浙江余姚甲乳外科周小棟：

@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?，我們是基層醫(yī)院，穿刺了證實甲狀腺微小癌，我們應該怎么辦，應該找誰手術或射頻消融？如果甲狀腺癌怎么辦？如果細針證實小于5MM癌呢？

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

穿刺診斷出來是甲狀腺癌的話，我們一般不建議去做射頻消融。因為我們臨床上是看到一部分病人射頻消融以后出現(xiàn)檢測去的淋巴結的轉移。給我再次手術，相對比較復雜，比較也難。范圍也很廣，所以作為頭頸外科或者甲狀腺外科的醫(yī)生來說，我們還是慎用射頻消融，尤其是甲狀腺癌的。

這是一個射頻消融以后的一個腫瘤病人。兩公分了腫瘤沒有消除，淋巴結轉移了很多。我們只能做甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃和頸側區(qū)淋巴結清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結10個轉移側區(qū)有一半的淋巴結轉移。術后做同位素治療，所以我們對甲狀腺癌，不建議做射頻消融治療，無論是大還是小。

張廣林 酒泉市醫(yī)院普外科：

@殷志強上海十院甲狀腺診治中心? 殷教授，剛才聽課～FNAB對濾泡狀癌診斷受限，那么FNAB診斷髓樣癌如何？

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

這是切下來的癌標本。也可以做fnac，髓樣癌有時比較軟容易穿刺活檢。

這是我們手術好的圖片

張廣林 酒泉市醫(yī)院普外科：

@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?謝謝！

陳立波 滬六院甲狀腺核醫(yī)學：

謝謝殷主任的精彩報告！請教一下，分子診斷的效能如何？或者說，如果分子診斷陽性（如檢測到BRAFV600E突變）在多大把握上判斷為甲狀腺癌？

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

一般braf陽性，基本確定是甲狀腺乳頭狀癌。

陳立波 滬六院甲狀腺核醫(yī)學：

100%嗎？

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

不過也有例外我們有一個是結節(jié)性甲狀腺腫的也陽性，反復做，還是陽性就是結節(jié)性甲狀腺腫。這是比較罕見的陽性的話基本能定性。

張廣林 酒泉市醫(yī)院普外科：

另外，想問一下，全甲狀腺切除手術經(jīng)常出現(xiàn)會甲旁減，導致低鈣抽搐，甚至藥物很難糾正，那么您對旁腺的保留有什么見解？

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

我們一般在手術，開始的時候就找旁腺，被1號線給標記在找他的血管。保護之在做全甲的切除，一定要在手術切以前就找旁腺這是我比較關鍵的，否則超聲刀一用就會影響血供，引起旁腺缺血。

單成祥 長征醫(yī)院普外三科：

謝謝殷主任的分享！有個問題想請教一下，FNAC后是直接涂片觀察細胞，還是通過專門的濾過系統(tǒng)檢測脫落細胞，二者之間如何選擇，哪個更準確？

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

是直接涂片固定染色看細胞的，這個比較有效可靠。

單成祥 長征醫(yī)院普外三科：

我們做了不少穿刺，發(fā)現(xiàn)直接交給病理科使用什么濾過系統(tǒng)脫落細胞，陽性率很低，而直接穿刺圖片染色反倒高很多。

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

關鍵是要馬上看，不能等一段時間，不滿意病人也跑了就麻煩了。

單成祥 長征醫(yī)院普外三科：

貴院是哪個科室負責穿刺？涂片？染色？出報告？

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

B超室負責穿刺涂片，病，理科技術員，負責圖片染色檢查質(zhì)量，病理科專門醫(yī)生負責讀片報告，1個小時出報告，當然還有基因檢測要2天出報告，由病理科專門負責基因檢測的人出報告。

單成祥 長征醫(yī)院普外三科：

@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?謝謝。我們醫(yī)院都是我們自己穿，自己送病理科求人看，苦不堪言。

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

這個不行，沒有形成流程，比較容易出現(xiàn)問題，我們甲狀腺中心診室因為在一個地方所以比較方便和有效，穿刺活檢，B超都在一起，隔壁的房間所以溝通也很方便。

單成祥 長征醫(yī)院普外三科：

對，確實是！學習了！

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

謝謝！這是事先都設計好的！所以比較有效和方便。

廖海鷹 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院甲乳：

尋找旁腺注意保護。解剖（物理）保護，血運功能（化學）保護?；旧峡梢员苊饧谞钆韵俟δ芡暾４?。

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

是的！尤其是下旁腺！

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?殷老師，請教一個病例，我最近剛做的穿刺，甲狀腺結節(jié)穿刺涂片沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，但是3區(qū)的一個淋巴結涂片發(fā)現(xiàn)濾泡樣上皮，我們病理科不能判斷性質(zhì)，淋巴結洗脫液Tg大于500，這樣是不是基本可以確定是DTC了？

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

那一定是轉移來淋巴結轉移，甲狀腺癌來源的手術治療，這是典型的小原發(fā)大轉移灶，甲狀腺乳頭狀癌比較多。

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

不能百分之百肯定，仍然需要術中冰凍確診，這樣的病例我碰到過一例，術前穿刺淋巴結洗脫液很高，但原發(fā)灶術中冰凍為良性，當時我也很驚訝，同時也做了側頸清掃，術后常規(guī)病理為側頸淋巴結內(nèi)見濾泡上皮細胞，未見癌細胞@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?@趙欣_天津市第一中心醫(yī)院普外科?

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

那TG淋巴結高如何解釋?

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

淋巴結內(nèi)濾泡上皮細胞分泌的。

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

那TG檢測的意義何在呢？還不如直接淋巴結穿刺活檢加基因檢測。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

這個病人甲狀腺右葉兩處4c級病灶，但fna就是陰性，加做cnb也是結甲，但又不敢不開，打算術中冰凍。

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

我這個病例只是個例，不能代表常規(guī)情況@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

我們有時就一起做防止誤診加基因檢測。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?謝謝殷老師，但我們這基因檢測還不是常規(guī)。

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

你這個病例先做腺葉切除，根據(jù)術中冰凍再決定手術方案@趙欣_天津市第一中心醫(yī)院普外科?

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

那我還是認為甲狀腺癌可能性比較大。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

@章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科?是滴，腺葉切除，備側區(qū)清掃。

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

至少那個淋巴結要切除送檢。

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?99%以上可能性為癌，我的這個病例是個例，當時我也不放心，做了側頸清掃，結果也沒發(fā)現(xiàn)癌細胞。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

等病理回來再匯報一下，也有可能我穿刺沒穿到。

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

比較罕見的個案。

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

是的。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

@章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科?你做側區(qū)可以不用延長切口，沒有病理我可不敢清側區(qū)。

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

只是一個提醒，幸虧當時全切沒有做，否則要賠錢了。

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

如果手術冰凍要等石蠟你如何處理

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

@趙欣_天津市第一中心醫(yī)院普外科?是的，我側頸清掃和腺葉切除切口大小一樣，做了病人也沒啥意見。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

@章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科?優(yōu)勢明顯啊

@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?那似乎只能等石蠟了，寧可二次手術。

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

同意。

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

@殷志強上海十院甲狀腺診治中心?@趙欣_天津市第一中心醫(yī)院普外科?等石蠟結果再決定是否二次手術更安全

王宇：

對于此類病人，還是謹慎。目前依然是病理為金標準。甲狀腺結節(jié)，沒有惡性證據(jù)，做個腺葉可以交待全甲，風險極大。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

還有一個病例超聲提示單發(fā)結節(jié)，直徑4㎝，化驗降鈣素30，穿刺沒能診斷，如果做手術，是否有必要把患側結節(jié)連同對側的中上極一并切除送病理？

王宇：

為什么送對側中上級？

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

@王宇?其實我想問：如果切除的這個結節(jié)冰凍報良性，但是降鈣素又明顯升高，那么術中怎么處理，需不需要把髓樣癌可能發(fā)生的部位一并切除以防止遺留微小病灶？

王宇：

那怎么能保證剩下的甲狀腺沒有問題？

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

@趙欣_天津市第一中心醫(yī)院普外科?30不算高的，未必是髓樣癌，先做一側腺葉等術中冰凍，再決定后續(xù)方案

馮海 陜腫頭頸：

@趙欣_天津市第一中心醫(yī)院普外科?對側為什么選擇切中上極?超生有異常?

@王宇?同意

王宇：

@章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科 同意，就是這意思。既往很多醫(yī)生會在單側甲狀腺癌手術中做對側大部，一樣也是類似問題

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

@趙欣_天津市第一中心醫(yī)院普外科?如果考慮髓樣癌，目前30降鈣素證據(jù)不足，cea如果高的話建議全切。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

所以降鈣素30（我們醫(yī)院正常值上限是9），也未必就是髓樣癌？術中冰凍如果是良性那么就可以結束手術了？

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

@王宇?是的，要么全切，要么對側不動，大部切為后續(xù)治療增加困難。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

總覺得這樣也不太放心。

馮海 陜腫頭頸：

同意德廣，要么全切要么不動。

章德廣 浙大邵逸夫醫(yī)院頭頸外科：

@趙欣_天津市第一中心醫(yī)院普外科?良性當然手術結束，不要做沒有證據(jù)的事。

殷志強 上海十院甲狀腺診治中心：

是的，要與病人充分溝通，提供幾套方案，根據(jù)冰凍結果再定手術范圍。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

髓樣癌見的太少，幾乎沒有經(jīng)驗。依稀記得看過一本書或者是文獻，如果降鈣素升高明顯但影像學沒有發(fā)現(xiàn)病灶，可以切除雙側腺葉的中上極。也可能是我記錯了。

王宇：

建議復查cea和降鈣素，如果僅僅降鈣素的小幅升高，病理無證據(jù)，一側腺葉待病理即可 。

趙欣 天津市第一中心醫(yī)院普外科：

@王宇?明白，多謝。