血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是通過競爭性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）而發(fā)揮作用的一類藥物。

除有效降壓外，ACEI 還具有心腎保護作用，可降低各類心血管事件的發(fā)生。如高血壓、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療及高危人群的二級預防。

ACEI 的適應證如此多，那針對不同的適應證應該采用怎樣的給藥方式呢？

ACEI 類藥物作為五大類常見降壓藥物之一，其降壓效果毋庸置疑。

可使外周血管擴張，總外周阻力降低，血壓下降。并在降壓同時不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不引起體位性低血壓。

ACEI 具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效。

因此，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。

急性冠脈綜合征

針對急性冠脈綜合征的患者來說，若無禁忌證，及早使用 ACEI 可降低死亡率。強調(diào)早期的同時還強調(diào)長期使用。

給藥劑量不是一步到位、給予常規(guī)劑量即可，而是從小劑量開始，若患者可以耐受，在 12-24 h，上調(diào)劑量，并且在 6 周內(nèi)完成滴定劑量。

如福辛普利初始劑量為 5 mg，24 h 后重復一次，如收縮壓仍>100 mmHg，并且患者沒有低血壓的癥狀體征，可以逐步倍增至 20 mg qd 的靶劑量。

穩(wěn)定性冠心病

不論有 MI 病史或冠狀動脈血運重建病史的高?；颊哌€是低危的穩(wěn)定性冠心病患者，ACEI 的長期治療都能獲益。

ACEI 作為改善預后的藥物，仍然需要重視長期使用的問題。同樣采用劑量逐漸遞增的方法，從小劑量開始逐漸遞增直至達到目標劑量。

一般每隔 1-2 周劑量倍增一次。有低血壓、糖尿病、氮質(zhì)血癥及服用保鉀利尿劑的患者，遞增的速度就更應該緩慢。

冠心病合并其他疾病

對于合并心功能不全、高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，應立即啟動并長期給予 ACEI 治療，可以降低主要心血管事件。

心衰

心衰患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，ACEI 類藥物可通過降低血管緊張素 Ⅱ 和醛固酮等作用使心臟前后負荷減輕。使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細胞凋亡減慢。

具有 LVEF 下降的心衰患者在無禁忌證或不可耐受的情況下，需要終身使用。

從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔 1-2 周劑量倍增 1 次。調(diào)整到合適的劑量應終生維持使用，避免突然撤藥。

起始治療后 1-2 周內(nèi)應監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復查。并告知患者報告可能的不良事件如咳嗽和體位性低血壓癥狀如視力模糊、眩暈等。

腎臟疾病

影響腎小球疾病預后的一個重要的獨立因素是蛋白尿。

ACEI 類藥物可以通過降低系統(tǒng)血壓和腎內(nèi)血壓，改善腎小球濾過膜的通透性，減少蛋白尿的排出，多數(shù)病人在用藥 4-5 天后蛋白尿減少，長期用藥可降低蛋白尿 45%。

對于腎功能不全的患者，腎功能不全早期即出現(xiàn)「高灌注、高壓力、高濾過」。ACEI 擴張出球小動脈 ＞ 擴張入球小動脈，可降低腎小球內(nèi)「三高」，從而保護腎小球。

但腎功能不全后期，腎臟則為低灌注。此時應根據(jù)肌酐來判斷是否應用 ACEI 類藥物。

血清肌酐（SCr）上升分兩種情況：

1. SCr 升高幅度 ＜ 30%，常發(fā)生用藥頭 2 月內(nèi)。

2. SCr 升高幅度 ＞ 30%-50%。前者為正常反應，可繼續(xù)用。

后者提示腎臟缺血腎缺血導致，腎臟灌注減少。這時應暫停用 ACEI，糾正腎缺血。腎缺血被糾正，再用 ACEI 。若腎缺血不能糾正，則應禁用 ACEI 類藥物。

ACEI 類藥物具有部分擴血管作用，會引起血容量相對不足，能夠降低前負荷，減少回心血量，從而左室容量下降。

同時分別使左心室充盈壓減少或后負荷減低，跨左室流出道壓差增加，加重左室流出道的梗阻。

同時肥厚型梗阻性心肌病患者的心肌肥厚是由于編碼心肌肌小節(jié)蛋白基因發(fā)生突變所致，這與高血壓所致的心肌肥厚有著本質(zhì)的區(qū)別。

ACEI 并不能夠逆轉(zhuǎn)肥厚型梗阻性心肌病患者的心肌肥厚，還會加重左心室流出道梗阻。

主動脈瓣狹窄所產(chǎn)生的基本血流動力學特征是左心室射血受阻。引起血壓下降，機體為了保持重要臟器的血流灌注，通過激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，讓外周血管收縮，來維持灌注壓。

ACEI 使周圍血管擴張，而狹窄的主動脈口限制心排血量，易造成低血壓，心（冠狀動脈）、腦、腎等重要器官缺血。

RAAS 系統(tǒng)通常情況下，在腎血流減少時激活，釋放醛固酮保水保鈉，間接保證腎血流的穩(wěn)定。

而水鈉潴留時，機體本身水過多，循環(huán)血量足夠甚至超負荷，勢必通過反饋調(diào)節(jié)抑制 RAAS 系統(tǒng)的激活與興奮程度。

這時候使用 ACEI 去抑制不興奮的 RAAS，可能就會事倍功半了。

不利的藥物相互作用

抗酸藥物可降低 ACEI 生物利用度，非甾體類抗炎藥物可減少 ACEI 的血管擴張效應。

保鉀利尿劑、鉀鹽或含高鉀的低鹽替代品可加重 ACEI 引起的高鉀血癥，故應避免此類組合。

但 ACEI 與螺內(nèi)酯合用對嚴重心力衰竭治療有益，需臨床密切監(jiān)測。

ACEI 可增加血漿地高辛濃度或血鋰水平，與促紅細胞生成素并用時，可能影響促紅細胞生成療效。

有利的藥物相互作用

ACEI 常與其他降壓藥物聯(lián)用治療高血壓，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)用。

除增強降壓效果外，還可減少利尿劑引起的高腎素血癥以及對血尿酸及血糖的不良影響，而排鉀利尿劑則可拮抗 ACEI 的高鉀傾向。

ACEI 與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用治療高血壓，可加強降壓作用并增加抗動脈粥樣硬化和靶器官保護作用。

治療慢性心力衰竭時，ACEI 和 β 受體阻滯劑有協(xié)同作用。

編輯：張秦溪