? 翻譯：龐英群 

? 原文：米卡.安德斯勒博士 等

2019年3月9日的晚上，保羅·恩喬羅格熬夜盯著一班從多倫多（加拿大城市）飛往亞的斯亞貝巴（埃塞俄比亞首都）的航班。這是他全家赴肯尼亞探親之旅的第一站，也將是他們一生中最難忘的旅行。在家人安全抵達(dá)轉(zhuǎn)機(jī)地–亞的斯亞貝巴之后，恩喬羅格先生才上床睡覺，準(zhǔn)備第二天繼續(xù)關(guān)注后續(xù)航班。

在保羅熟睡的時候，他的妻子卡羅琳，他們的三個孩子，6歲的瑞安、4歲的凱莉和9個月大的盧比，以及他的岳母-安，登上了埃塞俄比亞航空公司的302航班，從亞的斯亞貝巴飛往肯尼亞的內(nèi)羅畢，繼續(xù)他們的旅程。

那天是個天氣晴朗的日子，起飛后幾分鐘，不可思議的事情發(fā)生了: 這架全新的波音737MAX飛機(jī)，載有157名乘客和機(jī)組人員，開始向地面俯沖，飛行員奮力拉起機(jī)頭試圖控制飛機(jī)。

這樣的爭奪戰(zhàn)并沒有持續(xù)多久。在飛機(jī)起飛僅6分鐘后，埃航302航班墜毀了，沒有一個人幸存下來，只留下了飛機(jī)撞擊地面后隕石坑一樣的事故現(xiàn)場,在距離機(jī)場幾英里的荒野上留下了無盡的悲傷。

“我經(jīng)常做噩夢，夢見孩子們無助地坐在那里，看著媽媽眼中的恐懼，抱著她哭泣，而我卻無能為力。”事故發(fā)生一年多之后，在美國眾議院交通和基礎(chǔ)設(shè)施委員會作證時，恩喬羅格先生對孩子們臨終時的情景依然無法釋懷，“我想念他們的笑聲，他們的嬉鬧，他們和我的親昵。”

恩喬羅格先生很快知道了，成為受害人的家人搭乘的飛機(jī)已經(jīng)是第二架發(fā)生機(jī)毀人亡事故的B737MAX飛機(jī)了！飛機(jī)上所有的人都遇難了！反觀過去20年間航空安全取得的重大進(jìn)步，以及737MAX作為一架新認(rèn)證的飛機(jī)，呈現(xiàn)在人們面前的是一個不同尋常的事實。

2018年10月28日，在印尼獅航610航班首次墜毀之前，B737MAX已經(jīng)成為波音公司 - 這家制造業(yè)巨頭歷史上最暢銷的噴氣飛機(jī)，一款更省油的現(xiàn)代飛機(jī)。2019年3月10日，埃航302航班的墜毀，距美國聯(lián)邦航空管理局(FAA)認(rèn)證新型737衍生飛機(jī)安全飛行僅兩年零兩天。波音737MAX的史話從未預(yù)期與航空災(zāi)難有關(guān)，它被認(rèn)為是一個關(guān)于美國智慧和技術(shù)成功的故事。殘酷的現(xiàn)實告訴人們，這并不真實！Clearly， it was not real!

波音737MAX現(xiàn)在是世界各地多項調(diào)查和訴訟的對象，并也將永遠(yuǎn)與5個月內(nèi)連續(xù)兩次墜機(jī)死亡346人的悲劇聯(lián)系在一起。作為故事的一部分，在爪哇海域，一名救援潛水員在獅航事故后打撈尸體時死亡。

在導(dǎo)致2018年10月獅航610航班和2019年3月埃航302航班墜毀的一系列錯誤中，波音公司和聯(lián)邦航空管理局的技術(shù)設(shè)計缺陷、對飛行員反應(yīng)的錯誤假設(shè)以及管理失效，扮演了工具性和因果性的作用，造成了本可預(yù)防的、悲慘的346條生命的死亡。在這兩起事故中，無可爭議，波音737 MAX飛機(jī)扮演了事件的主角。

波音公司和FAA都對不安全的飛機(jī)研發(fā)和最終認(rèn)證負(fù)有責(zé)任。雙方都必須從這些悲慘的事故中吸取慘痛的教訓(xùn)，以改進(jìn)認(rèn)證程序，F(xiàn)AA必須大幅擴(kuò)大和改進(jìn)對波音的監(jiān)管。雖然FAA和波音提出的改變將是一個漫長過程的開始，改變根本的文化問題需要更長的時間，這些文化問題導(dǎo)致出現(xiàn)了一個'容許波音制造和FAA認(rèn)證技術(shù)上有缺陷的飛機(jī)’的環(huán)境。

在該委員會2019年12月關(guān)于MAX的聽證會上，人為因素專家、美國空軍前首席科學(xué)家米卡·安德斯勒博士指出了FAA和波音公司文化變革的重要性:

今天在這里有相當(dāng)多的討論，包括之前在媒體上也有對關(guān)于波音和聯(lián)邦航空局安全文化的擔(dān)憂，這些是我們在良好的過程中看到有很多失敗的溫床，最終在良好的設(shè)計中結(jié)束。

美國聯(lián)邦航空局局長和波音公司已經(jīng)宣布了一些他們將采取的措施來試圖解決這個問題，我們很高興看到這一點(diǎn)，但改變文化真的很難，你不能只做一次就完事了，這是你每天都要做的事情。

行動比語言更重要，因此，真正跟進(jìn)這些行動，非常認(rèn)真地對待安全問題，將安全、生產(chǎn)和計劃成本重新放在優(yōu)先位置，這些變化需要管理層大量的的持續(xù)行動 …。

工程師的基本準(zhǔn)則之一是，他們把公眾的安全、健康和福祉放在首位。或者就像德克薩斯州立大學(xué)工程學(xué)教授卡爾·斯蒂芬說的，“一個好的工程師既要把事情做正確，也要做正確的事?！?/strong>

不幸的是，在737 MAX的案例中，波音未能滿足這兩個標(biāo)準(zhǔn)。例如，它在設(shè)計MCAS時就沒有把事情做“正確”。它通過允許MCAS依賴于單個AOA傳感器未能構(gòu)建基本的安全冗余。它允許MCAS重復(fù)激活，也沒有恰當(dāng)?shù)亟鉀Q錯誤的AOA數(shù)據(jù)問題以及由此產(chǎn)生的對MCAS的負(fù)面影響，因為波音公司的一名工程師錯誤地假設(shè)MCAS不會允許這種情況發(fā)生并會“關(guān)閉”該系統(tǒng)功能（盡管至少有一名波音工程師對這種能力提出了擔(dān)憂），這在MAX的兩次墜機(jī)中都沒有出現(xiàn)。

此外，波音公司過去沒有做“正確的事情”，因為它從飛行員的飛行機(jī)組操作手冊(FCOM)中刪除了關(guān)于MCAS的介紹。毫無疑問，波音公司不與FAA分享波音自己的測試數(shù)據(jù)是錯誤的，這些數(shù)據(jù)顯示，一名試飛員在非指令性的MCAS激活時花了10多秒才做出反應(yīng)，而這名試飛員認(rèn)為這種情況是“災(zāi)難性的”。 波音公司之后也沒有做“正確的事情”，當(dāng)它意識到超過80%的737 MAX機(jī)隊的迎角（AOA）不一致警告不能夠發(fā)揮作用時，并沒有向FAA、波音客戶和MAX飛行員發(fā)出警報，而是在明確以上缺陷的情況下，繼續(xù)制造和交付了大約200架安裝這種部件，但是功能缺失的飛機(jī)。

在獅航墜機(jī)事件發(fā)生后的幾周內(nèi)，波音公司為其MCAS的開發(fā)和認(rèn)證向美國聯(lián)邦航空局進(jìn)行了辯護(hù)，并寫道，該系統(tǒng)的開發(fā)和波音公司的行動之間的不一致，“沒有違反或不遵守程序”， 包括，

1.   從FCOM中刪除對MCAS的介紹；

2.   確定“重復(fù)的非預(yù)期MCAS”激活并不比單一的非預(yù)期激活更嚴(yán)重；

3.   確定一個AOA傳感器丟失后，另一個AOA傳感器出現(xiàn)錯誤讀數(shù)非常少見，并且沒有對這種失效的場景進(jìn)行分析評估；和，

4.   沒有在MCAS設(shè)計變更后重新評估故障分析。

獅航墜機(jī)事件發(fā)生后，美國聯(lián)邦航空局對MCAS的審查草案也沒有發(fā)現(xiàn)波音公司“不遵守”聯(lián)邦航空局規(guī)定。事實上，美國聯(lián)邦航空局認(rèn)為，多個技術(shù)設(shè)計失誤或認(rèn)證失誤是合規(guī)的，這表明迫切需要進(jìn)行立法和監(jiān)管改革。波音公司能夠證明其新型運(yùn)輸類商用飛機(jī)符合美國聯(lián)邦航空局的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，但在美國聯(lián)邦航空局授予認(rèn)證后的短短兩年零兩天內(nèi)就發(fā)生了兩起致命事故，這令人不安。美國聯(lián)邦航空局的航空監(jiān)管系統(tǒng)以戲劇性的方式失敗。國際空間安全促進(jìn)協(xié)會(IAASS)執(zhí)行主任托馬索·斯巴高強(qiáng)調(diào)了這一觀點(diǎn)，他指出:“波音B-737 MAX事故代表了航空監(jiān)管體系的重大失敗....”。

事實上，生產(chǎn)一款被證明不安全的'合規(guī)’飛機(jī)，本應(yīng)立即給波音和FAA敲響警鐘，讓他們意識到，目前認(rèn)證MAX飛機(jī)的監(jiān)管體系已經(jīng)崩潰。不幸的是，波音公司和聯(lián)邦航空局是否充分正確地從MAX機(jī)型的失敗中吸取了教訓(xùn)，依然是一個嚴(yán)重的問題。