脊神經(jīng)前支分布支配腰部肌肉和皮膚以及生殖功能的神經(jīng)叢。腰叢由第12胸神經(jīng)前支的小部分，第1-3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。位于腰大肌的肌質(zhì)內(nèi)，在腰椎橫突之前。腰叢除就近發(fā)出分支支配腰方肌和髂腰肌之外，還發(fā)出下列分支布于股的前部和內(nèi)側(cè)部，以及腹股溝區(qū)（圖9）。腰叢神經(jīng)可分為①髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)；②股神經(jīng)；③閉孔神經(jīng)；④生殖股神經(jīng)；⑤股外側(cè)皮神經(jīng)。

圖9 腰叢神經(jīng)的分支：①髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)；②股神經(jīng)；③閉孔神經(jīng)；④生殖股神經(jīng)；⑤股外側(cè)皮神經(jīng)。

腰叢神經(jīng)在腰椎椎體側(cè)方沿著椎體后方斜向前下走行，每個椎間隙水平腰叢行走通道所占的寬度比率不同，Benglis等[9]解剖學(xué)研究顯示，腰叢在腰1/2水平幾乎僅僅占椎體后緣、在腰2/3水平占用11%的椎體寬度、在腰3/4水平占用18%的椎體寬度、在腰4/5水平占用28%椎體寬度（圖10），提示在從腰1到腰5側(cè)方椎體間融合術(shù)過程中需要根據(jù)節(jié)段不同，選擇不同的松解融合操作位置，越往遠(yuǎn)端，腰叢的分布位置所占椎體寬度越寬，越容易損傷腰叢神經(jīng)。

圖10 解破學(xué)研究示C型臂X線透機下腰叢所占椎體范圍。

髂腹股溝神經(jīng)：含有第1腰神經(jīng)的纖維，第12胸神經(jīng)的纖維也加入其中。此神經(jīng)在腰大肌外側(cè)緣，沿腰方肌前面，腎的后面，繼經(jīng)髂肌前面走行，穿過腹橫肌和腹內(nèi)斜肌入腹股溝管。沿精索的外下側(cè)下降，穿出該管皮下環(huán)至淺筋膜，分布于大腿上部內(nèi)側(cè)的皮膚。并發(fā)支分布于陰莖根部和陰囊(女性為陰唇)的皮膚，稱陰囊前神經(jīng)(女性稱陰唇前神經(jīng))。其肌支，分布在髂腹股溝神經(jīng)所經(jīng)過的腹壁肌，并支配它們。

股神經(jīng)：股神經(jīng)(腰2-4)，是腰叢的最大分支，在腰大肌與髂肌之間下行，發(fā)支至該肌。伴隨同腰大肌。經(jīng)腹股溝韌帶中點深面進(jìn)入股部，隨即分為數(shù)支。(1)肌支，股神經(jīng)是大腿前群肌的運動神經(jīng)，從腹股溝韌帶中點后方出現(xiàn)之后，立即分支，其肌支進(jìn)入并支配縫匠肌、股直肌、股外側(cè)肌和股中間肌，股中間肌神經(jīng)又發(fā)支到膝關(guān)節(jié)?。涣碛兄е翋u骨?。患≈Оl(fā)出細(xì)小的關(guān)節(jié)支進(jìn)入髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。(2)前皮支，常有二支，在大腿上、中1/3交界附近，分別在縫匠肌內(nèi)側(cè)，穿過縫匠肌(支配該肌)至闊筋膜深面，繼而穿過闊筋膜，分布于大腿前面中、下部的皮膚，有分支行向下直達(dá)膝關(guān)節(jié)附近，并有支至隱神經(jīng)髕下支，參與髕神經(jīng)叢。隱神經(jīng)(腰3-4)，屬皮支，為股神經(jīng)最長的終支，伴股動脈下行入收肌管，在管的下段伴膝降動脈的分支穿過收肌腱膜，然后在縫匠肌后方沿膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直向下行，在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)自縫匠肌與股薄肌之間淺出皮下，繼沿大隱靜脈循脛骨內(nèi)側(cè)緣下降達(dá)足內(nèi)側(cè)緣中分，沿途發(fā)支分布于皮膚。隱神經(jīng)出收肌管后發(fā)出髕下支。髕下支在膝前分別與大腿內(nèi)外側(cè)和中間的皮神經(jīng)以及一些隱神經(jīng)的短支相連，共同組成髕叢。變異：股神經(jīng)由腰1-4組成者為常見型，有時，在股神經(jīng)與閉孔神經(jīng)之間發(fā)出一額外支，名為副股神經(jīng)，位于腰大(小)肌與髂腰筋膜之間，入股后，亦分布于股神經(jīng)的分布區(qū)(5.6%)。

閉孔神經(jīng)：閉孔神經(jīng)(腰2-4)是腰叢的分支，自腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，下降入盆，至髂總動脈后方，繼行于閉孔內(nèi)肌淺面，與閉孔血管伴行，穿過閉膜管進(jìn)入股部，分為前后二支。（1）前支：發(fā)出關(guān)節(jié)支至髖關(guān)節(jié)；另發(fā)肌支至閉孔外肌、長收肌和股薄肌，并常有分支至恥骨肌和短收肌。前支的終支是皮神經(jīng)，行于長收肌與股薄肌之間，淺出后分布于大腿內(nèi)側(cè)下1/3的皮膚。（2）后支：穿過并支配閉孔外肌，繼分支分布于大收肌的一部分和短收肌。神經(jīng)繼續(xù)下行至膝關(guān)節(jié)，此支常與隱神經(jīng)有交通。變異：有些閉孔神經(jīng)的纖維，未進(jìn)入盆部，而是伴隨髂外血管，經(jīng)過腹股溝韌帶深面至恥骨肌，這些纖維組成副閉孔神經(jīng)。在中國人的出現(xiàn)率約為2.9%。

股外側(cè)皮神經(jīng)：股外側(cè)皮神經(jīng)(腰2-3)由腰大肌外緣穿出，沿髂肌表面行向外下，經(jīng)腹股溝韌帶深面在縫匠肌之前或之后，或穿過該肌上部，分為前后2支，后支在髂前上棘下5cm穿出闊筋膜，分布于大腿前外側(cè)皮膚。

有研究顯示股四頭肌肌力減退主要發(fā)生于行腰4/5椎體間融合時，因通道牽拉、擠壓甚至直接損傷L4神經(jīng)根所致[10, 11]。為了減少腰叢損傷的入路相關(guān)并發(fā)癥，一些學(xué)者根據(jù)解剖及影像學(xué)研究試圖建立側(cè)方入路的安全工作區(qū)域（圖11）[2, 12]。但是由于此分區(qū)僅僅是在正常腰椎曲度下劃分，而沒有考慮腰大肌與椎體的位置關(guān)系存在很大的個體差異，并且，往往需要做CLIF手術(shù)的是腰椎退變側(cè)后凸病例，此類病例腰大肌位置，腰叢分布等等存在很大差異。所以有學(xué)者提出避免腰叢損傷需要全程直視下及神經(jīng)監(jiān)測，實際工作中并不存在絕對安全工作區(qū)域[6, 10, 13]。即便借助于術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，也不能完全避免腰叢損傷[11, 14]。所以，手術(shù)顯微鏡技術(shù)的加入無疑可以更清楚的辨認(rèn)腰叢神經(jīng)，我們根據(jù)術(shù)前MRI提供的安全工作區(qū)域[15]，保證工作通道中線距離后方腰叢區(qū)域1cm以上。在工作通道建立過程中，全程手術(shù)顯微鏡下直視操作，打開腰大肌筋膜后，沿肌纖維方向縱行分離腰大肌纖維，直至顯露出白色凸起椎間盤（圖12），并且確認(rèn)該區(qū)域無腰叢神經(jīng)后，再行定位確認(rèn)椎間隙。而不是像傳統(tǒng)的經(jīng)腰大肌側(cè)方腰椎融合術(shù)式，采用盲目穿刺，再沒有確認(rèn)腰叢安全的情況下，直接粗暴逐級擴張腰大肌，Acosta等[16]將傳統(tǒng)XLIF通道固定于腰大肌表面，但并沒有粗暴盲目擴張腰大肌，而是采用直視下原則行側(cè)方腰椎融合術(shù)，15例患者術(shù)后均未出現(xiàn)腰叢損傷，認(rèn)為直視下操作可以明顯減少入路相關(guān)并發(fā)癥。

所有經(jīng)腰大肌的椎體間融合術(shù)，髂腰肌或股四頭肌肌力減弱等等癥狀并不少見，這是由于腰叢神經(jīng)的損傷引起，有報道損傷率高達(dá)2.9%-13.28%[17, 18]，也是有學(xué)者質(zhì)疑側(cè)方腰椎融合術(shù)安全性的主要原因。所以在腰大肌內(nèi)操作時，如何避免損傷腰叢神經(jīng)顯得尤為重要，CLIF的操作在全程直視下進(jìn)行，沒有穿刺定位的視野盲區(qū)，再加上手術(shù)顯微鏡優(yōu)異的照明性能和放大作用，成就了CLIF手術(shù)的精細(xì)化、精準(zhǔn)化和微創(chuàng)化原則。

圖11 Uribe安全分區(qū)，但值得注意的是，此安全分區(qū)僅僅是在正常腰椎曲度下，而沒有考慮腰大肌與椎體的位置關(guān)系存在很大的個體差異，并且，很多需要做CLIF手術(shù)的是腰椎退變側(cè)后凸病例。所以有學(xué)者提出避免腰叢損傷需要全程直視下及神經(jīng)監(jiān)測。

圖12 顯露至看到白色椎間盤，顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)有腰叢神經(jīng)在視野椎間盤位置后，直視下插入定位針再行定位目標(biāo)椎間隙。

ACR技術(shù)是針對退變性腰椎側(cè)后凸，有畸形矯正需求的病例，當(dāng)普通的椎體間融合矯正角度無法滿足需求時，可以在充分松解椎間隙的基礎(chǔ)上，更大角度的矯正脊柱畸形。早在2012年，Marchi等[19]就通過ACR技術(shù)，使用20-30°角度融合器，可以有效矯正中度脊柱矢狀位失衡，此后陸續(xù)有學(xué)者使用該技術(shù)矯正了脊柱重度矢狀位失衡，并提出了ACR技術(shù)的三個要素[20-23]：（1）松解前縱韌帶；（2）松解纖維環(huán)；（3）角度融合器的使用。我們最近的研究也顯示，對于退變性脊柱畸形，腰椎每個節(jié)段ACR平均可以矯正的腰椎前凸角為15.6°，冠狀位平衡改善了64.9%，SVA改善了80.3%[24]，因此，ACR技術(shù)可以替代或部分替代后路三柱截骨效果，并提出建議，對于退變性脊柱側(cè)凸，多節(jié)段的ACR術(shù)可以明顯改善脊柱矯形效果。其難度在于微創(chuàng)小切口下松解前縱韌帶及骨贅，其臨近大血管，臟器，輸尿管等結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對視野及光線的要求更高，所以，手術(shù)顯微鏡技術(shù)可以提供更好的照明，放大的手術(shù)視野，更精準(zhǔn)的松解范圍，更安全的手術(shù)條件。

ACR技術(shù)主要用于以下兩種情況：（1）對腰椎間隙不對稱性狹窄伴嚴(yán)重椎間盤塌陷、明顯側(cè)方滑脫、高度旋轉(zhuǎn)節(jié)段的處理，重點在于松解椎間盤纖維環(huán)和前縱韌帶的攣縮結(jié)構(gòu)，在手術(shù)顯微鏡直視下采用高速磨鉆將椎間盤纖維環(huán)和前縱韌帶充分磨薄的基礎(chǔ)上，保留薄片樣的韌帶結(jié)構(gòu)，再行椎間擴張器逐級多角度撐開，鈍性松解攣縮組織。松解范圍應(yīng)包括雙側(cè)纖維環(huán)；撐開力度適宜，避免終板受損導(dǎo)致后期撐開高度的丟失。（2）對椎間隙間橋架骨贅形成節(jié)段的處理采用骨贅側(cè)入路，用高速磨鉆充分切斷橋架骨贅，直視下松解骨性僵硬區(qū)后再用擴張器逐級撐開。

綜上所述，CLIF技術(shù)通過全程直視下操作、更加微創(chuàng)安全的經(jīng)腰大肌入路以及縱向放置的新型彈性牽開器，顯著減少腰椎側(cè)方融合技術(shù)的入路相關(guān)并發(fā)癥；手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用可以發(fā)揮明顯的優(yōu)勢，即手術(shù)顯微鏡優(yōu)異的照明性能和顯微放大作用，可以使CLIF技術(shù)進(jìn)一步顯微化、精準(zhǔn)化和安全化。