立足創(chuàng)新，優(yōu)化血糖管理看新方案的轉(zhuǎn)換！

江海博覽 2022-10-12 發(fā)布于浙江

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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

古人云：青取之于藍(lán)，而青于藍(lán)。究竟“藍(lán)”于何處？答案盡在下文！

胰島素的發(fā)現(xiàn)，開辟了糖尿病治療的新紀(jì)元。為了更好地滿足患者的治療需求，胰島素制劑不斷迭代發(fā)展革新，從人胰島素、動物胰島素到胰島素類似物，再從預(yù)混胰島素到雙胰島素類似物，新型制劑的研發(fā)進(jìn)一步助力糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)。

從真實病例入手，

看新型胰島素制劑降糖優(yōu)勢

德谷門冬雙胰島素的研發(fā)無疑是胰島素研發(fā)史上里程碑式進(jìn)展。自德谷門冬雙胰島素上市以來便備受關(guān)注，廣泛應(yīng)用于臨床。關(guān)于患者從預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為德谷門冬雙胰島素后的臨床療效如何，一直是內(nèi)分泌醫(yī)生討論的熱點話題，基于此“醫(yī)學(xué)界”特邀廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院胡璟教授，為我們分享了一個經(jīng)典病例，從真實病例中看德谷門冬雙胰島素降糖優(yōu)勢。

病例簡介：患者男性，41歲。因消瘦4年，血糖控制不佳2年就診。患者于2017年因空腹血糖17mmol/L，被診斷為“糖尿病”，開始進(jìn)行生活方式管理。2021年3月餐前血糖上升至12~17mmol/L，遂起始門冬胰島素50 12u每日兩次（BID）+二甲雙胍治療方案，因胃腸道癥狀自行停用二甲雙胍，將門冬胰島素50劑量增加至16u BID，血糖波動大，餐后運動時有心悸不適，平素自測空腹血糖（FPG）超過10mmol/L。此次為調(diào)整方案就診，結(jié)合實驗室檢查診斷為2型糖尿病（T2DM）、血脂異常。

診療經(jīng)過：根據(jù)患者病情、意愿及治療依從性，在不改變注射次數(shù)的情況下，將門冬胰島素50注射液調(diào)整為德谷門冬雙胰島素16u BID（早、晚餐前）皮下注射＋達(dá)格列凈10mg每日1次（QD）進(jìn)行降糖治療，阿托伐他汀鈣20mg QD調(diào)脂。

醫(yī)生采訪：

醫(yī)學(xué)界：想請您分享一下，面對多種治療方案（住院胰島素泵強化治療、基礎(chǔ)+餐時胰島素注射、調(diào)整預(yù)混胰島素種類、應(yīng)用德谷門冬雙胰島素），您是出于何種原因選擇了德谷門冬雙胰島素呢？

胡璟醫(yī)生：該患者可以選擇的治療方案多種多樣，考慮到患者的治療意愿和依從性（不愿住院和增加注射次數(shù)），我們首先排除了住院強化治療和基礎(chǔ)+餐時胰島素注射方案。我們觀察到患者自測血糖情況：存在空腹及餐前血糖總體偏高，餐后血糖較餐前血糖偏低，甚至有低血糖情況。這樣看來，將治療方案更換為餐時成分含量較少的低預(yù)混胰島素或許可以應(yīng)用。但是，我們考慮到在預(yù)混胰島素制劑中，餐時成分與基礎(chǔ)成分相互干擾、效應(yīng)疊加，可能會導(dǎo)致一個不理想的、延長的降糖作用，即“肩效應(yīng)”，容易誘發(fā)餐后低血糖，該方案也不適合該患者。

于是，出于“兼顧空腹和餐后血糖控制、安全性好、使用簡便”的考量我們將目光聚焦于新的“武器”——德谷門冬雙胰島素，它實現(xiàn)了兩種胰島素的搭配組合，且無論在制劑中或皮下注射后，兩組分均獨立存在，避免肩效應(yīng)的發(fā)生[1-2]。基于此，在和患者商議過后，我們選擇了德谷門冬雙胰島素作為替代方案。

醫(yī)學(xué)界：此例患者在更換治療方案后有哪些獲益？

胡璟醫(yī)生：德谷門冬雙胰島素是近年來胰島素圈里的“后起之秀”，一支胰島素注射筆里，同時滿足患者餐時和基礎(chǔ)胰島素需求，更貼近生理胰島素的分泌狀態(tài)，使治療過程中，患者低血糖發(fā)生風(fēng)險相應(yīng)減少。而且德谷門冬雙胰島素中的含量占比70%的德谷胰島素為“目前半衰期最長基礎(chǔ)胰島素”，使德谷門冬雙胰島素在起效時相對平穩(wěn)。

對于該患者而言，首先在調(diào)整治療方案后自測血糖較為平穩(wěn)（圖1）。其次，我們可以看到，在血糖逐步下降的過程中，該患者低血糖發(fā)生次數(shù)明顯減少，特別是夜間低血糖再未發(fā)生，很大程度上滿足了患者對于治療安全性的需求。

圖1 患者自測血糖變化

本病例患者的獲益其實早在循證研究中就得到了證實，如NN3598研究提示，既往使用胰島素治療控制不佳的T2DM患者轉(zhuǎn)為德谷門冬雙胰島素BID治療后，患者血糖控制平穩(wěn)，糖化血紅蛋白（HbA_1c）達(dá)標(biāo)率更高，且低血糖風(fēng)險更低[3]。也正是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，支撐著我們進(jìn)行了此次方案的調(diào)整。

醫(yī)學(xué)界：想請您分享一下，集采之后，您醫(yī)院的胰島素使用情況，以及德谷門冬雙胰島素的使用情況發(fā)生了哪些變化。

胡璟醫(yī)生：胰島素集采政策的執(zhí)行，讓患者在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度獲益匪淺，在保證胰島素品質(zhì)的同時降低經(jīng)濟(jì)費用。雖然德谷門冬雙胰島素暫未進(jìn)入集采目錄，但是從臨床應(yīng)用過程中我們發(fā)現(xiàn)，在既往胰島素治療方案控糖不達(dá)標(biāo)時，轉(zhuǎn)換為德谷門冬雙胰島素后，其控糖效果以及低血糖發(fā)生風(fēng)險相對減少，獲得了廣大患者以及醫(yī)生的認(rèn)可。

在胰島素集采政策落地執(zhí)行后，我們在臨床中沒有感受到對德谷門冬雙胰島素有太大的沖擊。此外，我們也觀察到既往應(yīng)用其他胰島素如預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換成德谷門冬雙胰島素的患者，并沒有因為經(jīng)濟(jì)問題要求換回原來的胰島素，因此也從側(cè)面體現(xiàn)了大家對德谷門冬雙胰島素的認(rèn)可。

從循證證據(jù)分析，

看雙胰島素優(yōu)勢所在

上述病例胡璟教授提到的循證證據(jù)——NN3598研究，是一項涉及全國40家中心參與的III期注冊研究，為期26周、隨機（2：1分組）、開放標(biāo)簽、治療達(dá)標(biāo)的試驗研究[3]，納入543例既往接受預(yù)混/自混/基礎(chǔ)胰島素±二甲雙胍穩(wěn)定治療≥8周的血糖控制不達(dá)標(biāo)的成人T2DM患者，以2：1比例隨機轉(zhuǎn)換為德谷門冬雙胰島素BID±二甲雙胍（n=361）或門冬胰島素30 BID±二甲雙胍（n=182）進(jìn)行治療。

在治療26周后，兩組HbA_1c控制相似，但與門冬胰島素30組相比，德谷門冬雙胰島素組FPG控制顯著更優(yōu)（-1.6mmol/L vs-3mmol/L，P＜0.0001）（圖2）。

圖2 兩組HbA_1c控制相似的情況下，德谷門冬雙胰島素FPG控制更優(yōu)

同時該研究結(jié)果表明[3]，與門冬胰島素30組相比，德谷門冬雙胰島素組更容易實現(xiàn)HbA_1c安全達(dá)標(biāo)（P＜0.0001）；且夜間確證性低血糖事件和總體確證性低血糖事件的估計發(fā)生率降低47%（P=0.0056）和43%（P=0.0001，圖3）。

圖3 德谷門冬雙胰島素確證性低血糖和夜間確證性低血糖分別降低43%及47%

除此之外，德谷門冬雙胰島素在注射前省去混勻環(huán)節(jié)，應(yīng)用便捷；隨主餐給藥，BID應(yīng)用時，兩主餐的選擇可基于患者的個體化需求；可單獨給藥，也可與口服降糖藥或餐時胰島素聯(lián)合應(yīng)用，安全有效降糖的同時方便患者使用[4-6]。

小結(jié)：

在糖尿病的發(fā)病率在我國逐年攀升的今日，良好的血糖控制仍是管理糖尿病的基礎(chǔ)。胰島素的代代更迭，無一不是為了更好地滿足糖尿病患者的需求、助力糖尿病管理。德谷門冬雙胰島素能夠兼顧空腹和餐后血糖控制，可隨主餐靈活注射，在確保療效的同時安全性佳，具有良好的臨床應(yīng)用前景，不失為患者升級治療的理想之選。

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