編者按：本節(jié)是趙洪鈞老師新作《方藥指迷》第一章（補(bǔ)益要旨）第六節(jié)（補(bǔ)氣要方）的內(nèi)容。

第六節(jié)  補(bǔ)氣要方

本節(jié)將介紹四君子湯和補(bǔ)中益氣湯。由于單味藥和復(fù)方的補(bǔ)氣作用并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，故不再討論補(bǔ)氣理論要點(diǎn)。

一、四君子湯（白術(shù)湯）

此方又名白術(shù)湯，是典型的補(bǔ)氣方劑。其中四味藥均有補(bǔ)氣作用。當(dāng)然，以人參、白術(shù)為主。

今方劑教材謂，此方的功效是：益氣補(bǔ)中，健脾養(yǎng)胃。

簡(jiǎn)言之，教材限定此方只對(duì)脾胃有補(bǔ)益作用。

洪鈞以為，此說(shuō)待商。本章第二節(jié)講人參時(shí)說(shuō)過(guò)：“人參補(bǔ)五臟六腑，不是只補(bǔ)脾肺，也不是補(bǔ)脾肺心三臟，更不是專(zhuān)門(mén)補(bǔ)脾。后人注重人參補(bǔ)脾肺，不過(guò)是脾肺（即消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)）虛證更常見(jiàn)，因而這方面的經(jīng)驗(yàn)積累較多而已。”故凡用人參的方劑都是五臟皆補(bǔ)。

教材連人參補(bǔ)肺的作用也不承認(rèn)，故認(rèn)識(shí)不全面。只是，方中的白術(shù)重在補(bǔ)脾，故此方對(duì)消化系統(tǒng)的補(bǔ)益作用最強(qiáng)。原名白術(shù)湯，可能是最初以白術(shù)為君。

此方首見(jiàn)《圣濟(jì)總錄·水腫門(mén)·水氣遍身腫滿(mǎn)》說(shuō)“治水氣，渴，腹脅脹滿(mǎn)，白術(shù)湯方。”可見(jiàn)，此方最初是治水氣遍身腫滿(mǎn)的。到《和劑局方》才說(shuō)到它“溫和脾胃”的作用。詳情請(qǐng)看腳注。

以下試舉本方驗(yàn)案。

案1：發(fā)熱譫語(yǔ)（龔?fù)①t醫(yī)案）

一仆人，五月間病熱口渴，唇干譫語(yǔ)。診其脈細(xì)而遲。用四君子加黃芪、當(dāng)歸、芍藥、熟附子。進(jìn)一付熱愈甚，狂言狂走。或曰附子差矣。診其脈如舊，仍增附子進(jìn)一大服，遂汗出而熱退，脈還四至矣。（《萬(wàn)病回春·發(fā)熱》卷三）

洪鈞按：此系現(xiàn)存用四君子加味治熱病的最早記載。加味后頗接近十全大補(bǔ)湯。又加了附子，無(wú)疑是大補(bǔ)且熱之劑。今人見(jiàn)此證必不敢用此方。四君子原方也會(huì)不敢用。即便是傷寒家也很可能用清熱之劑。溫病家會(huì)以為病在氣分，必然清熱。

我則以為完全可用此方，蓋我主張熱病初起即可大補(bǔ)。

那么，此病的要害在哪里呢？

關(guān)鍵是“脈細(xì)而遲”主虛寒。這樣的脈象顯然不宜用寒涼藥清熱，更不宜用白虎湯清熱或大承氣湯攻下。按傷寒法也沒(méi)有用白虎或承氣的指征。

或問(wèn)，此證自西醫(yī)看是什么病呢？

我以為很可能是西醫(yī)說(shuō)的腸傷寒。此病的典型表現(xiàn)之一是“相對(duì)緩脈”，即脈率與體溫不相應(yīng)——高熱時(shí)應(yīng)該脈數(shù)。

或再問(wèn)，如此說(shuō)來(lái)，此證用此方就是最佳選擇嗎？

此事可以再斟酌。但從效果看用此方的效果不錯(cuò)。

案2：胃脘痛，不耐攻（朱丹溪醫(yī)案）

一老人，心腹大痛，昏厥，脈洪大，不食，不勝一味攻擊之藥。用四君，加川歸，沉香、麻黃，服愈。（《名醫(yī)類(lèi)案·心脾痛》）

洪鈞按：心腹大痛應(yīng)該是氣血瘀滯或寒凝夾食積。據(jù)此可以使用理氣活血消食法，也可以使用檳榔四消丸之類(lèi)。但年老不耐攻擊，于是朱丹溪用了四君子加味。當(dāng)歸、沉香可以理氣止痛。但使用麻黃洪鈞亦不解何意。脈洪大一般屬實(shí)。但老人有高血壓者常見(jiàn)洪大脈，可以屬虛。朱丹溪即按虛證治。一服而愈說(shuō)明用藥無(wú)誤。

案3：痰喘（陳三農(nóng)醫(yī)案）

一人極言痰氣作楚，喘急而不能食，遍身作痛，服清氣化痰藥，無(wú)異服水，何也？曰：豈止無(wú)益，反受害矣。肥人氣居于表，中氣必虛，脾弱不能勝濕，氣虛不能健運(yùn)，是以多痰而喘。以四君子加南星、半夏，佐以姜汁，數(shù)劑而愈。（《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·喘》卷十四）

洪鈞按：?jiǎn)螐臍馓撈⑷蹩矗木友a(bǔ)脾，故四君子治此案有效。然而，此案的主證是“痰氣作楚，喘急而不能食”。自西醫(yī)看必是肺心病心衰。

或問(wèn)，如此說(shuō)來(lái)不是該用小青龍或金匱腎氣丸嗎？為什么用四君子加味有效？

請(qǐng)讀者回頭參看人參和小青龍，蓋人參亦可糾正心衰。小青龍治此證之理亦請(qǐng)回頭參看。

案4：多年泄瀉（北山友松醫(yī)案）

熊野之巖手氏，患泄瀉（水瀉樣下利）已多年。腹脹，顏面不華，體瘦衰弱已極，與諸藥不愈。診脈澀弱，故與四君子湯50余日，后加陳皮、木香，全然奏效。（《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》）

洪鈞按：此案正面使用了四君子益氣補(bǔ)中，健脾養(yǎng)胃的作用?；騿?wèn)：此案可否使用參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯？我認(rèn)為完全可以。

案5：內(nèi)傷發(fā)熱（李中梓醫(yī)案）

程幼安，食少腹悶，食粥者久之，偶食蒸餅，遂發(fā)熱作渴，頭痛嘔逆?；蛞詡沃?，或以化食破氣之藥投之，俱不效，勢(shì)甚危。診之曰：脈無(wú)停滯之象，診之軟且澀，是脾土大虛之證也。法當(dāng)以參術(shù)理之。眾皆不然。李曰：病勢(shì)已亟，豈容再誤。遂以四君子湯加沉香、炮姜與之，數(shù)劑而減，一月而安。（《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·內(nèi)傷》卷十）

洪鈞按：“脾土大虛之證”，故當(dāng)用四君子。然發(fā)熱必因?yàn)楦泻?，故此證乃脾虛兼外感風(fēng)寒。故凡虛人外感，均可用四君子?；騿?wèn)，此證只有脾虛嗎？我認(rèn)為，食少日久，必有全身虛弱，但以脾虛為主。

案6：崩漏（蔣仲方醫(yī)案）

毛氏婦經(jīng)來(lái)淋瀝不已，已經(jīng)三月。涼血、止血之藥服至五六十劑罔效，而口干唇燥愈甚。脈來(lái)微澀，詢(xún)其大便必瀉，果然。即以四君子湯加熟附、炮姜、熟地、血余，二劑而止。蓋寒客于中，火浮于上，脾虛而不攝血，故淋瀝不止也。（《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·崩漏》卷二十三）

洪鈞按：月經(jīng)淋瀝不止并非少見(jiàn)。凡此證屬虛無(wú)疑?；蛞騽诶?，或因惡性精神刺激，或系虛弱體質(zhì)。故治此證當(dāng)補(bǔ)。請(qǐng)參看洪鈞舊作《醫(yī)學(xué)中西結(jié)合錄》和《趙洪鈞醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分杏嘘P(guān)醫(yī)案。蔣氏斷此證為脾虛，故用四君子湯加味。

案7：內(nèi)傷發(fā)熱伴腹痛脹（岳美中醫(yī)案）

莊某，女性，患長(zhǎng)期低燒癥，于7月24日就診。低燒37.5，脈微數(shù)，舌布薄白苔，腹時(shí)時(shí)脹痛。認(rèn)為是脾虛之候，以四君子湯加山藥與之。一周后復(fù)診，低燒腹脹均減，間旬而兩癥均愈。

久熱不退之癥，治之極難見(jiàn)效，低燒在38上下者，也不易治愈。此癥多屬于脾陰不足，如莊氏之低燒有腹脹痛。予《和劑局方》四君子湯加山藥，間旬而兩癥均愈。（《岳美中中醫(yī)案集》）

洪鈞按：長(zhǎng)期低燒比較常見(jiàn)。多數(shù)是感冒好轉(zhuǎn)后遷延（治療不當(dāng)之故）。凡此證無(wú)不屬虛且以脾虛為主，故需治以補(bǔ)益。拙案請(qǐng)參看舊作。我一般不照用四君子，而是多用十全大補(bǔ)加味。自然，只要重視補(bǔ)益即可效果良好。此所以岳氏用四君子加味有效。至于岳氏以為此系脾陰不足則待商。洪鈞以為，系久病陰陽(yáng)俱虛而以陽(yáng)虛為主。

案8：嬰兒不食乳（大塚敬節(jié)醫(yī)案）

3個(gè)月男嬰兒，2周前因不食乳，漸次消瘦。小兒科未確診何病。腹診，臍下塌陷且無(wú)力。無(wú)下利及嘔吐。與四君子湯，2~3日食欲增進(jìn)，吸乳旺盛。（《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》）

洪鈞按：大塚敬節(jié)為近代日本著名漢醫(yī)。此案屬虛甚明，且應(yīng)系脾虛，故四君子效佳。

案9：產(chǎn)后下利，身熱神昏（丁叔度醫(yī)案）

診一產(chǎn)后病人，神昏不識(shí)人，舌苔黑滑，脈洪大，沉取乃空，大便日夜30余行，瀉利兼見(jiàn)。神昏舌黑，脈洪大似有熱也，然舌黑而滑，脈大而空，下有瀉利，身有大熱。此乃陰盛格陽(yáng)。如用白虎及苦寒藥，下咽必死。遂立一方，系大劑四君子加黃芪15g、白芍10g、肉桂3g、熟附子3g。

一劑服后瀉止多半，表熱亦少退，服兩劑癥又大輕，三劑而神清識(shí)人。后又連用甘溫、辛熱十余劑，熱退利止而愈。（《津門(mén)醫(yī)粹》）

洪鈞按：案中說(shuō)理頗詳，必然是虛寒重癥。由此可知，虛實(shí)寒熱之辨的重要性，不再按中醫(yī)說(shuō)理。那么，自西醫(yī)看此案是什么病呢？顯然是產(chǎn)后痢疾。此病看西醫(yī)，必用抗生素（無(wú)不苦寒）或者再輸液。如此，也可能治好。但高熱神昏數(shù)日，醫(yī)家必然大動(dòng)干戈。如大用腎上腺皮質(zhì)激素，必然誤事。丁氏用藥一派甘溫、辛熱，必須心中有數(shù)。

案10：小兒低熱，日久不退（岳美中醫(yī)案）

1967年曾有一女孩，6歲，患低燒不退癥，半年之久，住某醫(yī)院3月余，凡西藥之退熱之劑無(wú)不歷試，而未能獲效，到我院小兒科求診。我與趙錫武醫(yī)師同被邀會(huì)診，認(rèn)為小兒系稚陽(yáng)之體，多脾陰不足，久熱更有所損耗。共商予四君子湯加山藥滋脾陰，不數(shù)劑而熱平。（《岳美中醫(yī)案集》）

洪鈞按：此案與案7略同，不再詳細(xì)說(shuō)病理。只是，岳氏以為屬于脾陰虛待商。蓋假如是陰虛，豈可服用一派甘溫之劑。

案11：痔瘡脫肛（北山友松醫(yī)案）

紀(jì)州毛利氏，患痔瘡已多年，肛門(mén)潰爛，時(shí)時(shí)出膿，惡臭味甚。顏面萎黃，肢體倦怠。諸藥試之無(wú)效，求治于余。與四君子湯加黃芪、槐角，服及百余劑痊愈。同上之紀(jì)州之本間氏，患痔脫肛，疼痛嚴(yán)重，用四君子湯亦痊愈。（《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》）

洪鈞按：痔瘡多年屬于久瘡，必然屬虛。此二案之脫肛又有中氣下陷。必須用大補(bǔ)氣血，補(bǔ)中升陷之劑。北山氏用四君子加黃芪實(shí)為卓識(shí)。蓋黃芪治久敗瘡且升中氣也。其實(shí)，凡補(bǔ)氣藥均可升舉中氣，惟黃芪特受重視耳?；騿?wèn)，四君子不補(bǔ)血，我認(rèn)為加上當(dāng)歸、白芍、熟地等效果更好。

以上不憚煩列舉11案不同病種。讀者不難從中加深理解補(bǔ)益法的重要性。又可知，四君子不僅僅補(bǔ)脾胃。