李**，男，55歲，腰部直立平臥不疼，下蹲起立時及彎腰干活時感腰部牽扯性劇痛2月就診。在外院腰部推拿針灸治療1月天，效果不理想。由于彎腰體位髂腰肌最緊張，可能與腰大肌僵硬收縮為主要病因。腰大肌作為脊柱一骨盆一髖關(guān)節(jié)復(fù)合結(jié)構(gòu)的一部分，結(jié)構(gòu)復(fù)雜功能重要。

腰大肌的解剖

1）腰大肌的位置：位于腹膜后的肌肉有豎脊肌、腰大肌，腰大肌是位于腰椎兩側(cè)的長肌，走行跨度長，上段接于胸腰膜、下段與髂筋膜相續(xù)。往上可延伸至后縱膈最下方及膈肌的后部，大部分位于腰椎椎體與橫突之間的陷溝內(nèi)，肌纖維以羽狀形式向外下方排列走行，形成上下較細(xì)、中段較粗的類似紡錘狀的條形肌肉，大部分位于T12-L4椎體與橫突之間陷溝內(nèi)，大部分腰大肌以肌齒形式連接在T12-L4椎體和椎間盤邊緣處，外側(cè)部分連接于T12-L4腰椎橫突，向下與髂肌共同形成髂腰肌腱，經(jīng)腹股溝韌帶下肌腔隙，止于大腿根部內(nèi)側(cè)的股骨小轉(zhuǎn)子。正中矢狀面之腰大肌外緣間距為40—63mm，L3橫突最長，該處的肌腹橫徑最寬，是腰大肌肌纖維最集中部位。T12-L4椎間孔位于肌肉附著處的后方，腰椎橫突前方，腰脊神經(jīng)由此發(fā)出。

2）腰大肌與腰叢的關(guān)系：腰叢由T12胸神經(jīng)前支的一部分、L1-L3腰神經(jīng)前支和L4腰神經(jīng)前支的一部分組成。這些神經(jīng)由椎間孔發(fā)出后，直接穿過腰大肌。部分在腰大肌內(nèi)形成叢，其分支再從肌肉前面及外側(cè)邊緣穿出。腰大肌與腰叢神經(jīng)的關(guān)系非常緊密。腰叢共有6個分支，各分支分別支配從下腹部到膝關(guān)節(jié)以上的不同區(qū)域，若出現(xiàn)病變，會引起相應(yīng)支配區(qū)域的疼痛或出現(xiàn)皮膚感覺異常，以及肌力的改變。腰椎間盤突出后可導(dǎo)致同側(cè)腰大肌活動減少等原因而使其變細(xì)萎縮，由于腰椎間盤突出或/和側(cè)前突多發(fā)生在L3-4,該部位與腰大肌接觸面積較大，腰大肌最易受到刺激而引發(fā)腰臀部的疼痛。當(dāng)一側(cè)腰大肌損傷、癱瘓時，會造成腰段脊柱發(fā)生側(cè)凸，兩側(cè)腰大肌同時損傷、癱瘓，則會使得腰段脊柱發(fā)生后凸。

3）腰大肌與股神經(jīng)關(guān)系：股神經(jīng)大部由L1-L4組成，它們穿入腰大肌纖維后部，于L4平面在腰大肌外側(cè)緣穿出。位于髂肌和腰大肌之間，與它們一起沿骨盆下行在腹股溝韌帶后方，通過肌腔隙達(dá)大腿根部的股區(qū)。腰大肌和髂肌最終匯成一腱穿過肌腔隙，由內(nèi)上向外下方向在閉孔外肌前面，恥骨肌上方止于大腿根部內(nèi)側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子。由于股神經(jīng)在其行程中與腰大肌關(guān)系密切，尤其在肌腔隙內(nèi)。一旦腰大肌痙攣、腫脹可使肌腔隙內(nèi)壓力增高，不同程度擠壓股神經(jīng)于腹股溝韌帶處使其嵌壓，如不及時處理，使其進(jìn)一步發(fā)展，可以發(fā)生股神經(jīng)麻痹。從而繼發(fā)股四頭肌癱瘓、萎縮等嚴(yán)重后果。4）肌腔隙內(nèi)肌肉神經(jīng)的關(guān)系：肌腔隙是由髂骨、腹股溝韌帶、髂恥弓圍成一密閉的骨筋膜間隔。髂肌肌纖維位于外側(cè)，腰大肌肌纖維位于內(nèi)側(cè)。股神經(jīng)進(jìn)入肌腔隙由原來位于髂肌和腰大肌之間轉(zhuǎn)向位于腰大肌前方，被共同包裹在髂腰肌筋膜鞘內(nèi)與髂恥弓緊密相鄰。股外側(cè)皮神經(jīng)位于肌腔隙外側(cè)近靠髂前上棘內(nèi)側(cè)，穿過肌腔隙后分布于股外側(cè)皮膚。

腰大肌的急慢性損傷病因

1）當(dāng)體位突然變更不當(dāng)及負(fù)荷超限時均會損傷腰大肌，如跨欄、鯉魚打挺等具有爆發(fā)性動作。2）腰部反復(fù)用力扭轉(zhuǎn)勞損，如長期坐位工作，也是造成腰大肌損傷的主要原因。3）腰段脊柱與脊旁肌的相互影響，一些脊柱病變也會出現(xiàn)腰大肌的代償性變化。如腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥也會引起腰大肌兩側(cè)不對稱、萎縮、變細(xì)。由于腰段脊柱的退變及脊柱病變而使患者更易出現(xiàn)腰大肌等脊旁肌的損傷。

癥狀

當(dāng)腰大肌發(fā)生損傷出現(xiàn)痙攣、腫大時，其解剖特點(diǎn)使得其損傷著力點(diǎn)、疼痛點(diǎn)發(fā)生在L3 椎體及橫突、肌腔隙、股骨小轉(zhuǎn)子3 處。在查體時，該處會出現(xiàn)壓痛和局部緊張等現(xiàn)象，疼痛可沿腰大肌的走向放散并牽涉到大腿根部內(nèi)側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)處?；颊哌€可出現(xiàn)髖膝伸直、后伸等功能障礙，就診時患者常主訴為腹股溝部疼痛和/或腰部疼痛。

處理與結(jié)局

患者病痛表現(xiàn)在腰骶部，取雙側(cè)L1至L5橫突連線及腹股溝中外三分之一處肌肉松解，治療后疼痛明顯緩解。調(diào)節(jié)腰大肌可以改變脊柱前端的異常應(yīng)力，腰椎脊柱力學(xué)平衡，調(diào)整腰椎曲度，從而治療好腰骶痛。