骨科精讀 | 肩關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷，這些一定要考慮到！

何東生 2022-06-15 發(fā)布于江西

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肩關(guān)節(jié)解剖

肩袖，又稱旋轉(zhuǎn)袖，包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體，前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。

作用：肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外、上舉活動，將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上。

肩關(guān)節(jié)活動

活動角度：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動，在正常情況下為：上舉180°、內(nèi)收45°、外展90°、前屈90°、后伸45°、外旋60°、內(nèi)旋90°。

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)

肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

關(guān)節(jié)盂淺、關(guān)節(jié)囊薄而松弛

肩關(guān)節(jié)的這些特點(diǎn)就決定了肩部易發(fā)生疾患

肩關(guān)節(jié)痛病因

內(nèi)源性關(guān)節(jié)痛

特點(diǎn)：夜間明顯、因活動而加重。

疾病年齡分布

20-30歲關(guān)節(jié)不穩(wěn)、SLAP損傷
40-50歲撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)囊粘連癥
50-70歲撞擊綜合征、肩袖全層撕裂

勞損、外傷、退行性改變

肩峰下撞擊綜合征

發(fā)病年齡：年青運(yùn)動員或中年人
占肩痛首位
發(fā)病機(jī)制：肩部前屈、外展??肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊??肩峰下滑囊炎癥??肩袖組織退變，甚至撕裂

癥狀：肩部疼痛和活動受限，肩關(guān)節(jié)外展到60～120°時(shí)，疼痛最明顯，疼痛通常以肩峰周圍為主，多見于優(yōu)勢肩

體征

主要為肩關(guān)節(jié)外展受限
肩關(guān)節(jié)外旋活動度多正常（與凍結(jié)肩鑒別的重要依據(jù)）
肩外展表現(xiàn)為“疼痛弧”
被動運(yùn)動疼痛減輕或消失

撞擊征一（neer sign）

肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，將肩外旋繼續(xù)上抬，疼痛減輕或消失為陽性

撞擊征二（Hawkins sign）

檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽性

撞擊征三（痛弧試驗(yàn))

在外展60度到120度范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛

封閉試驗(yàn)

肩峰下滑囊封閉，封閉后撞擊試驗(yàn)陰性

放射學(xué)檢查：X線肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂

治療：休息、理療、非甾體抗炎藥、封閉治療、關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù)

肩袖損傷或撕裂

病因：撞擊征有關(guān)，其他如創(chuàng)傷、過度使用、不穩(wěn)；70歲以上1/3患者有肩袖損傷，也可見于年輕運(yùn)動員

臨床表現(xiàn)：與撞擊征類似

體格檢查：肩及上臂外側(cè)疼痛，肩峰下、大結(jié)節(jié)處壓痛、可有疼痛弧表現(xiàn)，撞擊征陽性

肩袖功能

岡上肌功能——肩外展上抬

岡下肌小圓肌功能——肩外旋

肩胛下肌功能——肩內(nèi)旋

影像學(xué)檢查：MRI具有診斷意義

治療：休息、制動、理療、非甾體抗炎藥、手術(shù)

關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）

常見于50-60歲患者，也稱50肩、肩周炎，女性多于男性，左肩多于右肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病。

老年性變性基礎(chǔ)??關(guān)節(jié)囊粘連??關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙

急性期-凍結(jié)期-恢復(fù)期

癥狀：疼痛持續(xù)，夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，功能障礙，外展、外旋更為突出。

體征：肩部肌肉萎縮，三角肌為著，肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯

影像學(xué)檢查

X線：初期肩峰下脂肪線模糊或消失

后期：肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑；肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊性變；岡上肌腱鈣化；肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則

肩關(guān)節(jié)MRI

早期：滑膜炎

晚期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊增厚

治療

早期：非甾體抗炎藥、肌松劑、關(guān)節(jié)腔注射激素、物理治療、功能鍛煉。

晚期：關(guān)節(jié)鏡下滑膜清除術(shù)

鈣化性肌腱炎

可為急性或慢性，癥狀類似撞擊綜合征

體征：肱骨頭覆蓋組織腫脹，明確壓痛點(diǎn)

影像學(xué)檢查：肩袖肌腱中絨毛樣分布的鈣質(zhì)沉著，大部分在岡上肌

治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進(jìn)入肩峰下滑囊，吸收必要時(shí)手術(shù)治療

肩鎖關(guān)節(jié)病變

位于肩袖上方，任何病變均可引起岡上肌炎癥

癥狀：舉臂過頭疼痛，內(nèi)收上臂交胸，疼痛加劇、夜間痛

體征：壓痛局限于肩鎖關(guān)節(jié)，交臂內(nèi)收試驗(yàn)陽性

X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，邊緣出現(xiàn)骨贅

治療：非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、激素，必要時(shí)手術(shù)治療

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)

年輕患者肩痛主要原因；反復(fù)性、短暫性、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位病史；有撞擊綜合征相關(guān)表現(xiàn)。

X線：檢查提示關(guān)節(jié)是否復(fù)位
MRI：評價(jià)關(guān)節(jié)囊和盂唇
外科治療

SLAP損傷

見于年輕人，尤其投擲運(yùn)動員
盂唇上部損傷，肱二頭肌長頭失去錨固
癥狀：疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)絞鎖及卡拉聲
MRI確診
外科治療

肱二頭肌長頭肌腱炎

創(chuàng)傷、反復(fù)摩擦、過度使用等原因引起腱及腱鞘的炎癥
老年人和上肢應(yīng)用較多的運(yùn)動員
痛點(diǎn)位于肩前肱骨結(jié)節(jié)間溝處
抗阻屈肘和前臂旋后動作時(shí)，患肩痛
肩關(guān)節(jié)MRI

感染性關(guān)節(jié)炎

分為化膿性、結(jié)核性，發(fā)病急，關(guān)節(jié)部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn)，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞上升，血沉快，關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體，可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎，肩部疼痛較輕，病史較長，X線檢查骨質(zhì)破壞，注意關(guān)節(jié)結(jié)核。

風(fēng)濕類疾病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
強(qiáng)直性脊柱炎
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
骨關(guān)節(jié)炎：多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長期應(yīng)力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活動后減輕；關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，活動范圍受限。
X線檢查，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變，骨贅形成
其他：痛風(fēng)、其他脊柱關(guān)節(jié)病等

腫瘤

肩關(guān)節(jié)腫瘤發(fā)病率，僅次于膝關(guān)節(jié)
良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無明顯疼痛
惡性骨腫瘤原發(fā)、繼發(fā)

原發(fā)性惡性骨腫瘤

1.大多單發(fā)

2.局部疼痛嚴(yán)重，初為間歇性，以后為持續(xù)性，非甾藥不能緩解

3.局部表淺靜脈或毛細(xì)血管網(wǎng)可擴(kuò)張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。

4.多見于骨軟骨瘤、骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤

血堿性磷酸酶---成骨肉瘤
血沉快、血中尿中球蛋白增高---骨髓瘤
X線：可以提示腫瘤的良惡性，甚至作出較明確的診斷
CT、MRI：可清晰提示腫瘤范圍，血運(yùn)豐富與否，與鄰近組織、器官的關(guān)系，有助于手術(shù)治療
確診依據(jù)：病理組織學(xué)檢查

外源性關(guān)節(jié)痛

特點(diǎn)：夜間明顯、因活動而加重

神經(jīng)原性

神經(jīng)根型頸椎病

1.查體：Spurling test（椎間孔擠壓試驗(yàn)）Traction relief test 牽引試驗(yàn) (high specificity, low sensitivity)被動運(yùn)動大致正常

2.X線片相應(yīng)椎間孔狹窄

3.肌電圖示：神經(jīng)源性損傷

肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征

病變部位在肩胛切跡骨-韌帶管內(nèi)
疼痛為間歇性，肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛
肩部外展外旋力量減弱
患側(cè)的岡上,下肌明顯萎縮,局部無壓痛
肩胛骨切跡斜位片：跡變異和畸形
肌電圖檢查：岡上肌神經(jīng)原性損害

內(nèi)臟原性

肝膽或胰腺疾病引起放射痛
肺尖部腫瘤
心源性
癥狀出現(xiàn)比較緩慢，鈍痛，或不適感，不完全符合神經(jīng)走向，區(qū)域模糊，痛感模糊

肩關(guān)節(jié)痛鑒別診斷

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來自：何東生 > 《文件夾1》

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