尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、同仁：

大家好！我是江津區(qū)第三人民醫(yī)院慢病特色門診的代表。今天，非常榮幸能在此匯報(bào)我院慢病特色門診的工作進(jìn)展及下一步計(jì)劃。我將圍繞“為何建、做了什么、成效如何、未來怎么干”四個方面，作簡要匯報(bào)。

一、為何建？——響應(yīng)健康中國，推動服務(wù)轉(zhuǎn)型

為深入貫徹落實(shí)《健康中國2030》戰(zhàn)略，推動醫(yī)療服務(wù)從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，我院于2025年8月啟動籌備，9月12日正式開診，設(shè)立中西醫(yī)結(jié)合慢病特色門診，致力于為糖尿病、高血壓等慢性病患者提供全周期、個性化、系統(tǒng)化的健康管理服務(wù)，目標(biāo)是：控病情、減用藥、防并發(fā)癥、提質(zhì)量、延壽命。

二、做了什么？——夯實(shí)基礎(chǔ)，構(gòu)建服務(wù)體系

我們從三個維度扎實(shí)推進(jìn)工作：

第一，建機(jī)制、強(qiáng)團(tuán)隊(duì)。 組建由4名骨干醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，包括主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名。同時，特邀江津中醫(yī)院周雙、陳嵐嵐專家團(tuán)隊(duì)每周五定期駐診指導(dǎo)，開展病例研討、技術(shù)培訓(xùn)，提升診療精準(zhǔn)性與安全性，已優(yōu)化20余例病例方案。

第二，優(yōu)環(huán)境、強(qiáng)服務(wù)。 設(shè)立獨(dú)立診療區(qū)，配置健康指導(dǎo)區(qū)、隨訪咨詢角，建立慢病管理微信群，打造舒適、專業(yè)、有溫度的就醫(yī)場景。

第三，創(chuàng)模式、重整合。 在專家指導(dǎo)下，構(gòu)建“中西醫(yī)結(jié)合+綜合管理”服務(wù)模式，涵蓋診療、干預(yù)、隨訪8大環(huán)節(jié)，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程。通過“中藥干預(yù)+飲食調(diào)控+運(yùn)動管理”三位一體方案，為20余名患者提供全周期管理。

三、成效如何？——初見成效，患者獲益明顯

開診1個多月來，我們已實(shí)現(xiàn)“從無到有”的突破，服務(wù)覆蓋糖尿病、高血壓、肥胖等常見慢病，取得三方面顯著成效：

一是臨床指標(biāo)明顯改善：

患者病情控制達(dá)標(biāo)率從65%提升至82%；

多例患者實(shí)現(xiàn)減重、血糖血壓下降、藥物減停。如：

病例1：蘭忠（糖尿病+高血壓）：4周減重8kg，血糖已達(dá)標(biāo)、血壓控制在理想范圍；

病例2：代雄（2型糖尿病）：3周減重4kg，停用格列齊特，僅靠中藥+生活方式控制血糖穩(wěn)定；

病例3：羅英：停用二甲雙胍，僅保留恩格列凈，血糖平穩(wěn)，無低血糖。

二是患者健康意識顯著提升：

90%患者掌握核心控制指標(biāo)；

80%養(yǎng)成每日記錄飲食運(yùn)動習(xí)慣；

75%減少外賣，主動在家做飯；

60%患者焦慮緩解，心態(tài)更積極。

三是服務(wù)模式初具特色： 依托中醫(yī)藥優(yōu)勢，結(jié)合本地需求，形成辨識度高的慢病管理路徑。此前江津中醫(yī)院2年實(shí)踐已幫助200余名患者實(shí)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)或藥物停用，為我們提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)支撐。

四是中醫(yī)藥特色指標(biāo)改善：自9月12日開診以來，中藥收入達(dá) 2.7萬元，收入住院管理患者4名。

四、未來怎么干？——聚焦短板，精準(zhǔn)發(fā)力

我們也清醒認(rèn)識到當(dāng)前存在不足：患者知曉率低、數(shù)據(jù)管理不系統(tǒng)、減藥標(biāo)準(zhǔn)不明確、隨訪效率不高、品牌影響力弱。

為此，我們制定分階段、可落地的下一步工作計(jì)劃：

1-2周：強(qiáng)能力 與中醫(yī)院聯(lián)合開展專項(xiàng)培訓(xùn)，提升團(tuán)隊(duì)在健康評估與中醫(yī)方劑開具方面的專業(yè)能力，確保100%參與、全員掌握。

3-4周：建標(biāo)準(zhǔn) 制定《慢性病患者健康評估標(biāo)準(zhǔn)化流程》，設(shè)計(jì)三模塊記錄表，嵌入電子檔案系統(tǒng)，12月起全面應(yīng)用。

5-6周：明路徑 聯(lián)合專家制定《減藥停藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，開展模擬演練，確?？茖W(xué)、安全、規(guī)范減藥，降低決策風(fēng)險(xiǎn)。

開展2場社區(qū)篩查（珞璜、碑槽社區(qū)），服務(wù)更多慢病人群；

與5家（也可以寫多家）村衛(wèi)生室簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立綠色通道，推動醫(yī)防融合。

優(yōu)化電子健康檔案，新增中醫(yī)體質(zhì)、藥物調(diào)整等模塊，完成補(bǔ)錄；

每周召開團(tuán)隊(duì)會，聯(lián)動公共衛(wèi)生科、檢驗(yàn)、藥劑科，五官科，提升協(xié)作效率；

2025年1月起新增OGTT、動態(tài)血糖監(jiān)測、胰島功能檢查，采購足篩儀、眼底設(shè)備，提升?？茩z測能力。

展望未來，我們堅(jiān)信： 慢病管理不是“短期治療”，而是“長期陪伴”；不是“單一用藥”，而是“綜合干預(yù)”。我們將始終堅(jiān)守“以患者健康為中心”的初心，持續(xù)提升服務(wù)能力和專業(yè)水平，努力打造群眾信賴、區(qū)域有影響力的慢病管理品牌，為“健康珞璜”建設(shè)貢獻(xiàn)堅(jiān)實(shí)力量！

匯報(bào)完畢，謝謝大家！