圖 1黑色箭頭為內(nèi)側(cè)副韌帶深層，紅色剪頭為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層

醫(yī)生首先要了解患者的病史，患者常有外翻病史，常見損傷動(dòng)作為外翻應(yīng)力動(dòng)作，有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、關(guān)節(jié)外腫脹等表現(xiàn)。

體格檢查：包括評(píng)估膝關(guān)節(jié)的疼痛部位、腫脹程度、血腫位置以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可初步判斷MCL的損傷部位與程度。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性檢查包括前后、內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性檢查。

特殊試驗(yàn)：包括伸直位和屈膝30°位的外翻應(yīng)力試驗(yàn)以及Slocum試驗(yàn)。若膝關(guān)節(jié)在伸直時(shí)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性而在屈曲30°時(shí)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，表明膝關(guān)節(jié)僅有MCL損傷。若在膝關(guān)節(jié)伸直0°和屈曲30°時(shí)都存在外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，意味著PMC損傷（包含MCL損傷），且可能合并其他韌帶的損傷。

圖2 外翻應(yīng)力試驗(yàn)

Slocum試驗(yàn)，在膝關(guān)節(jié)PMC正常的情況下，外旋位較中立位PMC緊張，脛骨前移幅度減小。在PMC損傷的情況下，外旋位脛骨前移幅度反而加大，有脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)向前脫位的感覺，此即為Slocum試驗(yàn)陽性，適用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)慢性損傷后失穩(wěn)的檢查。

圖3 Slocum試驗(yàn)

輔助檢查：X線檢查，評(píng)估是否發(fā)生撕脫性骨折或脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折，建議與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比以便病情評(píng)估。如果是慢性損傷或典型膝外翻需先行截骨矯形術(shù)再行MCL重建的患者，此時(shí)需拍下肢力線全長(zhǎng)片。

MRI檢查可顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的部位及程度，以及是否合并有軟骨、半月板及其他韌帶的損傷情況，有助于確定MCL撕裂的位置，也能排除stener病變。

圖4 MCL損傷的MRI影像

Ⅰ級(jí)，無臨床不穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬3~5mm；Ⅱ級(jí)，部分損傷，有臨床不穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬5～10mm；Ⅲ級(jí)，完全損傷，明顯不穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬>10mm。

從組織結(jié)構(gòu)上分為3度：Ⅰ度為少量纖維撕裂，無松弛；Ⅱ度為MCL及POL部分撕裂，纖維仍然存在著一定的張力，伴或不伴有病理性的松弛；Ⅲ度為MCL及POL完全斷裂及松弛。

MRI分級(jí)：Ⅰ度損傷表現(xiàn)為MCL局部水腫，纖維輕度撕裂；Ⅱ度損傷表現(xiàn)為MCL走行區(qū)部分?jǐn)嗔寻楦咝盘?hào)；Ⅲ度損傷表現(xiàn)為MCL走行區(qū)完全斷裂并伴有迂曲回縮。

對(duì)于急性、單純MCL損傷采用非手術(shù)治療的效果要優(yōu)于手術(shù)治療，非手術(shù)治療措施按照循序漸進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行，包括支具保護(hù)、早期活動(dòng)、步態(tài)訓(xùn)練，常使用石膏或鉸鏈護(hù)具固定（4~6周）。對(duì)于大多數(shù)急性單純MCL損傷的運(yùn)動(dòng)員經(jīng)保守治療可以在6周內(nèi)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷是MCL最常見的手術(shù)指征，包括合并前交叉韌帶（ACL）損傷、后交叉韌帶損傷（PCL），或膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)前后交叉韌帶損傷（Schenck KDⅢ-M或KD Ⅳ）。Ⅲ度MCL損傷合并ACL和（或）PCL損傷的情況，應(yīng)同時(shí)修復(fù)MCL和PMC的損傷，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，并降低重建交叉韌帶的失效風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)治療分為韌帶修復(fù)和韌帶重建，韌帶修復(fù)包括MCL損傷部位的錨釘縫合、股骨端止點(diǎn)原位修補(bǔ)和PMC的加強(qiáng)修復(fù)（用錨釘將MCL近端與POL縫合在一起）。

對(duì)于陳舊性膝關(guān)節(jié)MCL損傷，撕裂的韌帶斷端回縮、瘢痕粘連等可導(dǎo)致MCL在非功能位愈合（或不完全愈合）和殘留松弛，應(yīng)行重建手術(shù)，重建方法分為功能重建和解剖重建。

圖5 單束重建

單束重建主要是重建MCL的淺層結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)，患者仰臥位，取膝內(nèi)側(cè)正中切口，在解剖位置尋找等長(zhǎng)點(diǎn)。

圖6 解剖重建

雙束重建理論上更接近于結(jié)構(gòu)重建，但雙束重建確定等長(zhǎng)點(diǎn)存在著一定難度，手術(shù)時(shí)，分別在膝關(guān)節(jié)屈曲30°內(nèi)翻條件下拉緊MCL移植物，在伸直位0°時(shí)拉緊POL移植物，擠壓螺釘固定。

術(shù)后佩戴鉸鏈?zhǔn)阶o(hù)具，限制患肢的內(nèi)、外翻。

術(shù)后1～4周，非負(fù)重下膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在0°~90°之間。術(shù)后鼓勵(lì)股四頭肌的等長(zhǎng)練習(xí)、直腿抬舉、踝泵等訓(xùn)練，避免肌肉萎縮、粘連及低位臏骨等并發(fā)癥。

術(shù)后4～6周，MCL和PMC同時(shí)損傷的患者需在保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，此后可進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(dòng)，并可在雙上肢抓扶下進(jìn)行下蹲練習(xí)，但屈膝應(yīng)限制在70°以內(nèi)。告知患者應(yīng)避免脛骨外、內(nèi)旋，在足部固定時(shí)不能做肢體的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。

第7周開始可允許完全負(fù)重，逐漸恢復(fù)正常的步態(tài)。一般推薦重建術(shù)后16周內(nèi)不要進(jìn)行對(duì)抗性或反復(fù)的胭繩肌練習(xí)。

術(shù)后16～20周，如果患肢的力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及本體感覺都恢復(fù)良好，可以進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、慢跑。