分化型甲狀腺癌診治指南

中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會

原文轉(zhuǎn)載于《中國實(shí)用外科雜志》

2011，31(05):908-914

【編寫說明】近年來分化型甲狀腺癌的發(fā)病率和臨床診治例數(shù)不斷攀升，客觀上需要更為規(guī)范的診治流程和指南，以減少在不同級別和地區(qū)醫(yī)院可能出現(xiàn)的治療不足、不規(guī)范以及過度治療現(xiàn)象的發(fā)生，這在國內(nèi)的需求則更為明顯。但甲狀腺癌的診治歷來爭論頗多，其中既有分化型甲狀腺癌的特殊臨床生物學(xué)特性的因素，又有不同學(xué)科和地域?qū)τ谄淅斫獠?/span>異的環(huán)節(jié)。如何科學(xué)地建立在循證醫(yī)學(xué)上加以統(tǒng)一并規(guī)范，困難很大但始終備受關(guān)注。2010 年10 月，由中國抗癌協(xié)會頸腫瘤專業(yè)委員會甲狀腺癌學(xué)組主辦的“第四屆全國甲狀腺腫瘤學(xué)術(shù)大會”在成都召開。會議的一項(xiàng)重要議程就是將之前的“指南討論稿”進(jìn)一步完善并宣講。該指南由國內(nèi)十余家腫瘤?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院的專家（甲狀腺癌學(xué)組成員）共同起草、修改并經(jīng)歷時(shí)半年的反復(fù)討論而完成。同時(shí)綜合參考了NCCN和ATA指南的部分內(nèi)容，目的是希望能夠編寫出適合我國國情并具有中國特色的指南。但受現(xiàn)在國內(nèi)整體臨床水平的限制，一些標(biāo)準(zhǔn)和治療方式明顯有別于國外。另外，編寫組成員雖涵蓋了頭頸外科和普通外科專家，但受人員和水平的局限，尤其是普外科專家較少參與等原因，指南中難免會出現(xiàn)不足之處，誠懇地希望各位讀者和專家能夠多提建議和意見，以利于我們將來的定期修訂，從而不辱我們的共同使命。

中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會甲狀腺癌學(xué)組專家共識成員名單（按姓氏漢語拼音順序）：

陳建超（四川省腫瘤醫(yī)院），高力（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），高明（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），葛正津（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），李樹業(yè)（陜西省腫瘤醫(yī)院），李曉明（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院），王可敬（浙江省腫瘤醫(yī)院），吳毅（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），徐震綱（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院），趙代偉（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

起草人：陳建超，李超，王少新（四川省腫瘤醫(yī)院）

中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會分化型甲狀腺癌診治指南編寫組

注：1）如FNA 可疑,但未診斷為乳頭狀癌,可選擇術(shù)中冰凍；2）滿足任一指征應(yīng)行甲狀腺全或近全切除術(shù)。結(jié)合國情及本地外科技能差異，減少復(fù)發(fā)與可能出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下征，年齡＜15 歲建議行近全切除術(shù)，謹(jǐn)慎行全甲狀腺切除術(shù)。雙頸部淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移且包膜外侵犯建議考慮行全甲狀腺切除術(shù)；3）高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、島狀細(xì)胞或分化程度低的變型；4）甲狀腺葉切除術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)需滿足所列出的所有4 條指征；如1cm腫物直徑<>可根據(jù)病人情況及當(dāng)?shù)丶夹g(shù)條件采取甲狀腺全或近全切除術(shù)

注：3）高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、島狀細(xì)胞或分化程度低的變型

注：5）甲狀腺全切除術(shù)后測抗甲狀腺球蛋白抗體更有意義

注：6）基于高危因素（p4）可考慮RAI 治療；7）RAI 給予的劑量在兒童需調(diào)節(jié)

注：8）低風(fēng)險(xiǎn)病人僅需超聲檢查第一年3～6 個月1 次,以后6～12 個月1 次；9）某些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的病人,刺激甲狀腺球蛋白,并同時(shí)考慮診斷性RAI 影像學(xué)檢查。于刺激Tg 陽性病人,同時(shí)采用RAI 影像學(xué)檢查有助于判斷是否采取RAI 治療（如RAI 對吸碘的病人有效,而對不吸碘的病人則無效）；10） 如果治療的可能性高,可采用甲狀腺素撤除或重組TSH治療；11）注意對聲帶進(jìn)行評價(jià)；12）見抑制TSH原則

注：12）見抑制TSH 原則；13）對于孤立性病灶,可選用神經(jīng)外科手術(shù)切除或立體定向放射外科；14）化療證實(shí)療效較差。臨床試驗(yàn)正在研究新的靶向治療方法

注：12）參見抑制TSH的原則；15）微小浸潤指腫瘤邊界清,顯微鏡下有包膜和（或）少許血管浸潤,至少需要觀察10 個組織切片

注：12）參見抑制TSH原則16）基于病理學(xué),術(shù)后甲狀腺球蛋白和術(shù)中表現(xiàn)

注：7）RAI 給予的劑量在兒童需調(diào)節(jié)；16）可疑基于病理學(xué),術(shù)后甲狀腺球蛋白和術(shù)中表現(xiàn)；17）在放射性碘治療所有病人都需檢查,可觸及的頸部疾病治療前須手術(shù)切除

注：8）低風(fēng)險(xiǎn)病人僅需超聲檢查第一年3～6 個月1 次,以后6～12 個月1 次；9）如果治療的可能性高,可采用甲狀腺素撤退或重組TSH；10）某些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的病人,刺激甲狀腺球蛋白,并同時(shí)考慮診斷性RAI 影像學(xué)檢查。于刺激Tg 陽性時(shí)采用RAI 影像學(xué)檢查有助于判斷是否采取RAI 治療(如RAI 對碘活性的病人有效,而對無碘活性的病人則無效)；11）注意對聲帶進(jìn)行評價(jià)；12）見抑制TSH原則

注：12）見抑制TSH 原則；13）對于孤立性病灶，可選用神經(jīng)外科手術(shù)切除或立體定向放射外科；14）化療證實(shí)療效較差，臨床試驗(yàn)正在研究新的靶向治療方法Hürthle 細(xì)胞癌參照濾泡性腺癌處理，該病理類型生物學(xué)行為較濾泡性腺癌差，對核素治療相對不敏感，建議積極外科治療。

注意：由于抑制TSH 可對機(jī)體造成一定毒性作用，如快速性心率失常(特別在老年人）、骨質(zhì)脫鈣(特別是在絕經(jīng)后的女性) 以及甲狀腺毒癥相關(guān)表現(xiàn)。因此，對于每例病人，都需考慮抑制TSH 治療的利弊。對于TSH 長期抑制的病人，需保證每日攝取一定量的鈣（1.2 mg/d）和維生素D（1.0U/d）。

注：1 考慮到篇幅有限，本指南列出與指南相關(guān)的重要參考文獻(xiàn)10 余篇，以體現(xiàn)該指南的科學(xué)性。

2 由于國情以及不同地區(qū)的差異，青少年病人行全甲狀腺切除容易出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛，因此專家討論后建議謹(jǐn)慎行全甲狀腺切除術(shù)。

3 參考NCCN 及國內(nèi)文獻(xiàn)，VI 區(qū)淋巴結(jié)陽性病人需清除側(cè)頸淋巴結(jié)（II～IV 區(qū)），減少因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而采取的二次手術(shù)。

4 由于含碘造影劑在較長時(shí)間內(nèi)引起結(jié)合血清蛋白結(jié)合碘增高，導(dǎo)致放射性碘攝取減少，勢必影響131I 治療效果，因此部分限制了含碘對比劑的應(yīng)用。