腰大肌損傷性腰腿痛解剖學(xué)分析

山東中醫(yī)竹林 2014-04-11

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腰大肌損傷性腰腿痛解剖學(xué)分析
         腰大肌損傷并不鮮見。但臨床上因腰大肌損傷而引起腰腿痛的報道并不多見。臨床曾分析了1200例腰腿痛的發(fā)病原因，其中629例為軟組織損傷引起的腰腿痛病例，但無一例腰大肌損傷的報道記載[1]。由于腰大肌解剖位置的特殊給臨床診斷和治療帶來一定困難。由腰大肌引發(fā)的腰腿痛從病因和臨床癥狀來分析都不同于常見的坐骨神經(jīng)性腰腿痛，是一種特殊類型腰腿痛[2]。如對此發(fā)病機理認識不足，容易誤診，無法及時治愈，有的可發(fā)生嚴重的后遺癥。為此本文結(jié)合臨床，對成人男尸的腰大肌及其相關(guān)的結(jié)構(gòu)進行解剖、觀察。為腰大肌損傷性腰腿痛的病因和治療提供解剖依據(jù)。

1 材料和方法
經(jīng) 15％福爾馬林溶液固定的局部解剖教學(xué)的成人男尸標(biāo)本，選擇10具共計20側(cè)。對腰大肌及與其相關(guān)的結(jié)構(gòu)進行解剖、觀察。

2 觀察結(jié)果
     2．1 腰大肌與腰椎的解剖關(guān)系腰大肌大部分位于L1-L4椎體與橫突之間陷溝內(nèi)。其上部肌纖維可延伸至后縱隔最下部及隔肌的后方。以肌齒形式分別起于相鄰的椎骨的椎體和椎間盤邊緣，并附著于L1-L4椎體以及其橫突前面和下緣。 20側(cè)標(biāo)本中均無見L5椎體、椎間盤及橫突處有腰大肌肌纖維附著。L3橫突最長，該處的肌腹橫經(jīng)最寬，是腰大肌肌纖維最集中部位。L1-L4椎間孔位于肌肉附著處的后方，腰椎橫突前方，腰脊神經(jīng)由此發(fā)出。

     2．2 腰大肌與腰叢、股神經(jīng)關(guān)系腰叢主要由L1-L4脊神經(jīng)前支組成。其中大部分由椎間孔發(fā)出后直接穿過腰大肌。部分在腰大肌內(nèi)形成叢，其分支再從肌肉前面及外側(cè)邊緣穿出。腰大肌的神經(jīng)支配由L1-L3神經(jīng)分支進入肌肉支配該肌。股神經(jīng)大部由Ll-L4組成（本組觀察到共有13側(cè)），其次為L2-L4神經(jīng)組成（本組有6側(cè)）有一側(cè)由L1-L3組成。它們穿入腰大肌纖維后部，于L4平面在腰大肌外側(cè)緣穿出。位于髂肌和腰大肌之間，與它們一起沿骨盆下行在腹股溝韌帶后方，通過肌腔隙達大腿根部的股區(qū)。腰大肌和骼肌最終匯成一位穿過肌腔隙，由內(nèi)上向外下方向在閉孔外肌前面，恥骨肌上方止于大腿根部內(nèi)側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子。

    2．3 肌腔隙內(nèi)肌肉神經(jīng)的解剖關(guān)系肌腔隙是由髂骨、腹股溝韌帶、髂恥弓圍成一密閉的骨筋膜間隔。髂肌肌纖維位于外側(cè)，腰大肌肌纖維位于內(nèi)側(cè)。股神經(jīng)進入肌腔隙由原來位于髂肌和腰大肌之間轉(zhuǎn)向位于腰大肌前方，被共同包裹在髂腰肌筋膜鞘內(nèi)與髂恥弓緊密相鄰。股外側(cè)皮神經(jīng)位于肌腔隙外側(cè)近靠髂前上棘內(nèi)側(cè)，穿過肌腔隙后分布于股外側(cè)皮膚[3]。

3 討論
       腰大肌以肌齒形式起自L1-L4椎體及橫突，向下在通過肌腔隙前與髂肌被包裹在髂腰筋膜內(nèi)，匯成一腱后止于大腿根部內(nèi)側(cè)的股骨小轉(zhuǎn)子。具有曲髖，使大腿向骨盆靠攏并有外旋股骨作用。在下肢固定時，兩側(cè)肌肉同時收縮平衡腰椎，使脊柱、骨盆前曲。
       腰椎椎體橫向比較寬大，L1至L4橫徑平均為3.8～4.7cm，加上橫突的長度，其寬度相對比較大，尤其L3橫突最長, L3在腰椎中軸位于中心，其活動最多，所以杠桿作用最大，受到拉力也最大。其上面附著的筋膜、腱膜、韌帶、肌肉承受的拉力較大。尤其在脊柱旋轉(zhuǎn)、側(cè)曲活動時。腰大肌損傷常見發(fā)生在體位突然變更不當(dāng)及負荷超限時，例跨欄、鯉魚打挺等具有暴發(fā)力性動作時，或腰部反復(fù)用力扭轉(zhuǎn)勞損。一旦腰大肌損傷發(fā)生痙攣、腫大，由于其解剖特點，損傷著力點主要發(fā)生在L4椎體及橫突處、肌腔隙處、股骨小轉(zhuǎn)子處，其疼痛也就發(fā)生在此三處。主要以L3椎體及橫突處。查體時，該處可有壓痛、局部緊張，疼痛還可沿腰大肌的走向一直牽涉到大腿根部內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子其附著點處。由此發(fā)生的腰腿痛癥狀明顯不同于坐骨神經(jīng)性腰腿痛，病人除有疼痛向大腿根部放射外，還具有髖膝伸直、后伸等功能障礙。
       此外由于股神經(jīng)在其行程中與腰大肌關(guān)系密切，尤其在肌腔隙內(nèi)。一旦腰大肌痙攣、腫脹可使肌腔隙內(nèi)壓力增高，不同程度擠壓股神經(jīng)于腹股溝韌帶處使其嵌壓，如不及時處理，使其進一步發(fā)展，可以發(fā)生股神經(jīng)麻痹。從而繼發(fā)股四頭肌癱瘓、萎縮等嚴重后果[4-6]。臨床上對此認識不足、處理不當(dāng)，即可產(chǎn)生上述嚴重后果。