肩胛骨骨折三種手術(shù)入路的應(yīng)用解剖比較

Frank_Shaw 2018-09-11

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題目:肩胛骨骨折三種手術(shù)入路的應(yīng)用解剖

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編輯:司馬小

【關(guān)鍵詞】肩胛骨骨折,手術(shù)入路,解剖

肩胛骨骨折,scapular fracture～SF,臨床上相對少見～多由高能直接暴力所致,絕大多數(shù)為粉碎性骨折。既往觀點認(rèn)為大部分SF可通過功能康復(fù)治療而獲得滿意療效～僅少數(shù)移位嚴(yán)重或累及肩關(guān)節(jié)盂的骨折才需手術(shù)治療。隨著臨床研究的深入～發(fā)現(xiàn)手術(shù)病例肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要優(yōu)于非手術(shù)病例。因此～手術(shù)機(jī)率逐漸升高。目前臨床上大多數(shù)肩胛骨骨折采用Judet入路和肩胛骨外側(cè)緣入路～部分骨折采用肩前方三角肌-胸大肌入路,1-3,。本文通過對三種手術(shù)入路的局部解剖分析～探討三種手術(shù)入路的優(yōu)缺點及其各自的臨床應(yīng)用。

1 三種手術(shù)入路的局部解剖學(xué)特點

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1.1 肩前方三角肌-胸大肌間隙入路的局部解剖

患者取仰臥位～切口起自喙突～沿三角肌胸大肌間溝作一長約10，15 cm的弧形切口～切開皮膚、皮下組織、淺筋膜～辨明三角肌胸大肌間溝和行于其間的頭靜脈～沿此肌間溝分離肌筋膜～向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌～向外側(cè)牽開三角肌～頭靜脈向內(nèi)、外側(cè)牽開均可～暴露下方的喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱～沿聯(lián)合腱可捫及其止點喙突～進(jìn)行喙突骨折的復(fù)位固定。切開聯(lián)合腱表面的筋膜～分離出肌腱～牽向內(nèi)側(cè)～顯露肩胛下肌～距肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下肌止點1 cm處垂直切斷該肌～向內(nèi)側(cè)翻開切斷的肩胛下肌～顯露肩關(guān)節(jié)囊～縱行切開關(guān)節(jié)囊～即可顯露肱骨頭及肩關(guān)節(jié)內(nèi)部～進(jìn)行骨折的復(fù)位及固定。肌皮神經(jīng)在喙突下方5，8 cm處～從喙肱肌內(nèi)側(cè)深面斜穿該肌～經(jīng)肱二頭肌與肱肌之間下行～支配喙肱肌、肱二頭肌和肱肌。腋動脈第二段行于喙突下方～被胸小肌覆蓋。腋神經(jīng)經(jīng)腋動脈后方、橈神經(jīng)外側(cè)及肩胛下肌的前面斜向外下～繼繞該肌的外側(cè)部下緣向后入四邊孔。旋肱前動脈經(jīng)喙肱肌和肱二頭肌短頭與肱骨外科頸之間外行～與旋肱后動脈吻合,2,。

1.2 Judet手術(shù)入路的局部解剖

患者取俯臥位或側(cè)俯臥位～肩關(guān)節(jié)外展90?～切口從肩峰基點開始沿肩胛岡下緣, 直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角～呈“L”型～切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉層～向外側(cè)牽拉開皮瓣后暴露肌肉層～捫及肩胛岡～其上方的肌肉為斜方肌～其下方的肌肉為三角肌～切斷三角肌后部纖維并將其向外側(cè)翻轉(zhuǎn)后暴露下方的岡下肌和小圓肌～沿岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開岡下肌后即可顯露肩胛岡下方骨部, 直達(dá)肩胛骨外側(cè)緣及頸部、體部、肩峰基底部及盂緣后方骨折處。肩胛上動脈及肩胛上神經(jīng)從肩胛切跡上方進(jìn)入肩胛區(qū)～支配岡上下肌～旋肩胛動脈經(jīng)三邊孔穿出后與肩胛上動脈吻合～旋肱后動靜脈從四邊孔穿出,4-5,。

1.3 肩胛骨外側(cè)緣入路的局部解剖

患者取俯臥位或側(cè)俯臥位～肩關(guān)節(jié)外展90?～切口自肩峰后緣沿肩胛骨外側(cè)緣走行,近端稍弧形,遠(yuǎn)端直切口～切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉層～切斷附著于肩胛岡切口下部分三角肌～向

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外側(cè)牽開可暴露其下的岡下肌和小圓肌～分離岡下肌與小圓肌間隙即可顯露肩胛骨體部及頸部外側(cè),緊貼肩胛骨剝離骨膜～肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛體均能清晰顯露。肩胛上動脈及肩胛上神經(jīng)從肩胛切跡上方進(jìn)入肩胛區(qū)～支配岡上下肌～旋肩胛動脈經(jīng)三邊孔穿出后與肩胛上動脈吻合～旋肱后動靜脈從四邊孔穿出,6-9,。

2 三種切口入路的優(yōu)缺點及副損傷

2.1 肩前方三角肌-胸大肌間隙入路的優(yōu)缺點及副損傷

三角肌-胸大肌入路能充分顯露喙突、肩關(guān)節(jié)前方、盂緣前部～但此入路在肩胛骨骨折應(yīng)用較局限～只適用于肩胛骨前方骨折。術(shù)中分離三角肌胸大肌間隙時注意避免損傷頭靜脈。在喙突附近手術(shù)操作時～如上肢處于外展位～腋動脈因被拉直而向前外鄰近喙突后方～如不注意可能被損傷～所以該部位操作應(yīng)注意保持上肢于內(nèi)收位。分離喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱表面筋膜時～應(yīng)在喙肱肌外側(cè)緣進(jìn)行～以避免損傷從喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入肌肉的肌皮神經(jīng)～過度地向下牽拉喙突及其附著的肌腱～會導(dǎo)致肌皮神經(jīng)麻痹～應(yīng)引起注意。切斷肩胛下肌止端時～應(yīng)注意其下緣有無腋神經(jīng)斜過～外旋上肢可以使腋神經(jīng)遠(yuǎn)離肩胛下肌的切口線～還應(yīng)注意避免損傷其下緣的旋肱前動脈,10-11,。

2.2 Judet手術(shù)入路的優(yōu)缺點及副損傷

Judet入路一般先通過岡下肌、小圓肌間隙顯露肩胛頸以外區(qū)域,再配合將岡下肌、小圓肌內(nèi)緣切開并向外剝離以顯露肩胛體,這樣位于盂緣后部、盂窩、肩胛頸部、肩胛骨外緣以及肩胛體等處的骨折均能良好顯露并固定,也能同時固定肩胛岡、肩峰等處的骨折。如果肩胛頸及盂緣后部骨折復(fù)雜,則將岡下肌止點切斷顯露更充分。但該切口太偏向內(nèi)側(cè)～手術(shù)顯露創(chuàng)傷大～增加術(shù)中出血～而且多數(shù)有手術(shù)適應(yīng)證的肩胛骨骨折并不需要過于廣泛的暴露,即使嚴(yán)重肩胛體骨折,通過肩胛骨外側(cè)緣進(jìn)行直接和間接復(fù)位固定,也可以獲得良好的手術(shù)效果。該入路中注意避免醫(yī)源性損傷肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)及旋肩胛血管是取得良好效果、減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。肩胛上神經(jīng)由肩胛上切跡向后分為兩支分別支配岡上肌、岡下肌～剝離或翻開岡下肌時應(yīng)意保護(hù)該神經(jīng)。如果骨折累及該部位,或術(shù)前有肩胛上神經(jīng)受損癥狀,應(yīng)予以探查

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松解,否則不必常規(guī)顯露該神經(jīng)。腋神經(jīng)與旋肱后動脈伴行穿四邊孔后向外繞行肱骨頸,小圓肌構(gòu)成四邊孔的上界,沿小圓肌上緣分離比較安全,牽拉小圓肌時也不能過于粗暴,以免腋神經(jīng)損傷。如果術(shù)前已經(jīng)有腋神經(jīng)損傷癥狀,可于小圓肌下緣找到該神經(jīng),并予以探查松解。旋肩胛血管穿三邊孔后向內(nèi)分支供應(yīng)岡下肌等結(jié)構(gòu),在分離岡下肌時,應(yīng)注意保護(hù)該血管束,以免影響岡下肌血運～造成術(shù)后岡下肌缺血壞死,4,。

2.3 肩胛骨外側(cè)緣手術(shù)入路的優(yōu)缺點及副損傷

肩胛骨外側(cè)緣入路上段經(jīng)岡下肌和小圓肌間隙進(jìn)入,顯露肩胛盂的后下方和肩胛體的外側(cè)部分～下段由岡下肌和大圓肌間隙進(jìn)入,顯露肩胛體和肩胛角的外側(cè)部分。該入路顯露簡便,顯露術(shù)野滿意,可任意向遠(yuǎn)端延長～尤其是顯露肩胛骨頸肩峰基底部更是比較充分,為能滿意復(fù)位鋼板內(nèi)固定提供了條件～且創(chuàng)傷小,不易損傷血管神經(jīng)。但是該入路完全居于肩胛骨外側(cè),不利于充分顯露和復(fù)位內(nèi)側(cè)的骨折。切口近端筋膜下有三角肌外后側(cè)緣、深層為岡下肌,遠(yuǎn)端有小圓肌、大圓肌等,無重要血管神經(jīng)通過,顯露術(shù)野僅需切斷三角肌外后緣部分肌纖維,岡下肌做鈍性分開,做骨膜下剝離不易傷及知名血管及肩胛下神經(jīng),切斷的肌肉只要縫合修復(fù),術(shù)后對肩胛部功能無影響。如需做肩胛岡的復(fù)位內(nèi)固定,可延長近端切口,向肩胛岡方向走行,但應(yīng)注意保護(hù)好由肩胛上切跡向后延伸支配岡上肌和岡下肌的肩胛上神經(jīng),至此肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛體均能清晰顯露。在剝離肩胛頸外緣時,應(yīng)注意勿損傷走行于四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動脈。若需顯露體部時,可從肩胛骨外側(cè)緣向內(nèi)剝離岡下肌。除非剝離時過于粗暴,一般不會造成腋神經(jīng)和橈神經(jīng)的誤傷,因有肱三頭肌長頭的遮擋保護(hù),6,。

肩前方三角肌-胸大肌間隙入路適用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者、喙突骨折和盂緣前部骨折者。Judet入路適用于肩胛盂后上方骨折、盂窩骨折、肩胛頸骨折、肩胛岡骨折和肩胛體上、外方骨折及部分肩峰骨折者。肩胛骨外側(cè)緣入路適用于肩胛頸骨折,尤其是肩胛頸下骨折,、肩胛岡骨折、肩胛體外側(cè)骨折及肩峰骨折者,12-17,。綜上所述～肩胛骨骨折三種手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點及副損傷～適用于不同部位的骨折～在選擇時應(yīng)根據(jù)骨折的類型而定。

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【參考文獻(xiàn)】

,1, 賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療,J,.中華骨科雜志,2003,23(2):100-104.