肩胛帶由 3 個(gè)關(guān)節(jié)及 1 個(gè)直接“聯(lián)結(jié)”組成：

①胸鎖關(guān)節(jié)；

②肩鎖關(guān)節(jié)；

③孟肱關(guān)節(jié)(肩關(guān)節(jié))；

④肩胛胸壁間聯(lián)結(jié)。

這 4 部分共同完成協(xié)調(diào)性動(dòng)作。

肩關(guān)節(jié)是一個(gè)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)，與髖關(guān)節(jié)深凹的髖白窩不同，其關(guān)節(jié)窩表淺。肱骨由軟組織、肌肉、韌帶及一個(gè)關(guān)節(jié)囊連接在肩胛骨上，僅有很少的骨性結(jié)構(gòu)支撐。

首先觀察肩部外形，其次觸診其骨性結(jié)構(gòu)及肩胛帶周圍軟組織。

體格檢查包括活動(dòng)范圍檢查、肌肉測(cè)試、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估及特殊檢查。本篇文章重點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)檢查和特殊檢查。

一、神經(jīng)檢查

1.肌力檢查

肩部肌肉涉及 9 個(gè)動(dòng)作：

①前屈；②后伸；③外展；④內(nèi)收；⑤外旋；⑥內(nèi)旋；⑦提肩(聳肩)；⑧縮肩(立正姿勢(shì))；⑨肩前屈上舉(夠物)。

為方便起見，這些動(dòng)作可分為不同類別。這樣可以不間斷地從一個(gè)動(dòng)作轉(zhuǎn)換為另一個(gè)，持續(xù)地進(jìn)行檢查。如從屈到伸的運(yùn)動(dòng)軌跡是連續(xù)性的，檢查者可直接從屈轉(zhuǎn)為伸進(jìn)行檢查。

神經(jīng)檢查時(shí)，患者可根據(jù)舒適程度自行選擇站或坐。肩胛帶的肌肉檢查可按不同功能群組分別進(jìn)行。

前屈

主要前屈肌群：三角肌前部：腋神經(jīng)，C5；喙肱?。杭∑ど窠?jīng)，C5~C6。

次要前屈肌群：胸大肌(鎖骨頭)；肱二頭??；三角肌前部。

方法

操作者立于患者后方，手掌按壓患者肩峰，固定肩胛骨，同時(shí)對(duì)三角肌前部進(jìn)行觸診。另一只手置于患者肘關(guān)節(jié)近端，手指握住患者上臂前面及肱二頭肌。

屈肘90°，囑患者逐漸前屈肩關(guān)節(jié)。同時(shí)逐漸增加阻抗力，直到患者能克服最大阻力。檢查對(duì)側(cè)，進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)肌力分級(jí)表來評(píng)估檢查結(jié)果。

后伸

主要后伸肌群：背闊?。盒乇成窠?jīng)，C6、C7、C8；大圓?。杭珉蜗律窠?jīng)，C5、C6；三角肌后部：腋神經(jīng)，C5、C6。

次要后伸肌群：小圓??；肱二頭肌(長(zhǎng)頭)。

方法

操作者立于患者后方，繼續(xù)固定肩峰。將拇指放在患者肩關(guān)節(jié)后方，便于在患者肩部主動(dòng)后伸時(shí)觸診三角肌后部，感覺其肌張力。將對(duì)抗手放在肘部近端后方，手掌及魚際抵住肱骨后面。

檢查肌肉伸展時(shí)，用拇指觸診肱三頭肌。將抵抗手自上臂前面移至上臂后面，從肩部前屈檢查平穩(wěn)過渡至肩部后伸檢查。

囑患者屈肘并緩慢后伸上臂。當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)為后伸狀態(tài)時(shí)，逐漸施壓直到患者能克服最大阻力。

外展

主要外展肌群：三角肌中間部：腋神經(jīng)，C5、C6；岡上?。杭珉紊仙窠?jīng)，C5、C6。

次要外展肌群：三角肌前部及后部；前鋸肌(直接作用于肩胛骨)。

方法

操作者仍立于患者后方，繼續(xù)固定肩峰，將固定手稍外移，這樣當(dāng)固定肩胛帶時(shí)可觸及三角肌中間部。

另一只手置于肘部近端，同時(shí)將手從肱骨后方移至肱骨外側(cè)以施加最大阻抗力。這時(shí)手掌按壓肱骨外上髁及髁上嵴，手指呈扇形置于上臂前面。

囑患者上臂外展，同時(shí)逐漸施壓直至患者能克服的最大阻力。

內(nèi)收

主要內(nèi)收肌群：胸小肌：中間及外側(cè)胸前神經(jīng)，C5、C6、C7、C8、T1；背闊肌：胸背神經(jīng)，C6、C7、C8。

次要內(nèi)收肌群：大圓??；三角肌前部。

方法

操作者仍立于患者后方，固定手置于肩峰，抵抗手置于肘關(guān)節(jié)近端。因?yàn)樾卮蠹∈侵饕獌?nèi)收肌，固定手自肩峰向前下移動(dòng)以觸診胸大肌。

囑患者上臂稍外展并移動(dòng)抵抗手，以便將拇指壓在肱骨內(nèi)側(cè)。

囑患者上臂內(nèi)收，同時(shí)逐漸施壓直至患者能克服的最大阻力。

外旋

主要外旋肌群：岡下?。杭珉紊仙窠?jīng)，C5、C6；小圓?。阂干窠?jīng)分支，C6。

次要外旋?。喝羌『蟛?。

方法

操作者立于患者側(cè)方，使其屈肘90°，前臂中立位。將患者肘關(guān)節(jié)置于腰部以固定其上肢。這樣可防止患者用肩部?jī)?nèi)收來代替單純的外旋運(yùn)動(dòng)。

檢查者將抵抗手置于患者腕部，提供最大阻力。因檢查外旋時(shí)固定與對(duì)抗需要檢查者雙手遠(yuǎn)離肌肉，不能觸及外旋肌群。外旋肌群位于深部，一般也不易觸及。

囑患者上臂向外旋轉(zhuǎn)。開始外旋上臂時(shí)，逐漸施壓，直到患者能克服的最大阻力。

內(nèi)旋

主要內(nèi)旋肌群：

• 岡上?。杭珉紊仙窠?jīng)及肩胛下神經(jīng)，C5、C6；

• 胸大肌：中間及外側(cè)胸前神經(jīng)，C5、C6、C7、C8、T1；

• 背闊肌：胸背神經(jīng)，C6、C7、C8；

• 大圓?。杭珉紊仙窠?jīng)降支，C5、C6。

次要內(nèi)旋?。喝羌∏安?。

方法

操作者仍立于患者側(cè)方，其肘部抵于腰部以固定上臂，屈肘90°。固定肘部可防止患者以外展代替單純的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。固定手置于腕部近端并稍作移動(dòng)，手掌置于橈骨莖突上方，以便手指能抓緊手腕掌面。

囑患者逐漸旋轉(zhuǎn)上臂到達(dá)身體前方，同時(shí)增加對(duì)其腕部的阻抗力。

提肩(聳肩)

主要提肩肌群：斜方肌：副神經(jīng)(脊髓根)，即第Ⅺ對(duì)腦神經(jīng)；肩胛提肌：C3、C4和肩胛背神經(jīng)分支，C5。

次要提肩肌群：大菱形??；小菱形肌。

方法

操作者立于患者身后，雙手分別置于患者雙側(cè)肩峰。檢查者手的外側(cè)區(qū)域既可讓斜方肌自由活動(dòng)，也可給檢查者的手提供一個(gè)有力的支撐。一側(cè)手對(duì)抗聳肩時(shí)，也為對(duì)側(cè)提供了平衡。

將拇指放在斜方肌外側(cè)部后方，以便觸診這塊肌肉。肩胛提肌起自肩胛骨內(nèi)上角，位于斜方肌深面，不能觸及。

囑患者提肩，逐漸向下施加對(duì)抗力，直至患者能克服的最大阻力。

通常肩胛提肌能克服最大對(duì)抗力使肩部上提。須雙側(cè)檢查并注意比較提肩活動(dòng)中的差異。

縮肩運(yùn)動(dòng)(立正姿勢(shì))

主要縮肩肌群：大菱形?。杭珉伪成窠?jīng)，C5；小菱形?。杭珉伪成窠?jīng)，C5。

次要縮肩?。盒狈郊?。

方法

操作者立于患者前方，雙手手掌向前置于肩峰，手指置于肩關(guān)節(jié)后面。手指須放在患者肩部后方，這樣當(dāng)以拇指為杠桿，推或屈患者肩部時(shí)，能為肩部提供動(dòng)力。

囑患者回縮肩部呈“立正姿勢(shì)”(最大程度縮肩)，然后前屈患者肩部。注意勿使手指摳人肌肉組織。

肩部前屈上舉(夠物)

主要前屈上舉?。呵颁徏。盒亻L(zhǎng)神經(jīng)，C5、C6、C7。

方法

肩部前屈上舉是指相對(duì)于胸部的肩關(guān)節(jié)向前的運(yùn)動(dòng)，尤其是指夠物最后的那一段動(dòng)作。

檢查時(shí)，囑患者屈停90°(平行于地面)，然后屈肘以便其手能觸摸到肩部。檢查者一只手置于脊柱保持軀干穩(wěn)定，防止患者以軀干的旋轉(zhuǎn)代替單純的肩部前伸。將手置于肘關(guān)節(jié)下方，手掌握住關(guān)節(jié)。

囑患者屈曲的上臂前伸，就像他要用肘部觸碰墻壁一樣。當(dāng)患者肩部前屈上舉時(shí)，逐漸加大阻抗力，直至他能明顯克服的最大阻力。

檢查時(shí)，應(yīng)注意患者肩關(guān)節(jié)發(fā)生的任何晃動(dòng)。此時(shí)，晃動(dòng)提示前鋸肌力量減弱。這種情況在患者推墻或做俯臥撐運(yùn)動(dòng)時(shí)更為明顯。

2.反射檢查

肱二頭肌與肱三頭肌均穿過孟肱關(guān)節(jié)須檢查其反射。

肱二頭肌反射——C5

雖然肱二頭肌由C5和C6神經(jīng)平面的肌皮神經(jīng)支配，但很大程度上是 C5 發(fā)揮作用。因此，在檢查肱二頭肌反射時(shí)，主要評(píng)估 C5 平面的神經(jīng)完整性。

檢查肱二頭肌反射時(shí)，將患者手臂放在檢查者對(duì)側(cè)手臂上，讓其放松手臂，并將操作手放在患者肘部?jī)?nèi)側(cè)下方以支撐患者手臂，同時(shí)拇指置于肘窩處肱二頭肌腱上。此時(shí)若患者輕微屈肘，會(huì)感覺到肱二頭肌腱從拇指下突出。

囑患者前臂完全放松，檢查者用叩診錘尖端輕叩自己的拇指，肱二頭肌會(huì)出現(xiàn)突然的輕微收縮，可以看到或感受到肌肉收縮。

檢查時(shí)如果有輕微反應(yīng)，可考慮C5神經(jīng)平面支配肱二頭肌的肌皮神經(jīng)完整性較好。幾次嘗試無任何反應(yīng)，則可能是從C5神經(jīng)根到其所支配的肱二頭肌某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題。

反射亢進(jìn)可能是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，如心腦血管疾病(腦卒中)；反射減弱可能為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，如頸椎間盤突出導(dǎo)致外周神經(jīng)受損(大腦皮層對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元反射起抑制或調(diào)節(jié)作用，以防止其過度興奮)。雙側(cè)檢查結(jié)果應(yīng)該相同。結(jié)果記錄為正常、增強(qiáng)或減弱。

肱三頭肌反射——C7

肱三頭肌由橈神經(jīng)支配，該反射主要反映 C7 神經(jīng)功能。

保持與前兩個(gè)測(cè)試相同的姿勢(shì)，囑患者手臂完全放松。此時(shí)(可感受到肱三頭肌缺乏張力)，用叩診錘尖頭輕叩鷹嘴窩處的肱三頭肌腱?？捎^察到反射活動(dòng)或感覺到突然的肌肉輕微收縮。

3.感覺檢查

從神經(jīng)學(xué)水平上說，上肢的感覺神經(jīng)支配可用皮節(jié)或節(jié)段來描述。肩部感覺支配如下。

(1)上臂外側(cè)：C5神經(jīng)根——三角肌外側(cè)部小塊圓形區(qū)域?yàn)榻^對(duì)支配區(qū)(腋神經(jīng))。

(2)上臂內(nèi)側(cè)：T1 神經(jīng)根。

(3)腋窩：T2 神經(jīng)根。

(4)從腋窩到乳頭：T3 神經(jīng)根。

(5)乳頭：T4 神經(jīng)根。

肩部的感覺須雙側(cè)對(duì)比檢查。確定神經(jīng)損傷相關(guān)節(jié)段與皮節(jié)很重要。肌肉檢查及感覺檢查的結(jié)果常用來確定與病變相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段。

檢查一側(cè)肩周部位感覺時(shí)，用大頭針輕刺皮膚，詢問患者是否有針刺感。檢查對(duì)側(cè)，檢查每處皮膚后做好標(biāo)記。然后，詢問患者雙側(cè)肩部感覺是否相似。感覺異?？蔀樵鰪?qiáng)(感覺亢進(jìn))、減弱(感覺遲鈍)或全部缺失(麻木)。

肩關(guān)節(jié)脫位常導(dǎo)致腋神經(jīng)損傷，引起三角肌外側(cè)面的小塊感覺麻痹。

感覺檢查是主觀感受，既不客觀，又無法證實(shí)。如果患者因某些原因不能做出合適的回答，感覺檢查則無意義。

二、特殊檢查

1.葉加森(Yergason)試驗(yàn)

該試驗(yàn)用來檢查肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的穩(wěn)定性。

檢查時(shí)，囑患者充分屈肘。檢查者一只手握住患者肘關(guān)節(jié)，另一只手抓住患者腕部。在患者抵抗的情況下，外旋其手臂，同時(shí)下拉其肘關(guān)節(jié)。

如果肱二頭肌肌腱不能固定于肱骨結(jié)節(jié)間溝，它會(huì)自溝內(nèi)脫出，患者會(huì)感到疼痛。反之，則無任何癥狀。

2.垂臂試驗(yàn)

該試驗(yàn)用來檢查肩袖是否撕裂。

患者充分外展手臂，然后慢慢垂下手臂置于身體側(cè)方。

如肩袖有撕裂傷(尤其是岡上肌)，手臂將會(huì)從外展90”位置直接垂落至身體側(cè)方。不管嘗試多少次，患者都不能緩慢自如地垂下手臂?；颊呒缤庹箷r(shí)，輕叩其前臂會(huì)使手臂垂落至身體側(cè)方。

3.肩關(guān)節(jié)脫位恐懼試驗(yàn) 

該試驗(yàn)用來檢查習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，將患者手臂外旋外展至一定位置，即可發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。

脫位發(fā)生前，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的驚慌及恐懼表情，并且會(huì)拒絕進(jìn)一步動(dòng)作。該試驗(yàn)與膝關(guān)節(jié)髕骨脫位恐懼試驗(yàn)相似。

三、相關(guān)區(qū)域檢查

肩關(guān)節(jié)是牽涉痛的常發(fā)部位，有必要對(duì)引發(fā)牽涉痛的相關(guān)區(qū)域進(jìn)行全面檢查。

心血管疾病(心肌梗死)可能引發(fā)左肩牽涉痛。因?yàn)殡跫∨c肩關(guān)節(jié)的感覺支配神經(jīng)進(jìn)入相同的神經(jīng)根(C4、C5)，膈肌受刺激時(shí)會(huì)引發(fā)肩部頂端的癥狀。

對(duì)胸部及上腹部也要仔細(xì)檢查，以確定是否存在可牽涉肩部的相關(guān)病變。

頸椎間盤突出或其他復(fù)合性創(chuàng)傷也可引發(fā)肩胛骨放射痛，這種放射痛發(fā)生于肩胛骨內(nèi)上角。

有時(shí)，一個(gè)部位的脊椎骨折不僅引起局部疼痛，還會(huì)將疼痛的感覺沿受累肌肉放射至肩部。例如頸椎骨折，菱形肌會(huì)將疼痛感傳遞至肩胛骨。

肩部也可受到肘關(guān)節(jié)及肱骨遠(yuǎn)端病變的影響，此處骨折會(huì)將疼痛感傳遞至肩關(guān)節(jié)近端，但這種情況并不常見。

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