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孫奶奶年近70，經(jīng)歷了歲月，以及長期吸煙的不良嗜好，她的臉上布滿了皺紋。她的頭發(fā)發(fā)白，但你首先注意到的是她的膚色:她的臉和胳膊都是深紅色的，就像被太陽曬黑了一樣，盡管此時(shí)正值杭州的一月，氣溫屢屢低至零下。孫奶奶向我講述了她的故事。 她身體狀況一直很好，直到幾天前，她開始感覺非常糟糕，虛弱和疼痛折磨著她?！昂髞砦业昧似ふ睿€打寒戰(zhàn)，”她說，然后她注意到自己不再去衛(wèi)生間了（沒有排尿）。于是她打電話給兒子，兒子把她送到了醫(yī)院。
在急診室，她的體溫是39攝氏度，同時(shí)她的血壓只有80/50mmHg，心率卻有110-130次/分。她躺在擔(dān)架上，看上去很疲倦。她的嘴唇干燥，奇怪的是，當(dāng)她伸出舌頭時(shí)，舌頭顫抖了一下，好像要費(fèi)很大的勁。她的心和肺部聽診正常，腹部很軟，沒有壓痛和包塊。 她的臉和胳膊上的疹子都是紅色的，但當(dāng)我們檢查她的時(shí)候，我們注意到她的軀干和背部看起來有點(diǎn)不同，有許多小小的隆起的腫塊，每個(gè)腫塊周圍都有一個(gè)小小的紅圈。她身體上唯一沒有出疹子的地方是手掌和腳掌。 “哦，天哪，好癢啊，”她一邊抓撓一邊呻吟道。 孫奶奶以前患過高血壓和冠心病以及慢性阻塞性肺病，現(xiàn)在正在服用的藥物有:用于心臟的β -受體阻滯藥、阿司匹林和硝酸甘油，用于慢阻肺的吸入器，這些藥物使用都已經(jīng)有好幾年了， 抽血化驗(yàn)的結(jié)果顯示她的白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高，而且她的腎功能明顯惡化，這也是她為什么沒有尿液的原因；還有肝功能輕度受損，乳酸脫氫酶也明顯增高。 醫(yī)學(xué)中有一條從哲學(xué)中借用來的原則--奧卡姆剃刀原則，本質(zhì)是在可能的情況下，你應(yīng)該努力為你觀察到的現(xiàn)象做出最簡單的解釋。在醫(yī)學(xué)上，這意味著我們試圖找到一個(gè)單一的診斷來解釋我們在病人身上看到的一切。這是一種將診斷結(jié)果變成最簡單、最優(yōu)雅的解決方案的藝術(shù)。這是醫(yī)學(xué)最大的樂趣之一，但是針對孫奶奶這種情況下，這并不容易。 道理不難理解:孫奶奶的臨床表現(xiàn)包括發(fā)燒、低血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，這種組合通常意味著感染性疾病。但是，如果這是一種感染，那么皮疹又是怎么回事呢?她衰竭的腎臟難道也是感染所導(dǎo)致的嗎? 有一些嚴(yán)重和不尋常的感染會(huì)導(dǎo)致發(fā)燒和皮疹，例如金黃色葡萄球菌會(huì)分泌一種毒素，引發(fā)中毒性休克綜合征。但是，盡管這位病人明顯病了，但她的病情卻又不像她患有感染性疾病那樣嚴(yán)重，畢竟這些感染性疾病的快速進(jìn)展過程是它們最致命的特征之一。她的生命體征雖然不正常，但自抵達(dá)醫(yī)院后一直很穩(wěn)定。此外，患者的皮疹明顯發(fā)癢，而感染有關(guān)的皮疹通常不癢或者癥狀輕微。 嚴(yán)重的感染會(huì)導(dǎo)致低血壓，可能會(huì)使患者的腎臟停止工作，原因很簡單，因?yàn)槟I臟得不到足夠的血液。但是，孫奶奶盡管明顯地感到不舒服和疲憊，卻思維清晰，這表明盡管她的血壓很低，但足以讓血液輸送到重要的器官，如腦部。反過來說，如果患者的腦部供血沒有問題，那么理論上她的腎臟也不會(huì)缺血；換句話說，如果她能思考，她應(yīng)該能制造尿液，可是實(shí)際情況是她的腎臟沒有生成尿液。 為了讓孫奶奶血壓回升，同時(shí)腎臟能夠產(chǎn)生尿液，我們給她靜脈輸液，但幾小時(shí)后仍然沒有尿液出來。不過，給她輸液確實(shí)使她的血壓恢復(fù)正常，這是一個(gè)重要的變化。發(fā)燒和低血壓——大多數(shù)情況下，兩者結(jié)合意味著感染。只有發(fā)燒，血壓正常，可能是由感染引起的，但也可能有其他原因。 總結(jié)孫奶奶臨床表現(xiàn)的三個(gè)主要方面：高熱、發(fā)癢的皮疹、嚴(yán)重的腎衰竭。如果這不是感染，那又會(huì)是什么呢? 我思考著，臨床上最常見的非感染性發(fā)燒原因有好多，也是非?？简?yàn)臨床醫(yī)生的難題：結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、還有藥物熱。許多藥物，尤其是抗生素，會(huì)引起一種過敏反應(yīng)，包括發(fā)燒和皮疹。但我們的病人說她沒有服用任何新藥，而且她以前服用的藥物都不太可能。有一些類型的結(jié)締組織疾病如血管炎也會(huì)引起發(fā)燒，有些甚至?xí)稣钭?，還有一些有時(shí)會(huì)引起腎臟問題。但她的身體檢查沒有證據(jù)表明這一點(diǎn)。 下午等相關(guān)結(jié)果回來后，我們開始查房，看到了一個(gè)穿著有點(diǎn)皺巴巴的西裝、看起來很疲倦的男人坐在她的床邊。他介紹自己是她的兒子，我們立即問他的母親是否開始服用新藥?！安?，最近沒有，”他確認(rèn)道。我們向病人和她的兒子解釋說：”我們不知道她病得這么厲害的確切原因。她可能是感染了，但目前還不清楚她的腎臟為什么不能工作?！?/p> 當(dāng)我們準(zhǔn)備離開時(shí)，兒子又說話了?！吧蟼€(gè)月，我媽媽開始用一種治痛風(fēng)的藥，但那不是什么新藥。”
我們趕緊詢問是什么藥，原來是別嘌呤醇，一種對預(yù)防痛風(fēng)常有效的藥物，但是，它會(huì)引起過敏反應(yīng)。從兒子的角度來看，這似乎不是一種新藥；從孫奶奶的角度來看，這藥剛吃沒多久，她都忘了自己在服用；從我們的角度來看，這個(gè)藥服用到發(fā)病的時(shí)機(jī)恰到好處，完全符合這種藥物反應(yīng)的典型特征，即過敏性間質(zhì)性腎炎。這是一種不尋常而復(fù)雜的過敏反應(yīng)——伴有典型的發(fā)熱、皮疹和腎衰竭三聯(lián)征——是一個(gè)非常完美的解釋。 于是我們建議孫奶奶進(jìn)行腎穿明確診斷，但是遭到孫奶奶的拒絕，不過這妨礙我們的治療，停用別嘌呤醇，同時(shí)用糖皮質(zhì)激素治療，患者的癥狀很n人好了起來。 這是醫(yī)學(xué)界最令人欣慰的時(shí)刻之一。你的病人有很多復(fù)雜的癥狀，這些癥狀可以在很多方面結(jié)合在一起，似乎沒有簡單而優(yōu)雅的答案。診斷，就像人們和他們的生活一樣，往往是復(fù)雜而混亂的。但時(shí)不時(shí)地，會(huì)有病人的病史、體征和癥狀突然完美地融合在一起。特別是當(dāng)你得到了一條關(guān)鍵信息，突然間你發(fā)現(xiàn)了問題所在，也了解了疾病。 最后，讓我們認(rèn)識(shí)一下藥物熱，很多藥物都會(huì)引起發(fā)熱，如下圖：
藥物熱的發(fā)病機(jī)制包括：
什么情況下要考慮藥物熱呢？當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)要考慮：
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