此入路適用于任何肩關(guān)節(jié)前部手術(shù)，包括關(guān)節(jié)囊移位及脫位復(fù)位、肱骨近端骨折固定、肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)以及肱二頭肌長頭肌腱修復(fù)術(shù)。

此入路通過三角肌與胸大肌之間的神經(jīng)界面，較為安全。手術(shù)切口可根據(jù)需要向近端或遠(yuǎn)端延伸。

對于肩關(guān)節(jié)前部手術(shù)而言，此入路無疑是最好的，沒有明顯的缺陷。

此入路上方有可能損傷的主要結(jié)構(gòu)是胸肩峰動脈的肩峰支，該分支位于喙肩韌帶的內(nèi)側(cè)。下方有肌皮神經(jīng)穿出并在距喙突遠(yuǎn)側(cè)約5cm處進(jìn)入肱二頭肌，此結(jié)構(gòu)一般不會被切斷，但過度牽拉時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)牽拉損傷。腋神經(jīng)經(jīng)過肩關(guān)節(jié)囊的下方，置于肩胛下肌及關(guān)節(jié)囊下方的牽開器有可能將其損傷。術(shù)中顯露三角肌胸大肌間溝時(shí)，如果對頭靜脈未辨認(rèn)清楚或未加以保護(hù)，也有可能將其損傷。

手術(shù)切口位于三角肌胸大肌間溝，并且常直接位于腋窩皮膚皺襞處，這樣可使切口愈合后瘢痕隱蔽，較為美觀。如果手術(shù)是行關(guān)節(jié)囊移位，典型的切口是切口大部分靠近腋窩，可使其不易發(fā)現(xiàn)。如果手術(shù)需要更大范圍的顯露，則切口可由鎖骨開始直至三角肌止點(diǎn)處。

皮膚切口，自腋窩皮膚皺襞開始

當(dāng)手術(shù)顯露至皮下組織時(shí)，最重要的是分清頭靜脈和三角肌胸大肌間溝。胸大肌和三角肌的筋膜是相連的，因此，通常需要將其分離才能顯露此間溝。尋找此間溝的標(biāo)志之一通常是間溝處有一切跡，但有的被肌肉或脂肪組織充填。另一個(gè)標(biāo)志是三角肌與胸大肌的肌纖維走向不同，三角肌肌纖維走向多是垂直的，而胸大肌肌纖維大多呈水平方向，在肌肉遠(yuǎn)端這種區(qū)別比近端更為明顯。

一旦三角肌胸大肌間溝及頭靜脈被顯露清楚，通常需沿三角肌內(nèi)緣向外牽開切口。如果要求結(jié)扎頭靜脈的少量屬支或減少對頭靜脈的牽拉，也可以向內(nèi)側(cè)牽開切口。

三角肌和胸大肌上的皮下組織，如果仔細(xì)觀察皮下脂肪邊緣，會隱約見到頭靜脈

1. 頭靜脈；2. 胸大肌

當(dāng)頭靜脈被顯露清楚并加以保護(hù)后，即可用手指在兩塊肌肉間分離出一個(gè)界面，并在三角肌深面做一短距離擴(kuò)大。當(dāng)分開兩塊肌肉后，可看到筋膜深面的肱二頭肌和喙肱肌。將肱二頭肌兩頭之間的筋膜分開，用牽開器將短頭拉向內(nèi)側(cè)，將長頭拉向外側(cè)。此時(shí)，視野中可見肩胛下肌，可以通過肌肉層次及其橫行纖維來分辨它。必須明白肌皮神經(jīng)經(jīng)喙肱肌的內(nèi)緣進(jìn)入該肌，并在沿臂部向外下行中分支支配喙肱肌和肱二頭肌短頭。肌皮神經(jīng)在距喙突5cm范圍內(nèi)進(jìn)入肱二頭肌短頭，在此范圍內(nèi)對肱二頭肌短頭內(nèi)側(cè)的過度牽拉會損傷該神經(jīng)，關(guān)鍵是要找到該神經(jīng)并將其保護(hù)，大多數(shù)經(jīng)皮神經(jīng)比頭靜脈距離切口遠(yuǎn)，應(yīng)將其置于切口較近的位置來觀察、監(jiān)護(hù)。

1. 頭靜肌；2. 胸大肌；3. 三角??；

4. 肱二頭肌筋膜；5. 肱二頭肌短頭；

6. 肩胛下肌筋膜；7. 肱骨頭；

8. 肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊；9. 肱神經(jīng)；10. 腋神經(jīng)

一旦肩胛下肌顯露清楚，下一步就要把它與關(guān)節(jié)囊分離。大多數(shù)情況下，只需將上方3/4的肌肉分離，留下下方1/4的肌肉保留原位以保護(hù)腋神經(jīng)。另外此肌肉需用特殊的方式切開，切開方向應(yīng)由外至內(nèi)，這樣在關(guān)閉切口時(shí)便于更好地縫合肌肉。肩胛下肌通常與關(guān)節(jié)囊相連，將兩者分離時(shí)可銳性分離，也可鈍性分離。

以上操作完成后，接下來做關(guān)節(jié)囊切開。若手術(shù)的目的是單純做上方移位術(shù)，即可橫行切開，若是做關(guān)節(jié)囊緊縮折疊術(shù)，則應(yīng)做“T”形切開。

主要技巧是正確尋找三角肌胸大肌間溝及采用最易尋找頭靜脈的途徑(大多數(shù)是從外側(cè))。喙突是顯露肱二頭肌短頭最好的解剖標(biāo)志，沿此方向切開肌筋膜，在肱二頭肌兩頭間直入該間溝。另一個(gè)實(shí)用的技巧是首先在肩胛下肌上做一針縫合作標(biāo)記，然后再把該肌止點(diǎn)從肱骨頭上分離，這樣操作，該肌肉不會從視野中被牽開，易于識別。最后，行關(guān)節(jié)囊成形術(shù)前先觸摸肩關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)盂邊緣，這種操作程序可使任何手術(shù)步驟都能正確定位，尤其是在做不穩(wěn)定性手術(shù)時(shí)，以上操作技巧顯得更為重要。

手術(shù)中尋找三角肌胸大肌間溝時(shí)，容易向內(nèi)或向外輕度偏離該間溝。頭靜脈是最好的解剖標(biāo)志，只需做簡單的分離便可顯現(xiàn)該靜脈，除此之外沒有更好的辦法來判斷是否向內(nèi)還是向外偏離。

當(dāng)分開肱二頭肌筋膜時(shí)，為防止手術(shù)入路向內(nèi)側(cè)偏離過多，喙突是最好的標(biāo)志。因?yàn)樾g(shù)中可摸到肱骨，并且三角肌在入路中，所以切口不會向外側(cè)過度偏離。術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊時(shí)可能出現(xiàn)向外側(cè)偏移，而偏離到一定程度就很難到達(dá)關(guān)節(jié)盂 。術(shù)中為保證入路正確，需在距肩胛下肌的肱骨頭止點(diǎn)處內(nèi)側(cè)1cm處切開關(guān)節(jié)囊。因?yàn)樵谇锌诘纳戏接墟i骨及肩鎖關(guān)節(jié)，這就限制了手術(shù)切口向上的范圍，手術(shù)者容易避免失誤。

在手術(shù)切口的下方，旋肱動、靜脈位于肩胛下肌下緣。只要看清楚這些血管，在它們上方切開關(guān)節(jié)囊，就不會出現(xiàn)大的危險(xiǎn)。