每次做，都有壓力？

每次做完，很難獲得滿足感？

肱骨近端骨折假體置換，

開展咋就那么不容易？

搬好小板凳，

聽付中國教授邊畫~~邊說~~

術(shù)中顯露問題

大家好，我是來自于北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的付中國。

我今天想跟大家探討的是《肱骨近端骨折假體置換，開展咋就那么不容易？》

原因是，有好多同道朋友們也在想，我們這個(gè)每次做還是心理有一些壓力。

這些壓力來源于哪兒？

我想今天跟大家探討一下。

主要的原因就是，沒有滿足感的多。

為什么沒有滿足感？

就是我們做完了手術(shù)以后沒多久，病人來找你，之后說，我這個(gè)不滿意。

這樣不滿意那樣不滿意。

所以你自己，可能就沒有信心了。

我想跟大家說一說，現(xiàn)在的假體，和以前可真的不一樣。

發(fā)展的越來越快，已經(jīng)從原來的一個(gè)單純的大中小型號，而且是固定的、沒有組配的、一體化的假體，已經(jīng)變成了現(xiàn)在有很多模塊一樣的變化。

比方說有生物型的，除了生物還有解剖，與此同時(shí)還有可以轉(zhuǎn)換，比方說從半肩變成反向肩，變成全肩。這樣的變化已經(jīng)越來越多了。

所以說我希望同道們，在肱骨近端骨折的治療上，我們把假體這一部分應(yīng)該給予重視。因?yàn)槲覀冇侄嗔艘粋€(gè)工具。

現(xiàn)在假體置換，有眾多的研究，除了研究高度，研究角度，與此同時(shí)還有研究這個(gè)頭的大小。

我們怎么擺放，不是像我剛才跟大家所講的，原來的假體就是大中小號，你就是哪一個(gè)號接近，就用哪一個(gè)。已經(jīng)完全不是那樣的情況了。

而現(xiàn)在假體不斷更新，在于它這種模塊。

他會想到，你用了十年二十年，哪怕是更長時(shí)間，它總有一天壞的。

如果年輕的病人，應(yīng)用了以后，有的時(shí)候壞了以后，比方說最大的一個(gè)翻修就是肩袖不行了。

肩袖不行了我們怎么辦？

我們可能要再換一個(gè)假體。

在一個(gè)假體上，在原來不動的情況下，只是把一些零部件做一些調(diào)換，就可以變成一個(gè)反向的肩關(guān)節(jié)。

正像圖片上我們所看到的這種組合式的模塊式的，它可以轉(zhuǎn)換。

這樣的關(guān)節(jié)來說，現(xiàn)在已經(jīng)越來越多的。醫(yī)生已經(jīng)關(guān)注到它。

但是在講關(guān)節(jié)假體置換的時(shí)候，我想非常有必要的跟大家介紹一下這個(gè)切口問題。

切口問題可不是小問題。大家看這張圖片，它暴露出很多問題在哪里？

現(xiàn)在看是功能不好，與此同時(shí)這假體擺放，也是有一些問題。

為什么會這樣？

大家看一看，我們一直在強(qiáng)調(diào)，肱骨近端骨折和假體置換。

有的時(shí)候我們選擇胸大肌三角肌入路，但是呢，我們同道們看一看，這張片子是一個(gè)什么樣的入路？

它本身來看，是一個(gè)帶有折彎式的這樣一個(gè)切口。

這樣一個(gè)切口的話，大家知道，是能把我們要置換的假體，把它進(jìn)行一個(gè)很好的改變，能把它夾在里邊。

但是最重要的問題，是把三角肌破壞了。

你相信嗎？

一定是。

因?yàn)槟憧催@個(gè)切口的入路，都是奔著三角肌和肩峰之間的止點(diǎn)走的，這樣就特別特別困難。

我希望，大家今后不要再犯這樣的錯(cuò)誤。

與此同時(shí)，這樣的錯(cuò)誤，有的時(shí)候會給我們帶來一些術(shù)后恢復(fù)特別困難的程度。

這張圖是一個(gè)非常標(biāo)準(zhǔn)的，就是要摸到病人的喙突。這個(gè)喙突是一個(gè)最好的解剖標(biāo)記。

盡管它肥胖，我們在使勁按壓的時(shí)候也能找到。

在這個(gè)里邊，向外側(cè)斜，沿著三角肌的邊緣，前側(cè)這個(gè)邊緣。這樣一來，這個(gè)切口很容易就掌握到。

那我們在進(jìn)行手術(shù)入路的時(shí)候，我也有必要跟大家進(jìn)行一個(gè)詳細(xì)的交流。

原因是，這個(gè)入路現(xiàn)在實(shí)在是比較常用。很多人現(xiàn)在也在追求說，我能不能外側(cè)入路。

外側(cè)入路當(dāng)然也有很多報(bào)道。我們現(xiàn)在先從這個(gè)比較傳統(tǒng)，而且應(yīng)用范圍特別廣的胸大肌三角肌入路，跟大家介紹起。

這個(gè)入路最大的特點(diǎn)呢，就是什么？

它暴露肩胛特別清晰，與此同時(shí)，暴露之后再裝入假體，或者是我覺得假體有困難，再延長切口也非常有幫助。

當(dāng)然對一些肥胖的病人，比較壯的病人，有的時(shí)候顯露也有困難的時(shí)候。

但是無論怎么說，胸大肌三角肌入路最大特點(diǎn)，我用這幾張圖給大家看。

你看，它整個(gè)一個(gè)顯露里邊，血管和神經(jīng)是這樣來的。

我們再整體入路的過程中，是從上邊直接這樣過來。

大家能看到，我這個(gè)紅的箭頭，跟大家走了以后。

你看，沒有明確的傷害到哪一根，根干的這種神經(jīng)和血管。

所以在顯露以后，看到的也特別清晰。

有的時(shí)候我們還能看到什么？

看到這種切口以后一打開，非常凌亂，什么也看不到。

我在跟同道們在進(jìn)行交流的過程中，他向我提出：“付老師，你這個(gè)有的時(shí)候顯露，為什么這個(gè)腦袋特別難顯露出來？我們總是感覺到在井里做手術(shù)?！?/span>

當(dāng)然如果你顯露不好，在井里做手術(shù)，那你這手術(shù)一定是非常困難。

因?yàn)槟愕捏w位不好，所以說，經(jīng)常遇到這種亂。

那是不是有一些規(guī)律，我想跟大家做一個(gè)介紹，就是給一些小的經(jīng)驗(yàn)。

你看，這個(gè)切口如果很標(biāo)準(zhǔn)的話，首先切口選擇的是胸大肌三角肌入路是喙突。

我們找到，然后三角肌的外側(cè)。

大家看打開以后，我們看到什么？

打開第一眼我們看到，就是要關(guān)注頭靜脈。頭靜脈好不好找？非常好找。

首先看到的是一個(gè)縱向的，下面的一個(gè)脂肪帶。這脂肪帶有的時(shí)候，我們看到特別清晰，黃黃的脂肪我們太清楚了。

做手術(shù)的時(shí)候要注意，不能在里邊一會兒燒一下，一會兒鉗子頂一下，因?yàn)轭^靜脈就在里邊。

所以我們關(guān)注頭靜脈你看，能看到這個(gè)實(shí)體這里邊，你看黃黃的脂肪，這脂肪里邊正好包繞著什么？

現(xiàn)在我再給大家看一張片子，這個(gè)脂肪一旦打開以后，我們很快就能找到頭靜脈。

所以胸大肌三角肌入路，給我們最大的特點(diǎn)就是說，它正好是奔著頭靜脈這個(gè)交界線。

大家看到了，這張圖大家一定要記住。

這個(gè)頭靜脈它本身就像構(gòu)成了一個(gè)三角形一樣。大家從這兒看它三角肌是一個(gè)三角形，三角形什么概念？

就是說一條邊肯定小于那兩條邊的和。

我們經(jīng)常給大家指導(dǎo)的，就是說如果要做手術(shù)，經(jīng)常想的就是，因?yàn)轭^靜脈這邊有很多很多的分支，但是我們要把這個(gè)頭靜脈，一下分到上邊來，所以它要有一個(gè)牽張。

如果這個(gè)人非常胖，非常壯，然后這個(gè)頭靜脈牽張不過去的話，有時(shí)候把頭靜脈就挪在里邊，胸大肌這一側(cè)。

所以在這里，大家看，這樣的牽張我們是經(jīng)常要遇到的。

大家看到這張圖，就是我們要找標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)記的話，還要找到胸大肌止點(diǎn)。

剛才給大家講過，胸大肌止點(diǎn)本身，它是能夠測量高度的。

另外胸大肌止點(diǎn)，往往你在不把它部分切除的話，有的時(shí)候在顯露這個(gè)骨折，固定的時(shí)候，會有很多的不方便。

所以在這里我們看到了胸大肌止點(diǎn)有的時(shí)候，可以切開三分之一，不用通過止點(diǎn)根部。

因?yàn)槟阕鐾暌院螅€得把它修上，你不能把它直接放在那里。

再一個(gè)關(guān)注就是上方，上方的標(biāo)記是什么？就是肩鎖的韌帶。

肩鎖韌帶正好是在上邊，我們大家能看到，明顯的一條韌帶在上邊。

與此同時(shí)，在這里邊我們關(guān)注的這些頭靜脈和肩胛帶。大家看到了，那個(gè)帶我們不是要把它切斷。我們一旦要找到這個(gè)帶，可能下邊我們做的是肱骨近端骨折，折下邊的骨塊都碎碎的。先不著急把一塊一塊骨塊拿出來，你可以用組織剪，在肩胛帶上邊往上一劃，就找到了一個(gè)空間。

找到什么空間？

就是肩峰下的這個(gè)空間。這樣的話大家是不是清楚一些。

特別要注意。有些人跟我講，說我們做手術(shù)的時(shí)候，有時(shí)候也不知道這血從哪兒來的，總是這傷口里不斷的出血，擦也不行，紗布壓也不行。

原因之一就是，今天跟大家認(rèn)識一下三姐妹：

這三姐妹血管，三姐妹血管大家看到在哪里？

它就位于這種切斷肩胛下肌的時(shí)候，有的時(shí)候我們可以看到一個(gè)標(biāo)記。

這個(gè)標(biāo)記就是說，正好就在這肩胛下肌這下緣。

那我給大家再看，這個(gè)肩胛下肌的下緣里邊，是怎么樣一個(gè)血管？

更清楚一些看到的就是這樣。

它本身從這個(gè)下邊來了以后，正好在肌肉下邊有一對靜脈一個(gè)動脈。

如果有的時(shí)候我們切斷邊緣的時(shí)候，經(jīng)常有時(shí)候就一刀把它切下。

切下以后它就會產(chǎn)生很多，出血不止，甚至有一些更嚴(yán)重的話，你看這個(gè)旋肱前后這個(gè)動脈，也非常明顯。

你看，從這個(gè)血管來看，正好是在這個(gè)肩胛下肌里邊，大家看到這個(gè)三個(gè)嗎？

這個(gè)血管是不是非常清晰，如果我們把它切斷以后，往往切斷以后，它馬上就縮回去了。

縮回去之后當(dāng)然你這個(gè)時(shí)候止血，放哪兒都摁不住它。原因是整個(gè)的在這里邊，既有保護(hù)，同時(shí)斷端又開了，記住這三姐妹。

結(jié)扎以后我們把這個(gè)，做成一個(gè)很好的牽引線。

這樣是為了我們把它，再向下顯露關(guān)節(jié)的時(shí)候，會非常有用。

所以大家看這個(gè)圖清楚嗎？

很清楚的話，三姐妹結(jié)扎以后，我們開始旋轉(zhuǎn)這種間隙，肩袖間隙。

找到以后我們繼續(xù)再關(guān)注。關(guān)注什么？

我們關(guān)注還是這個(gè)肩胛下肌開始，一部分切開，往起翻轉(zhuǎn)。翻轉(zhuǎn)之后，大家看到了，我們就可以顯露到了什么？

看到是頭，這是個(gè)關(guān)節(jié)炎性的假體置換是這樣。如果是一個(gè)創(chuàng)傷性的，那當(dāng)然，這時(shí)候我們就可以看到，可能是一些骨塊，一些小結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)的一些碎骨頭。

此時(shí)此刻我們幾乎能摸到，甚至能看到，那就是這樣，很清晰。

肩胛下肌切開以后你看，一片洞天就露出來了。

與此同時(shí)，我們還要把這個(gè)保護(hù)好。

肩胛下肌一定要做一個(gè)牽引，牽引好了以后，因?yàn)槲覀冏鐾晁械氖中g(shù)以后，一定要把它還要牽回來，還要把它進(jìn)行一個(gè)修復(fù)。

所以在這里邊大家看到，切口是看起來好像是很簡單。

我們一看書，反正這么多年骨科醫(yī)生我都可以做。

但是這個(gè)訣竅，如果你只有做好了一步一步的，為你后續(xù)的工作，才能夠鋪墊更好的前提。

那與此同時(shí)，我們除了看這個(gè)以外，就開始看外側(cè)。

外側(cè)我們看什么？

整體來說已經(jīng)看到這個(gè)頭了，什么都看到了。

這個(gè)頭的上邊一個(gè)小的標(biāo)記在哪里呢？就盂肱中韌帶。

有的時(shí)候這個(gè)中韌帶，我們就把它切掉了。

因?yàn)槟阕鲋脫Q，有時(shí)候就切掉了。

從今天的顯露技巧開始

在接下來6天里

我們會系統(tǒng)學(xué)習(xí)到

提高置換水平的各種方面技術(shù)