，為更好地滿足糖尿病患者的胰島素用藥需求，新型胰島素制劑層出不窮。2019年，全球首個可溶性雙胰島素——德谷門冬雙胰島素于中國上市，為臨床提供了新的治療選擇，如今其在中國已有約3年的使用經(jīng)驗，基于此，“醫(yī)學(xué)界”特別邀請寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院李艷萍教授針對德谷門冬雙胰島素的臨床應(yīng)用分享經(jīng)驗和看法，以饗讀者。

醫(yī)學(xué)界：胰島素出現(xiàn)至今已超過100年，這期間也出現(xiàn)了多種降糖藥物，近年來更是出現(xiàn)了許多新型制劑。胰島素作為糖尿病治療的經(jīng)典藥物，您認為其當(dāng)今地位如何？對于口服藥控制不佳的糖尿病患者，在諸多藥物中，您會為哪些患者選擇胰島素？

李艷萍教授

胰島素自發(fā)現(xiàn)以來，拯救了無數(shù)的糖尿病的患者，隨著醫(yī)學(xué)的進步，也產(chǎn)生了很多新型降糖藥物。胰島素作為經(jīng)典的降糖藥，依然是目前降糖作用最強的一類降糖藥物，其降糖地位依然是無可替代、不可動搖的。

在臨床工作當(dāng)中，對于口服降糖藥物控制不佳的糖尿病患者，尤其是病情較長、胰島功能較差的患者，我會為其應(yīng)用胰島素進行治療。此外，若是患者存在并發(fā)癥，尤其是嚴重的腎臟并發(fā)癥時，可能存在很多口服降糖藥物的禁忌癥，此時也是采取胰島素治療的重要時機。

醫(yī)學(xué)界：德谷門冬雙胰島素可每日1針（QD），也可每日2針（BID），請您結(jié)合臨床經(jīng)驗分享一下如何為患者選擇方案？如果要使用BID方案，有哪些指標(biāo)需要考量？

李艷萍教授

德谷門冬雙胰島素是首個可溶性雙胰島素制劑，QD方案或是BID方案的適用人群有所區(qū)別。

德谷門冬雙胰島素QD治療方案適用于以下的人群^[2]：

(1)2型糖尿病（T2DM）患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個月糖化血紅蛋白（HbA_1c）≥7.0%；

(2)對于已使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素QD治療的患者，若血糖仍控制不達標(biāo)且頻繁出現(xiàn)低血糖，或患者不希望增加每日注射次數(shù)，亦或需靈活注射時間。

根據(jù)患者的個體需求（注射兩次是否愿意）、每餐的碳水化合物含量、空腹血糖水平和每餐的餐后血糖增幅確定德谷門冬雙胰島素BID治療方案。具體包括^[2]：

(1)對于HbA_1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀（包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）的新診斷T2DM患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化治療；

(2)基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療3個月后HbA_1c≥7.0%，且患者出現(xiàn)≥2次餐后血糖升高；

(3)采用每日1或2次的預(yù)混胰島素治療，血糖未達標(biāo)且上調(diào)劑量后頻繁出現(xiàn)低血糖；

(4)每日1次的德谷門冬雙胰島素治療日劑量達到0.5U/kg或30~40U，餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時，可考慮拆分為每日2次注射；

(5)基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合2~3針餐時胰島素治療且血糖控制平穩(wěn)時，在了解患者β細胞功能和治療意愿的前提下可轉(zhuǎn)為德谷門冬雙胰島素BID治療，可以減少注射次數(shù)，同時達到血糖的平穩(wěn)控制。

醫(yī)學(xué)界：對于使用預(yù)混胰島素治療控制不理想的患者，請問您是否會為其升級方案為德谷門冬雙胰島素方案？為什么呢？

李艷萍教授

這種情況下我會考慮為其升級為德谷門冬雙胰島素。對于使用預(yù)混胰島素QD方案治療的患者，若血糖仍控制不達標(biāo)且頻繁出現(xiàn)低血糖或患者不希望增加每日注射次數(shù)或需靈活注射時間，可轉(zhuǎn)為德谷門冬雙胰島素QD方案；對于采用每日1或2次的預(yù)混胰島素治療，血糖未達標(biāo)且上調(diào)劑量后頻繁出現(xiàn)低血糖的情況下，可轉(zhuǎn)為德谷門冬雙胰島素BID方案^[2]。另外，在預(yù)混胰島素使用劑量較大，血糖仍未達標(biāo)時，可升級為德谷門冬胰島素BID方案。

德谷門冬雙胰島素由70%的德谷胰島素（基礎(chǔ)胰島素）和30%的門冬胰島素（餐時胰島素）兩部分組成。兩種組分在制劑中彼此獨立互不影響，在皮下注射后兩種組分也可保持獨立作用、互不干擾^[3]，雙相單峰，避免預(yù)混胰島素肩效應(yīng)^[4]，減小低血糖風(fēng)險。同時兼顧空腹血糖與餐后血糖控制，幫助患者實現(xiàn)血糖的平穩(wěn)達標(biāo)。德谷門冬雙胰島素在中國的Ⅲ期注冊研究顯示，在相同的HbA_1c降幅中，相比于預(yù)混胰島素，德谷門冬雙胰島素的日劑量要低20%。

醫(yī)學(xué)界：隨著眾多胰島素進入集采，這些胰島素價格下降，對臨床患者用藥選擇也產(chǎn)生了一定影響。請您談?wù)?，在此背景下，像德谷門冬雙胰島素這樣尚未進入集采的創(chuàng)新制劑的臨床使用會受到怎樣的影響？對于這些創(chuàng)新制劑未來的使用及發(fā)展，您有什么建議？

李艷萍教授

首先，胰島素的集中帶量采購確實使胰島素的價格發(fā)生了大幅度的下降，也讓更多的糖尿病患者享受了帶量采購帶來的福利，同時也節(jié)約了醫(yī)?；稹Ｓ捎谏形催M入集采的原因，德谷門冬雙胰島素的使用的確是受到了一定的影響。但是德谷門冬雙胰島素作為一個創(chuàng)新制劑，有其獨特的優(yōu)勢，兼具有效性、安全性以及依從性。因此在臨床上仍有很多的患者在使用，使用的比例也很高。

在未來，期待能夠有更多兼顧更高的有效性、安全性、經(jīng)濟性以及依從性的胰島素創(chuàng)新制劑被應(yīng)用于臨床，能夠造福更多的糖尿病的患者。

醫(yī)學(xué)界：在教學(xué)過程中，請問您認為對于胰島素的應(yīng)用，哪些要素更為重要？

李艷萍教授

胰島素臨床應(yīng)用不管是規(guī)培學(xué)員還是本科生都是必須要掌握的。

在臨床的教學(xué)工作當(dāng)中，對胰島素的應(yīng)用，我會著重于向?qū)W生講授胰島素的適應(yīng)癥以及不同制劑之間藥代動力學(xué)的特點及如何根據(jù)糖尿病患者個體化的特點（包括病程、個人職業(yè)以及胰島β細胞功能），在眾多胰島素中選擇適合患者的胰島素，并教給學(xué)生如何進行胰島素劑量的調(diào)整以及如何進行血糖監(jiān)測，這些都是必修課。當(dāng)然還有至關(guān)重要的一點，教會學(xué)生時刻注意低血糖的發(fā)生。畢竟在臨床過程中，根據(jù)不同糖尿病患者的特點，為患者制定個體化治療方案乃是糖尿病管理之根本。

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