我們知道2型糖尿?。═2DM）是一個(gè)需要終生治療的慢性疾病，隨著病程進(jìn)展，單一藥物治療往往難以持續(xù)維持血糖達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療是必然選擇，也是當(dāng)下主流的治療方案。然而，面對(duì)種類繁多的口服降糖藥物，如何根據(jù)患者的具體情況，選擇機(jī)制互補(bǔ)、療效協(xié)同且能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化聯(lián)合方案，是臨床醫(yī)生日常實(shí)踐中的核心決策難點(diǎn)。

《成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)（2025版）》于2025年8月1日在《中華內(nèi)科雜志》2025年第64卷第8期正式發(fā)布，正式回應(yīng)這一迫切需求。

本文將對(duì)該共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)解讀，重點(diǎn)闡述其四項(xiàng)核心原則、聯(lián)合治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)，并深度剖析備受推薦的二甲雙胍+DPP-4抑制劑+SGLT-2抑制劑三聯(lián)方案的適用場(chǎng)景與優(yōu)勢(shì)。此外，還對(duì)特殊人群的用藥建議及固定復(fù)方制劑（FDC）的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期幫助臨床工作者更好地理解共識(shí)精髓，優(yōu)化治療策略，最終惠及廣大患者。

一：聯(lián)合治療的四項(xiàng)核心原則

共識(shí)明確了口服降糖藥聯(lián)合治療的四大原則，為臨床決策提供了基本框架。這些原則強(qiáng)調(diào)全面評(píng)估、個(gè)體化治療和綜合管理的重要性。

1. 生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)：

無論采取何種聯(lián)合治療方案，生活方式干預(yù)始終是T2DM綜合管理的基石（Ⅰ級(jí)推薦）。這包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、規(guī)律體育鍛煉、體重管理和糖尿病教育等基礎(chǔ)措施。共識(shí)強(qiáng)調(diào)，藥物治療應(yīng)與生活方式干預(yù)同步進(jìn)行，而非替代后者。

2. 個(gè)體化治療目標(biāo)：

臨床醫(yī)生需要全面評(píng)估患者的血糖和并發(fā)癥/合并癥情況，結(jié)合患者的具體特征，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，并根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)選擇不同的聯(lián)合治療方案（Ⅰ級(jí)推薦）。這意味著不同年齡、病程、并發(fā)癥情況的患者可能具有不同的血糖控制目標(biāo)。

3. 機(jī)制互補(bǔ)與風(fēng)險(xiǎn)最小化：

聯(lián)合治療的關(guān)鍵在于選擇作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物，實(shí)現(xiàn)協(xié)同增效的同時(shí)最小化低血糖風(fēng)險(xiǎn)和其他不良反應(yīng)。對(duì)于合并心腎疾病的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇具有心腎保護(hù)作用的藥物；對(duì)于超重或肥胖患者，考慮具有減重作用的OAD；并盡可能簡(jiǎn)化聯(lián)合治療方案（Ⅰ級(jí)推薦）。

4. 降階梯治療可能性：

低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者采取多種OAD聯(lián)合治療已實(shí)現(xiàn)血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)至正常值時(shí)，可嘗試通過減少聯(lián)合用藥的劑量或種類實(shí)現(xiàn)'降階梯'治療（Ⅱb級(jí)推薦）。這一原則強(qiáng)調(diào)治療方案應(yīng)隨病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免過度治療。

這些核心原則體現(xiàn)了現(xiàn)代糖尿病管理的精細(xì)化理念——從'一刀切'的通用方案轉(zhuǎn)向基于患者個(gè)體特征、風(fēng)險(xiǎn)情況和偏好的個(gè)性化治療策略。

二： 聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)與起始策略

共識(shí)對(duì)聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)提供了明確指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)和及時(shí)調(diào)整的重要性。

1 ：?jiǎn)嗡幹委煵贿_(dá)標(biāo)時(shí)

T2DM患者如果單藥治療血糖未達(dá)標(biāo)，應(yīng)盡早啟動(dòng)聯(lián)合治療，以維持血糖控制長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)（Ⅰ級(jí)推薦）。研究表明，延遲聯(lián)合治療會(huì)導(dǎo)致血糖長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。共識(shí)建議，單藥治療3個(gè)月后HbA1c仍未達(dá)標(biāo)者，就應(yīng)考慮啟動(dòng)聯(lián)合治療。

2 ：新診斷患者

新診斷T2DM患者HbA1c≥7.5%或高于目標(biāo)值1.5%時(shí)，推薦以二甲雙胍為基礎(chǔ)起始聯(lián)合治療，以更快實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)（Ⅰ級(jí)推薦）。對(duì)于新診斷且存在嚴(yán)重高血糖（HbA1c≥9.0%）的患者，可直接考慮起始聯(lián)合治療或胰島素治療（Ⅰ級(jí)推薦）。

值得一提的是，共識(shí)特別針對(duì)二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案的應(yīng)用場(chǎng)景提供了詳細(xì)指導(dǎo)。對(duì)于HbA1c≥9.0%或高于目標(biāo)值1.5%的新診斷T2DM患者，可考慮初始啟用這一三聯(lián)方案，以更快速持久地控制血糖（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：推薦）。對(duì)于7.5%≤HbA1c<9.0%的新診斷T2DM患者，綜合考量有效性、安全性、持久性和降糖外獲益后，建議部分患者可初始啟動(dòng)這一三聯(lián)治療，血糖達(dá)標(biāo)后根據(jù)臨床需求決定是否降階梯治療。

3 ：合并心腎疾病患者

對(duì)于合并心腎疾病或CVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，推薦治療方案中應(yīng)包含具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥物（Ⅰ級(jí)推薦）。這一建議與國際最新指南一致，反映了糖尿病管理從單純血糖控制向全面心血管風(fēng)險(xiǎn)管理的轉(zhuǎn)變。

表：不同人群聯(lián)合治療的起始策略

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四：各類聯(lián)合方案的適用人群與藥物選擇

共識(shí)系統(tǒng)回顧了各類口服降糖藥聯(lián)合方案的特點(diǎn)，并根據(jù)不同患者特征提供了具體的適用人群建議。

1：以二甲雙胍為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案

二甲雙胍仍然是T2DM治療的基礎(chǔ)藥物，在沒有SGLT2i或GLP-1RA心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證的情況下，通常選擇以二甲雙胍為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療（Ⅰ級(jí)推薦）。二甲雙胍通過改善胰島素敏感性，減少肝糖輸出和腸道對(duì)葡萄糖的吸收，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，抑制脂肪分解等多種途徑發(fā)揮降糖作用。

2：不同聯(lián)合方案的特點(diǎn)與選擇

· 磺脲類（SU）或格列奈類（GLN）：這些藥物療效確切，但可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重，故其與二甲雙胍聯(lián)合治療適用于年輕、初診HbA1c較高、胰島β細(xì)胞功能較好、不伴超重或肥胖的T2DM患者（Ⅱa級(jí)推薦）。

1??：α-糖苷酶抑制劑（AGi）：

與二甲雙胍聯(lián)合治療的療效確切，可輕度減輕體重，可作為進(jìn)食碳水化合物為主、餐后血糖控制差的T2DM患者的二聯(lián)治療選擇之一（Ⅱa級(jí)推薦）。

2??：DPP-4抑制劑：

與二甲雙胍聯(lián)合治療的療效、安全性及耐受性良好，適用于新診斷T2DM患者的起始聯(lián)合治療，尤其是老年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高或高劑量二甲雙胍單藥治療胃腸道不良反應(yīng)明顯的患者（Ⅱa級(jí)推薦）。DPP-4i通過增加活性腸促胰素（GLP-1、GIP）水平，促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。

3??： SGLT2抑制劑：

可改善包括高血糖在內(nèi)的多重代謝危險(xiǎn)因素，具有心血管和腎臟保護(hù)作用，T2DM合并心力衰竭、慢性腎臟病或動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的治療方案中應(yīng)包含SGLT2i（Ⅰ級(jí)推薦）。SGLT2i通過抑制腎臟近端腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿中葡萄糖排出，其降糖作用獨(dú)立于胰島素機(jī)制之外。

五：二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案的詳細(xì)推薦

共識(shí)特別關(guān)注了二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案，形成了11條具體的臨床應(yīng)用推薦意見。這一方案通過互補(bǔ)機(jī)制覆蓋了T2DM的多重病理缺陷，可改善多種代謝指標(biāo)，適用人群廣泛。

1：機(jī)制互補(bǔ)與綜合獲益

這三種藥物組合具有多重機(jī)制互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)：二甲雙胍改善胰島素敏感性和減少肝糖輸出；DPP-4i促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高血糖素；SGLT2i促進(jìn)尿糖排泄。這種機(jī)制互補(bǔ)使得三聯(lián)方案能夠更全面地覆蓋T2DM的多種病理生理缺陷。

研究表明，這一三聯(lián)方案具有以下綜合獲益：

1??：強(qiáng)效降糖：顯著降低HbA1c（研究顯示降幅可達(dá)1.4%-1.73%），提高血糖達(dá)標(biāo)率

2??：低血糖風(fēng)險(xiǎn)低：不會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，極少發(fā)生嚴(yán)重低血糖

3??：代謝改善：改善多種代謝參數(shù)，包括減輕體重、降低血壓、減少肝臟和內(nèi)臟脂肪含量

4??：潛在器官保護(hù)：SGLT2i組分帶來明確的心血管和腎臟保護(hù)獲益

5??：改善胰島功能：通過改善高血糖狀態(tài)、減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷

2：具體推薦意見

共識(shí)提出的11條推薦意見覆蓋了多種臨床場(chǎng)景：

1??： 二聯(lián)治療升級(jí)：

二甲雙胍+DPP-4i或二甲雙胍+SGLT2i二聯(lián)降糖治療3個(gè)月后，HbA1c≥7.0%的T2DM患者應(yīng)盡早添加第三類藥物，即轉(zhuǎn)換為二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。

2??：?jiǎn)嗡幹委熒?jí)：

對(duì)于足量二甲雙胍單藥治療3個(gè)月后，HbA1c≥7.5%的T2DM患者建議添加SGLT2i和DPP-4i（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：推薦）。

3??：新診斷高血糖患者：

對(duì)于HbA1c≥9.0%或高于目標(biāo)值1.5%的新診斷T2DM患者，可考慮初始啟用二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案，以更快速持久地控制血糖（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：推薦）。

4??：中等高血糖新診斷患者：

對(duì)于7.5%≤HbA1c<9.0%的新診斷T2DM患者，綜合考量有效性、安全性、持久性和降糖外獲益后，建議部分患者可初始啟動(dòng)這一三聯(lián)治療（證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：推薦）。

5??：二甲雙胍不耐受患者：

對(duì)于高劑量二甲雙胍（≥1 500 mg/d）不耐受和（或）HbA1c未達(dá)標(biāo)的T2DM患者，可考慮轉(zhuǎn)換為中低劑量二甲雙胍（≤1 000 mg/d）聯(lián)合DPP-4i和SGLT2i三聯(lián)方案（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。

6??：胰島素轉(zhuǎn)換：

對(duì)于二甲雙胍+胰島素治療后HbA1c已達(dá)標(biāo)且胰島功能尚好的T2DM患者，為保證降糖療效并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)和（或）改善體重管理，建議轉(zhuǎn)換為二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。

7??：磺脲類藥物轉(zhuǎn)換：

對(duì)于使用二甲雙胍+磺脲類藥物的老年或合并超重/肥胖的T2DM患者，為減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)和（或）改善體重管理，建議轉(zhuǎn)換為二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。

8??：GLP-1RA轉(zhuǎn)換：

對(duì)于二甲雙胍+GLP-1RA治療后HbA1c已達(dá)標(biāo)且不合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的T2DM患者，如存在不耐受或?yàn)楹?jiǎn)化治療方式，可考慮轉(zhuǎn)換為二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i口服藥物三聯(lián)方案（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。

9??：其他三聯(lián)方案轉(zhuǎn)換：

已使用其他三聯(lián)方案的T2DM患者，因改善血糖控制、心腎獲益、降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)或減重需求，酌情考慮更換為二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案（證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。

：胰島素強(qiáng)化治療后轉(zhuǎn)換：

住院高血糖患者完成短期胰島素強(qiáng)化治療后需接受院外降糖治療時(shí)，若病程短、BMI高且胰島功能尚好，可酌情考慮轉(zhuǎn)換為這一三聯(lián)方案（證據(jù)級(jí)別：E級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。

1??1??： 固定復(fù)方制劑應(yīng)用：

固定劑量復(fù)方（FDC）制劑可以簡(jiǎn)化治療方案并提高治療依從性。使用這一三聯(lián)方案時(shí)，推薦選用FDC制劑組合形式（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）。

表：二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案在不同場(chǎng)景的推薦強(qiáng)度

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六：固定劑量復(fù)方制劑（FDC）的臨床應(yīng)用建議

共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了固定劑量復(fù)方制劑（FDC）在簡(jiǎn)化治療、提高依從性方面的重要價(jià)值。FDC制劑將兩種或三種降糖藥物組合在同一劑型中，減少了患者每日需要服用的藥片數(shù)量。

1??：FDC制劑的價(jià)值

使用FDC制劑的主要優(yōu)勢(shì)包括：

· 簡(jiǎn)化治療方案：減少服藥次數(shù)和藥片數(shù)量

· 提高依從性：降低漏服、錯(cuò)服的概率

· 改善長(zhǎng)期療效：依從性提高有助于血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定控制

· 可能降低醫(yī)療成本：減少因治療失敗導(dǎo)致的額外醫(yī)療支出

2??：FDC制劑的類型與使用

1??：共識(shí)推薦，使用二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案時(shí)，可選用以下FDC制劑組合形式：

· 二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)FDC制劑

· 二甲雙胍+DPP-4i二聯(lián)FDC制劑聯(lián)合SGLT2i

· 二甲雙胍+SGLT2i二聯(lián)FDC制劑聯(lián)合DPP-4i

2??：共識(shí)建議，F(xiàn)DC可用于：

①單藥治療經(jīng)過充分的劑量調(diào)整之后血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的T2DM患者；

②HbA1c較高需要起始聯(lián)合治療的新診斷T2DM患者；

③正在服用二甲雙胍和其他OAD自由聯(lián)合治療但有簡(jiǎn)化治療方案需求的T2DM患者（Ⅱa級(jí)推薦）。

七： 特殊人群的用藥注意事項(xiàng)

共識(shí)針對(duì)特殊人群的使用注意事項(xiàng)提供了詳細(xì)指導(dǎo)，幫助臨床醫(yī)生平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

1??：肝腎功能不全患者

①：腎功能不全：治療前應(yīng)先評(píng)估腎功能，腎功能正?；颊呙磕曛辽俦O(jiān)測(cè)1次腎功能，腎功能下降并趨于中度腎功能不全時(shí)，建議每年監(jiān)測(cè)2-4次腎功能。在eGFR<45 ml/min/1.73m2的患者中，SGLT2i的降糖效果顯著減弱，不常規(guī)推薦用于改善血糖控制（Ⅲ級(jí)推薦）。但從器官保護(hù)的角度，對(duì)于eGFR≥20 ml/min/1.73m2的患者，建議其治療方案中仍保留SGLT2i（Ⅱa級(jí)推薦）。

②：肝功能受損：血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。國內(nèi)已上市二甲雙胍或其與SGLT2i的FDC說明書多建議避免用于有肝病/肝損傷臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)的患者。

2??：老年患者

老年T2DM患者建議優(yōu)選二甲雙胍、DPP4i、SGLT2i、GLP-1RA或以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，以減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa級(jí)推薦）。不建議單純基于年齡調(diào)整二甲雙胍和SGLT2i的劑量，但已出現(xiàn)腎功能減退的老年患者，需要加強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)腎功能（3-6個(gè)月檢查1次）。

3??：心血管風(fēng)險(xiǎn)患者

TZD和沙格列汀的使用與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，有心力衰竭病史或心力衰竭誘發(fā)因素的患者慎用。TZD使用與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，骨質(zhì)疏松患者應(yīng)避免使用。

4??：其他注意事項(xiàng)

①：低血糖風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)聯(lián)合治療方案中包含磺脲類藥物時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，老年、肝腎功能不全的T2DM患者慎用（Ⅲ級(jí)推薦）。

②：泌尿生殖系感染：當(dāng)聯(lián)合治療方案中包含SGLT2i時(shí)，泌尿生殖系感染風(fēng)險(xiǎn)增加，患者應(yīng)注意個(gè)人外陰部衛(wèi)生，適當(dāng)增加飲水量（Ⅱa級(jí)推薦）。

③：造影檢查：接受影像學(xué)檢查需要血管內(nèi)注射含碘對(duì)比劑的患者，檢查前必須停止服用二甲雙胍或其與SGLT2i的FDC，檢查完成至少48小時(shí)后且經(jīng)再次檢測(cè)腎功能穩(wěn)定的情況下可以恢復(fù)用藥。

表：特殊人群用藥注意事項(xiàng)摘要

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八：臨床實(shí)踐總結(jié)與未來展望

《成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)（2025版）》為臨床醫(yī)生提供了全面而實(shí)用的指導(dǎo)，反映了當(dāng)前T2DM治療的最新理念和證據(jù)。共識(shí)強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合、機(jī)制互補(bǔ)、個(gè)體化治療和簡(jiǎn)化方案的重要性，特別是對(duì)于二甲雙胍+DPP-4i+SGLT2i三聯(lián)方案的應(yīng)用提供了詳細(xì)推薦。

未來研究需進(jìn)一步探索這一三聯(lián)方案的長(zhǎng)期心腎結(jié)局、精準(zhǔn)適用人群特征（如生物標(biāo)志物指導(dǎo)）、對(duì)非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）/代謝相關(guān)脂肪性肝病、認(rèn)知功能等新興領(lǐng)域的影響，以及基于中國人群的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。隨著更多循證證據(jù)的積累和新型藥物的研發(fā)，T2DM的聯(lián)合治療策略將繼續(xù)演進(jìn)，為患者提供更加個(gè)性化、有效的治療選擇。