細(xì)目一   問(wèn)診內(nèi)容

要點(diǎn)一 主訴的概念與意義

(一)主訴的概念

主訴是患者就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。

(二)主訴的意義

主訴通常是患者就診的主要原因，也是疾病的主要矛盾所在，是調(diào)查、認(rèn)識(shí)、分析及處理疾病的重要線索。確切的主訴?？勺鳛槟诚到y(tǒng)疾病的診斷向?qū)?，可初步估?jì)疾病的范圍和類別、病勢(shì)的輕重緩急等情況。

要點(diǎn)二  十問(wèn)歌

明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書(shū)·十問(wèn)篇》中，將問(wèn)診歸納為十問(wèn)，便于臨床應(yīng)用?！?/span>一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。”

細(xì)目二  問(wèn)寒熱

“寒”指患者自覺(jué)怕冷的感覺(jué)。臨床上有惡風(fēng)、惡寒和畏寒之分?；颊哂鲲L(fēng)覺(jué)冷，避之可緩者，謂之惡風(fēng)；患者自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖而不能緩解者，謂之惡寒；患者自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖而能夠緩解者，謂之畏寒。

“熱”指發(fā)熱，包括患者體溫升高，或體溫正常而患者自覺(jué)全身或局部(如手足心)發(fā)熱。

寒與熱的產(chǎn)生，主要取決于病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰兩個(gè)方面。邪氣致病者，由于寒為陰邪，其性清冷，故寒邪致病，怕冷癥狀突出；熱為陽(yáng)邪，其性炎熱，故熱邪致病，發(fā)熱癥狀明顯。機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)，陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒，陰虛則熱，陽(yáng)虛則寒。

要點(diǎn)一 惡寒發(fā)熱的臨床表現(xiàn)及其意義

惡寒發(fā)熱，是指患者惡寒的同時(shí)，伴有體溫升高，是表證的特征性癥狀。惡寒發(fā)熱是由于外邪襲表，影響衛(wèi)陽(yáng)“溫分肉”的功能所致。肌表失煦則惡寒；正氣奮起抗邪，則陽(yáng)氣趨向于表，又因邪氣外束，玄府閉塞，陽(yáng)氣不得宣發(fā)，則郁而發(fā)熱。

根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重不同和有關(guān)兼癥，又可分為以下三種類型。

1.惡寒重發(fā)熱輕 是風(fēng)寒表證的特征。因寒為陰邪，束表傷陽(yáng)，故惡寒明顯。

2.發(fā)熱輕而惡風(fēng) 是傷風(fēng)表證的特征。因風(fēng)性開(kāi)泄，使玄府開(kāi)張，故自汗惡風(fēng)。

3.發(fā)熱重惡寒輕 是風(fēng)熱表證的特征。因熱為陽(yáng)邪，易致陽(yáng)盛，故發(fā)熱明顯。

表證寒熱的輕重，除與感受外邪的性質(zhì)有關(guān)外，還與感邪輕重關(guān)系密切。一般而言：病邪輕者，則惡寒發(fā)熱俱輕；病邪重者，則惡寒發(fā)熱俱重。

要點(diǎn)二 但寒不熱的臨床表現(xiàn)及其意義

但寒不熱是指患者只感寒冷而不發(fā)熱的癥狀，是里寒證的寒熱特征。臨床常有新病惡寒、久病畏寒之分。

(一)新病惡寒

新病惡寒指患者病初即感覺(jué)怕冷，且體溫不高的癥狀。常伴有四肢不溫，或脘腹、肢體冷痛，或嘔吐泄瀉，或咳喘痰鳴，脈沉緊等癥。主要見(jiàn)于里實(shí)寒證。多因感受寒邪較重，寒邪直中臟腑、經(jīng)絡(luò)，郁遏陽(yáng)氣，機(jī)體失于溫煦所致。

(二)久病畏寒

久病畏寒指患者經(jīng)常怕冷，四肢涼，得溫可緩的癥狀。常兼有面色觥白，舌淡胖嫩，脈弱等癥。主要見(jiàn)于里虛寒證。因陽(yáng)氣虛衰，形體失于溫煦所致。

要點(diǎn)三  但熱不寒(壯熱、潮熱、微 熱)的臨床表現(xiàn)及其意義

但熱不寒是指患者只發(fā)熱而無(wú)怕冷感覺(jué)的癥狀，是里熱證的寒熱特征。根據(jù)發(fā)熱的不同，臨床表現(xiàn)可有壯熱、潮熱、微熱之別。

(一)壯熱

壯熱即患者身發(fā)高熱，持續(xù)不退(體溫超過(guò)39℃以上),屬里實(shí)熱證。可見(jiàn)有滿面通紅、口渴飲冷、大汗出、脈洪大等癥，是風(fēng)寒之邪入里化熱，或風(fēng)熱內(nèi)傳，正盛邪實(shí)，邪正劇爭(zhēng)，里熱亢盛，蒸達(dá)于外的表現(xiàn)。多見(jiàn)于傷寒陽(yáng)明經(jīng)證和溫病氣分階段。

(二)潮熱

潮熱即患者定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)熱甚，有一定規(guī)律，如潮汐之有定時(shí)。

1.日晡潮熱 其特點(diǎn)是熱勢(shì)較高，日晡熱甚，兼見(jiàn)腹脹便秘等。屬陽(yáng)明腑實(shí)證。因熱結(jié)于陽(yáng)明胃與大腸，日晡(申時(shí)，即下午3-5時(shí))為陽(yáng)明經(jīng)氣當(dāng)旺之時(shí)，陽(yáng)明氣盛而又加之有實(shí)熱，故日晡熱甚。

2.陰虛潮熱 午后或夜間潮熱：其特點(diǎn)是午后和夜間有低熱。有熱自骨內(nèi)向外透發(fā)的感覺(jué)者，稱為骨蒸發(fā)熱，多屬陰虛火旺所致。由于陰液虧虛，不能制陽(yáng)，機(jī)體陽(yáng)氣偏亢，午后衛(wèi)陽(yáng)漸入于里，夜間衛(wèi)陽(yáng)行于里，使體內(nèi)偏亢的陽(yáng)氣更加亢盛而生內(nèi)熱。

3.濕溫潮熱 午后發(fā)熱明顯，其特點(diǎn)是身熱不揚(yáng)，肌膚初捫之不覺(jué)很熱，捫之稍久即覺(jué)灼手，此屬濕溫，為濕郁熱蒸之象。

4.瘀血潮熱 午后和夜間有低熱，可兼見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，舌有瘀點(diǎn)瘀斑者，屬瘀血積久，郁而化熱。

(三)微熱

指發(fā)熱不高，體溫一般在37～38℃,或僅自覺(jué)發(fā)熱的癥狀。常見(jiàn)于某些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃?。按病機(jī)有氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、氣郁發(fā)熱和小兒夏季熱等。

1.氣虛發(fā)熱長(zhǎng)期微熱，煩勞則甚，兼見(jiàn)有少氣自汗、倦怠乏力等癥。

2.陰虛發(fā)熱 長(zhǎng)期低熱，兼顴紅、五心煩熱等癥。

3.氣郁發(fā)熱 每因情志不舒而時(shí)有微熱，兼胸悶、急躁易怒等癥。

4.小兒夏季熱 小兒在夏季氣候炎熱時(shí)長(zhǎng)期發(fā)熱不已，兼見(jiàn)煩躁、口渴、無(wú)汗、多尿等癥，至秋涼時(shí)不治自愈。是由于小兒氣陰不足，不能適應(yīng)夏令炎熱氣候所致。

要點(diǎn)四  寒熱往來(lái)的臨床表現(xiàn)及其意義

寒熱往來(lái)是指患者自覺(jué)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀，是正邪相爭(zhēng)，互為進(jìn)退的病理反映，為半表半里證寒熱的特征。在臨床上有以下兩種類型。

(一)寒熱往來(lái)無(wú)定時(shí)

患者自覺(jué)時(shí)冷時(shí)熱，一日多次發(fā)作而無(wú)時(shí)間規(guī)律的癥狀，多見(jiàn)于少陽(yáng)病。兼見(jiàn)口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、不欲飲食、脈弦等癥，是外感病邪由表入里而尚未達(dá)于里，邪氣停于半表半里之間的階段。因邪正交爭(zhēng)于半表半里之間，邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱，故惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。

(二)寒熱往來(lái)有定時(shí)

患者惡寒戰(zhàn)栗與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時(shí)，每日發(fā)作一次，或二三日發(fā)作一次的癥狀，兼見(jiàn)頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，常見(jiàn)于瘧疾。是因瘧邪侵入人體，潛伏于半表半里的膜原部位，瘧邪內(nèi)入與陰爭(zhēng)則惡寒戰(zhàn)栗，外出與陽(yáng)爭(zhēng)則身發(fā)壯熱，故寒戰(zhàn)與壯熱交替出現(xiàn)。