手術(shù)尤其要避免肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，手術(shù)中不但要將假體安放在合適位置，更重要的是要維持肩周軟組織的平衡，否則將會發(fā)生癥狀性肩關(guān)節(jié)半脫位或全脫位及肩峰下動力性撞擊征。正常的肩關(guān)節(jié)，肱骨頭可向下移動的距離是肩盂高度的一半。

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)達到以下活動范圍：上舉140°～160°，上臂中立位外旋40°～60°，外展90°位、內(nèi)旋70°，并可極度后伸。

1、患肩的活動范圍：確定患肩屬于攣縮型還是不穩(wěn)定型，以決定軟組織平衡重建的方式及預(yù)后。

2、肩袖功能檢查：決定行肩袖修補及全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，或因肩袖無法修補行肱骨頭置換術(shù)。

3、三角肌功能檢查：三角肌失去神經(jīng)支配是置換術(shù)的禁忌證。

4、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和臂叢功能檢查：作為對比，以確定手術(shù)中神經(jīng)是否受損。

5、影像學(xué)檢查:

外旋位(30°～40°)X線片：幫助行模板測量，選擇肱骨假體型號；

內(nèi)旋、外旋及出口位X線片：觀察肱骨頭各方向上的骨贅，有無撞擊征和肩鎖關(guān)節(jié)炎；

腋位X線片：觀察肩盂的前后傾方向、有無骨量缺損及骨贅。

對慢性骨關(guān)節(jié)炎患者，外旋受限、腋位X線片提示肱骨頭半脫位，則表明后方肩盂有偏心性磨損。必要時行CT或MRI檢查。術(shù)前行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)CT掃描能更清楚地顯示磨損程度，有助于術(shù)者正確定位肩盂的中心和銼磨方向。

麻醉：在等待區(qū)先由麻醉師行氣管插管全身麻醉 斜角肌間隙區(qū)域阻滯麻醉，患者被送入手術(shù)室并進行全麻。

體位：使用改進的“沙灘椅”體位(beach-chair position)：床頭上升至45°，臂下垂位可允許切口延伸。肩關(guān)節(jié)位于手術(shù)臺邊緣，患肢懸空，患肢可自由活動。肩胛下用軟枕墊高，患肩略外展以松弛三角肌。（圖3-71）

準備：切皮前1小時靜脈給予抗生素，并持續(xù)至術(shù)后24小時。

圖3-71　“沙灘椅”體位

取三角肌胸大肌間入路，向外側(cè)牽開三角肌，向內(nèi)側(cè)牽開聯(lián)合肌腱（或自喙突根部截骨，向下翻轉(zhuǎn)聯(lián)合肌腱），切斷部分喙肩韌帶（肩袖完整時可全部切斷），必要時切開胸大肌肌腱的上1/2部分以便顯露。由于三角肌前部功能障礙會引起難以糾正的顯著性不穩(wěn)，故手術(shù)中應(yīng)避免損傷三角肌。預(yù)防措施是經(jīng)三角肌胸大肌入路時不要切斷三角肌起點，顯露過程中要時刻牢記腋神經(jīng)的位置，避免損傷。（圖3-72）

圖3-72　手術(shù)入路A.胸三角肌切口；B.三角肌切口示意圖

結(jié)扎穿行于肩胛下肌下1/3的旋肱后動脈，在肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)約2cm處切斷肩胛下肌肌腱和關(guān)節(jié)囊，然后游離大、小結(jié)節(jié)。（圖3-73）

圖3-73　游離大、小結(jié)節(jié)A.縫合并牽引小結(jié)節(jié)；B.縫合并牽引大結(jié)節(jié)；C.牽引大小結(jié)節(jié)，暴露肱盂關(guān)節(jié)腔

外旋后伸展肩關(guān)節(jié)，清理肱骨頭骨贅。上臂緊貼側(cè)胸壁，屈肘90°并外旋上臂25°～30°（目的是矯正肱骨頭后傾角），自岡上肌止點近側(cè)按模板方向由前向后沿肱骨解剖頸截骨（以做出頸干角），此時確定假體高度非常重要。（圖3-74）。

圖3-74　確定假體高度A.人工股骨頭位置過低；B.大小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位

在截骨面的中心偏外側(cè)，沿肱骨干軸線方向開槽，內(nèi)收患肢，擴髓。

插入試模，假體應(yīng)完全覆蓋截骨面，其側(cè)翼恰位于肱二頭肌肌腱溝后方約12mm，邊緣緊貼關(guān)節(jié)囊附著點并略懸垂出肱骨矩。

取出試模，顯露肩關(guān)節(jié)盂，切除盂唇，應(yīng)注意保護緊貼盂唇上方的肱二頭肌長頭腱，去除肩盂軟骨，松解關(guān)節(jié)囊。在關(guān)節(jié)盂的解剖中心鉆孔，將肩盂銼的中置芯插入孔內(nèi)磨削直至皮質(zhì)下骨，根據(jù)假體固定方式不同行開槽（龍骨固定）或鉆孔（栓釘固定）。安裝調(diào)試假體，充填骨水泥，置入假體。術(shù)中可行前抽屜試驗和外展外旋患肩檢查前方穩(wěn)定性，行后抽屜試驗和前屈內(nèi)旋患肩檢查后方穩(wěn)定性，Sulcus試驗檢查下方穩(wěn)定性。（圖3-75）

圖3-75　復(fù)位大小結(jié)節(jié)、植骨A.以縫線牽引周圍骨塊，有利于清除骨水泥等操作；B.植骨

術(shù)后4～6周，目的：保持大小結(jié)節(jié)穩(wěn)定以便順利愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第1天，行被動活動。術(shù)后6～12周拍攝X線片確定大小結(jié)節(jié)愈合后，行被動活動 主動活動。

本文摘自《骨傷科簡明技術(shù)與手術(shù)教程》，僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。