• 脊柱甘露語林于近期所發(fā)布之「人體膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶三束：MRI譜與3D觀」、「美國骨科醫(yī)師學(xué)會：膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶之損傷預(yù)防計劃」，將人體膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶三束之MRI觀、3D觀、損傷預(yù)防計劃，呈現(xiàn)于眾

• 人體最易損傷之關(guān)節(jié)，首為膝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)次之[1,2]；膝關(guān)節(jié)韌帶損傷與不穩(wěn)可影響日常行走與功能；其診斷需要關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)之深入理解

• 骨科醫(yī)師之體格檢查——視、觸、動、量，為診斷疾病之基本功；諸多特異體格檢查技術(shù)，有助于診斷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，甚至較影像診斷更為準(zhǔn)確；需要之時，MRI固然可行，然則，不能取代病史與查體

• 結(jié)合美國羅徹斯特大學(xué)Robert D. Bronstein與Joseph C. Schaffer之文[3]，脊柱甘露語林，跬步前行，將膝關(guān)節(jié)韌帶損傷體格檢查之最新見地，呈現(xiàn)于眾，普為饒益

• 結(jié)構(gòu)與功能：ACL起于脛骨前髁間區(qū)之內(nèi)側(cè)，止于股骨髁間外側(cè)區(qū)域，而向后外側(cè)擴(kuò)展；于膝關(guān)節(jié)，ACL為限制膝關(guān)節(jié)脛骨向前移位之主要結(jié)構(gòu)；亦提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，尤其是伸直位

圖1 人體膝關(guān)節(jié)ACL之3D重建圖像：前內(nèi)-內(nèi)側(cè)束為藍(lán)色，前內(nèi)-外側(cè)束為綠色，后外側(cè)束為紅色；a.前面觀，b.前外側(cè)觀，c.外側(cè)觀，d.后外側(cè)觀，e. 截骨觀

• 損傷機(jī)制：典型之膝關(guān)節(jié)韌帶，為非接觸之方向改變，或扭傷，或跳躍落地，而損傷；損傷之時，患者常聽到“砰”之聲，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腫脹（關(guān)節(jié)血腫）

• 前抽屜試驗：

• ACL損傷而致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可追溯至1845年；于西醫(yī)學(xué)界歷史中，盡管前抽屜試驗廣為應(yīng)用，確切出處，尚不明晰；可追溯至1875年George Noulis之論文，描述了前抽屜試驗，及如今稱作Larchman試驗之檢查

• 患者仰臥，屈髖45度，屈膝90度；足固定于檢查床（檢查者坐于其上）；檢查者于脛骨施加向前之力，觸摸于關(guān)節(jié)線是否向前移位；向前移位增加提示ACL功能不全；然則，麻醉下，前抽屜試驗敏感度僅50%，歸因于內(nèi)側(cè)半月板后角，如門檻，阻止脛骨前移，即使ACL撕裂

• Lachman試驗：

• 1976年，Torg等描述Lachman試驗，為膝關(guān)節(jié)屈曲20度到30度之前抽屜試驗；旨在克服前抽屜試驗之三個缺點：①屈曲90度所致急性滲出；②腘繩肌保護(hù)性痙攣阻止脛骨前移；③股骨后髁與內(nèi)側(cè)半月板后角之嵌合，阻止脛骨前移；從而致假陰性結(jié)果

圖2 Larchman試驗：一手固定股骨外側(cè)，另一手置于內(nèi)側(cè)，施力前移脛骨

• 施力后，終止于軟或模糊，為陽性；ACL完好，終止于牢靠

• 陽性分級：與健側(cè)相比，依據(jù)前移程度，分作3級——1級，1mm脛骨前移<>；2級，6mm脛骨前移<>；3級，前移>10mm；以關(guān)節(jié)動度計KT-1000測定；亦可估算

• Pivot轉(zhuǎn)軸試驗：

• 1972年，Galway等首先描述；之后不同學(xué)者加以改進(jìn)，亦有不同之偏好；總體原理為膝關(guān)節(jié)近伸直位時，內(nèi)旋脛骨，脛骨外側(cè)平臺向前半脫位；屈曲30度至40度時，自然復(fù)位——基于通過膝關(guān)節(jié)軸后方髂脛束之牽拉作用

圖3 Pivot轉(zhuǎn)軸試驗：檢測不穩(wěn)；患者平臥，髖被動屈曲30度，檢查者右手將小腿內(nèi)旋20度，膝關(guān)節(jié)自然伸直；另一只手持小腿近端，以增內(nèi)旋力；逐漸屈曲，維持內(nèi)旋；屈曲30-40度時，脛骨對股骨之位置變化，或伸直過程中前半脫位，是為不穩(wěn)

• 鑒于Pivot轉(zhuǎn)軸試驗對膝關(guān)節(jié)施加外翻應(yīng)力，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷之膝關(guān)節(jié)，應(yīng)予限制；膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)，Pivot轉(zhuǎn)軸試驗陽性，非真陽性，亦應(yīng)關(guān)注

• 新體格檢查

• ALC檢查首選Larchman檢查，臨床診斷能力可靠；故爾，鮮有新體格檢查報道

• 伸直丟失試驗與杠桿征試驗，為1980s晚期所提出

• 診斷準(zhǔn)確度：

• 敏感度：薈萃分析表明，與前抽屜試驗及Pivot轉(zhuǎn)軸試驗相比，急性完全性ACL撕裂，Larchman試驗檢出率最高，清醒者81%，麻醉者91%；慢性ACL損傷，則以前抽屜試驗敏感度良好

• 特異度：清醒者，所有試驗類似；麻醉下，Pivot轉(zhuǎn)軸試驗特異度最高，為98%

• 概述：內(nèi)側(cè)副韌帶MCL為寬而扁之束帶，包括淺層與深層組分；淺層MCL（sMCL）起于股骨內(nèi)上髁，覆于脛骨內(nèi)側(cè)髁，鵝足之深面；sMCL首要功能為對抗外翻應(yīng)力；故爾，膝關(guān)節(jié)接觸或非接觸外翻應(yīng)力可傷及sMCL；值得注意著，MCL與ACL功能密切，可致多結(jié)構(gòu)損傷；對III級MCL損傷，ACL損傷見于78%之情況

• 查體：MCL查體始于觸診；典型MCL損傷影響股骨附麗點，以此處之壓痛為特征

• 外翻應(yīng)力試驗：MCL完整度評估，最好之試驗；疼痛或松弛，即為陽性；鑒別內(nèi)側(cè)半月板撕裂，外翻應(yīng)力防松之時，內(nèi)側(cè)疼痛；依據(jù)Bronstein之經(jīng)驗，兩種體位——膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲20度-30度位，而行外翻應(yīng)力試驗，以防松后方關(guān)節(jié)囊，凸顯MCL功效；與健側(cè)對比，亦為重要；完全伸直位外翻不穩(wěn)，提示深層MCL、sMCL和至少一個交叉韌帶損傷；很少需拍片

• 前內(nèi)側(cè)抽屜試驗：膝關(guān)節(jié)屈曲90度，足內(nèi)旋于15度位，于脛骨施加向前之力；有助于鑒定后斜韌帶與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊之功效；不對稱性前移增加，提示后斜韌帶與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊之損傷

• 外側(cè)副韌帶LCL為窄索樣束帶，起于股骨外上髁之近后端，止于腓骨頭內(nèi)側(cè)，股二頭肌腱深層；LCL主要功能為對抗內(nèi)翻應(yīng)力；屈膝90度，將踝置于對側(cè)腿上，可直接觸及LCL

• 典型LCL損傷影響腓骨附麗點，往往為壓痛之處；查體類似于外翻應(yīng)力試驗；LCL于屈膝30度時檢查，最為可靠；亦應(yīng)于伸直位與屈膝30度，兩種體位，以行檢查；伸直位松弛，提示損傷嚴(yán)重，LCL、后外側(cè)角PLC和/或相關(guān)交叉韌帶損傷

• 不同于MCL損傷，單純LCL損傷罕見，常伴有后外側(cè)結(jié)構(gòu)之損傷；后外側(cè)角主要結(jié)構(gòu)：腘肌腱和腘腓韌帶；外側(cè)關(guān)節(jié)囊、弓狀韌帶、豆腓韌帶提供靜態(tài)穩(wěn)定，股二頭肌、腘肌、髂脛束與腓腸肌外側(cè)頭提供動態(tài)穩(wěn)定；此諸結(jié)構(gòu)之主要功能為提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定

• 單純PLC損傷罕見，占膝關(guān)節(jié)韌帶傷不足2%，且見于多韌帶損傷，高達(dá)87%；盡管罕見，影響較大，當(dāng)盡快確定；25%之PLC損傷與腓神經(jīng)損傷具有關(guān)聯(lián)度

1. 急性踝扭傷恢復(fù)策略：休養(yǎng) VS 鍛煉。脊柱甘露語林，2016年11月22日

2. 人體內(nèi)踝三角韌帶之構(gòu)成與形態(tài)變異。脊柱甘露語林，2017年3月30日

3. Bronstein RD, Schaffer JC. Physical Examination of Knee LigamentInjuries. J Am Acad Orthop Surg. 2017 Apr;25(4):280-287. PubMed PMID: 28291144.