筆者在最近的治療案例中，遇見(jiàn)了好幾個(gè)肩部疼痛和活動(dòng)受限的患者。肩痛問(wèn)題的治療，相對(duì)而言比較復(fù)雜，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)本身就比較復(fù)雜。

在最近的治療過(guò)程中，筆者也同時(shí)總結(jié)了一些評(píng)估思路，簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，只要我們能夠遵循評(píng)估的4步法則，即體位評(píng)估→運(yùn)動(dòng)模式評(píng)估→運(yùn)動(dòng)控制評(píng)估→局部評(píng)估，那么就能較好地處理肩關(guān)節(jié)問(wèn)題。

肩關(guān)節(jié)的解剖與功能

Ⅰ 解剖

肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)包括：

1、肩鎖關(guān)節(jié)（AC）——由肩峰和鎖骨構(gòu)成，其主要在慫肩的動(dòng)作中起作用。

2、盂肱關(guān)節(jié)（GH）——由上臂骨和肩胛骨外側(cè)區(qū)域構(gòu)成的關(guān)節(jié)。這個(gè)關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)了肩部的大多數(shù)運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)脫位多與這個(gè)關(guān)節(jié)有關(guān)。

3、胸鎖關(guān)節(jié)（SC）——由胸骨和鎖骨構(gòu)成。其主要在聳肩動(dòng)作中起作用，同時(shí)還具有穩(wěn)定肩帶的功能。

4、肩胛胸壁關(guān)節(jié)（ST）——不是一個(gè)真正意義上的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，是供肌肉附著的基礎(chǔ)。

Ⅱ 功能

肩關(guān)節(jié)，更準(zhǔn)確的叫法是肩帶，是一個(gè)值得注意的復(fù)雜關(guān)節(jié)。它可以讓人們輕柔地完成來(lái)回扔雞蛋，也可以快速擲出棒球，它擁有極大的靈活性---幾乎在每個(gè)可能的方向上都具有運(yùn)動(dòng)功能。肩胛骨和大多數(shù)關(guān)節(jié)問(wèn)題一樣，肩部問(wèn)題可能源于誤用、過(guò)度使用、廢用或者肩部肌肉損傷。

肩關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估流程，基本遵照以下順序：體位評(píng)估→運(yùn)動(dòng)模式評(píng)估→運(yùn)動(dòng)控制評(píng)估→局部評(píng)估。接下來(lái)，我們將逐一進(jìn)行講解。

第一步：體位評(píng)估

當(dāng)我們遇到肩部痛的患者時(shí)，可以首先觀察患者是否存在圓肩、駝背、頭前引的體態(tài)。如果存在，可以先把患者體態(tài)調(diào)整到一個(gè)正確的位置，要是疼痛消失或減輕，則說(shuō)明是體態(tài)問(wèn)題。 

肩胛骨位置評(píng)估

若肩胛骨位置不正確，那么就需要治療師被動(dòng)幫助患者肩胛骨回到正確位置，再看疼痛是否消失或減輕。

▼正確的肩胛骨位置是：

1、肩胛骨上角平第二胸椎，下角平第七胸椎）

2、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣距離脊柱3~4指

3、存在肩胛骨與額狀面夾角·45度

4、肩胛骨下角距離脊柱比上角距離脊柱多1CM

5、鎖骨的位置評(píng)估，健側(cè)與患側(cè)做對(duì)

第二步：肩胛骨的運(yùn)動(dòng)模式

Ⅰ 肩肱節(jié)律

▼定義

肩胛骨外展至30°或前屈至60°時(shí)，肩胛骨是不旋轉(zhuǎn)的，稱(chēng)為靜止期。在這之后肩胛骨開(kāi)始旋轉(zhuǎn)，每外展15度肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)10度，肩胛骨轉(zhuǎn)5度，兩者比例為2:1。當(dāng)外展至90度以上時(shí)，每外展15度肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)5度肩胛骨旋轉(zhuǎn)十度，兩者比例為1：2。

肩胛骨外展180度＝120度（肱骨）＋60度（肩胛骨），在肩胛骨活動(dòng)60度＝25度（胸鎖關(guān)節(jié)）＋35度（肩鎖關(guān)節(jié)）。在這過(guò)程中：鎖骨：20~35度后旋，伴15度回縮。肩胛骨：20度后傾，10度外展。肱骨：22~55度外旋。

▼評(píng)估方法

1，摸肩胛骨的下角，患者做肩關(guān)節(jié)外展，看外展到30度~40度時(shí)肩胛骨是否開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。若外展到40度左右時(shí)還沒(méi)有運(yùn)動(dòng)則說(shuō)明肩胛骨的啟動(dòng)有問(wèn)題。

2，當(dāng)患者外展肩胛骨到180度時(shí)，摸胛骨下角是否平齊腋中線。

3，摸肩胛骨的下角，患者做肩關(guān)節(jié)前屈，看前屈到60度時(shí)肩胛骨是否開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。若肩前屈到60度左右時(shí)還沒(méi)有運(yùn)動(dòng)則說(shuō)明肩胛骨啟動(dòng)有問(wèn)題。

4，在評(píng)估時(shí)要雙側(cè)對(duì)比。

Ⅱ 滾動(dòng)與滑動(dòng)

1、肩峰下間隙充分

2、肱骨頭原地滾動(dòng)

評(píng)估：一手按住患者肩峰，一手握住患者小臂向下拉，再做肩外展，看疼痛是否消失或減輕。（相當(dāng)于增加肱骨頭和肩峰間隙）

Ⅲ 疼痛弧

患肩外展未到60度時(shí)疼痛較輕，被動(dòng)外展至60-120度范圍時(shí)，疼痛較重，當(dāng)上舉超過(guò)120度時(shí)，疼痛又減輕，且可自動(dòng)繼續(xù)上舉。因而對(duì)60-120度這個(gè)范圍稱(chēng)為'疼痛弧' ，疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性，提示岡上肌肌腱炎

▼疼痛特征

1、肩外側(cè)疼痛，并擴(kuò)散至三角肌附著點(diǎn)，可向上下方向放散

2、疼痛弧：外展60°~120°時(shí)存在疼痛弧  

3、活動(dòng)受限：肩關(guān)節(jié)受限在疼痛弧形內(nèi)尤為顯著

外展180度過(guò)程中在不同活動(dòng)范圍中可能出現(xiàn)的問(wèn)題：

疼痛?。海?0度時(shí)疼痛，三角肌過(guò)緊

              60~120度，岡上肌擠壓

              120~150度，岡下肌肌力不足

              170~180度，肩鎖關(guān)節(jié)錯(cuò)位

                ＜90度，肩胛下肌損傷

第三步：運(yùn)動(dòng)控制評(píng)估

如果在進(jìn)行了體態(tài)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)模式評(píng)估后，少部分人疼痛沒(méi)有改變，那么就可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制的評(píng)估。具體做法如下：

先讓患者躺下，再主動(dòng)做之前會(huì)出現(xiàn)疼痛的動(dòng)作，若疼痛消失，則說(shuō)明是運(yùn)動(dòng)控制出現(xiàn)問(wèn)題：頸椎穩(wěn)定性不夠，或軀干核心穩(wěn)定性不夠。這樣的患者可以進(jìn)行“四足跪地的爬行訓(xùn)練”，以及“頸椎穩(wěn)定性訓(xùn)練”，效果也會(huì)非常好。

若上面三步結(jié)束后，問(wèn)題依舊存在，那么就需要進(jìn)入第四步環(huán)節(jié)了。

第四步：局部評(píng)估

局部評(píng)估主要從神經(jīng)和肌肉兩個(gè)方面入手。

Ⅰ神經(jīng)

癥狀主要表現(xiàn)為：

1、麻木，針刺，灼熱

2、受頸部運(yùn)動(dòng)影響

3、肌肉無(wú)力

盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)支主要來(lái)自C5和C6

盂肱關(guān)節(jié)囊主要被肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)支配：

▼肩胛上神經(jīng)

起源于臂叢神經(jīng)上干，其纖維來(lái)自是運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的混合神經(jīng)。支配岡上肌，岡下肌和關(guān)節(jié)囊，因此患者常訴說(shuō)肩周?chē)g痛卻說(shuō)不出具體位置。

特點(diǎn)：

1、岡上肌、岡下肌萎縮。

2、肩關(guān)節(jié)外展無(wú)力，特別是開(kāi)始30°時(shí)

3、肩外旋肌力明顯下降

4、肩胛上切跡處壓痛明顯

5、常主訴肩部背包感

卡壓點(diǎn)：C5.C6椎間孔

肩胛骨上橫韌帶（肩胛骨上切跡處） 肩胛下橫韌帶（岡盂切跡處）

▼肩胛背神經(jīng)

是一束來(lái)自C5神經(jīng)根的分支，支配肩胛提肌和菱形肌，損傷容易導(dǎo)致肩胛骨內(nèi)側(cè)緣痛。

特點(diǎn)：

1、常見(jiàn)于中青年，酸痛為主，自覺(jué)患肢怎么放都不舒服，卻指不出明確位置。

2、上臂后伸、外展時(shí)頸部有牽拉感。

3、前臂感覺(jué)減退，少數(shù)患者外展肌力下降，3.4胸椎棘突旁3CM處有壓痛

卡壓點(diǎn)：C5椎間孔、前中斜角肌、肩胛提肌

▼胸長(zhǎng)神經(jīng)

起源于C5.C6.C7神經(jīng)根，支配前鋸肌。起源C5胸長(zhǎng)神經(jīng)大多與起源于肩胛背神經(jīng)合干，穿入中斜角肌在C5肌的起點(diǎn)，斜向下穿出中斜角肌和肩胛背神經(jīng)分開(kāi)，繼續(xù)下行和C6.C7發(fā)出的胸長(zhǎng)神經(jīng)合干，在腋窩內(nèi)側(cè)壁的前鋸肌表面下行。

特點(diǎn)：

1、患者可能有頸椎不適和“頸椎病”史

2、胸前、胸側(cè)壁和腋下不適，有脹痛、針刺樣痛

3、如合并肩胛背神經(jīng)卡壓，患者可能主訴從背后一直痛到心前的感覺(jué)

4、心內(nèi)科檢查資料不支持心絞痛

卡壓點(diǎn)：C5.C6.C7椎間孔，中斜角肌

Ⅱ 肌肉

在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，可以進(jìn)行抗阻活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)檢查是主動(dòng)肌的問(wèn)題還是拮抗肌的問(wèn)題。在這里總結(jié)一些主要活動(dòng)的肌肉可以供大家在評(píng)估時(shí)使用。

肩外展

肩前屈

肩內(nèi)收

肩后伸