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這20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供的重要數(shù)據(jù)已經(jīng)或?qū)?huì)指導(dǎo)指南的制定和實(shí)踐政策層面的影響。對(duì)于有癥狀的患者而言，CAS較CEA圍手術(shù)期死亡/腦卒中發(fā)生率顯著升高。 ——摘自文章章節(jié) 【REF: Batchelder AJ, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(4):479-493. doi:10.1016/j.ejvs.2019.06.003】
對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)干預(yù)方式，應(yīng)選擇CAS（頸動(dòng)脈支架植入術(shù)）還是CEA（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）一直存在爭(zhēng)議。CEA在治療頸動(dòng)脈狹窄已有數(shù)十年歷史，治療效果已得到充分肯定，但仍存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。CAS作為一種新型的治療手段，已有初步結(jié)果顯示其治療效果不亞于CEA。然而，關(guān)于治療效果的優(yōu)劣評(píng)估，目前國(guó)際上已有的幾個(gè)前瞻性對(duì)照研究結(jié)果不盡相同，近期，英國(guó)萊斯特血管研究所的Batchelder等在《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》雜志上發(fā)表了一項(xiàng)綜述，該文對(duì)20項(xiàng)比較頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行主要和次要結(jié)局分析，進(jìn)一步評(píng)估這兩種術(shù)式的優(yōu)劣性。研究者對(duì)于1998年至2019年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，共納入20項(xiàng)RCT（126份文獻(xiàn)）的數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析（圖1）。
圖1. 比較頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析聲明（PRISMA）流程圖與CEA相比，在涉及3467名無(wú)癥狀患者的7項(xiàng)RCT和涉及5797名癥狀患者的10項(xiàng)RCT中，CAS治療后的30天死亡率/卒中率顯著升高（圖2-5）。
圖2. 在7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCs）中，在3467例無(wú)癥狀患者中比較CAS與CEA的30天結(jié)局圖3. 在3項(xiàng)隨機(jī)化>500例無(wú)癥狀患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中，比較CAS與CEA的30天結(jié)局
圖4. 在10項(xiàng)納入5797名有癥狀患者的RCT中，對(duì)比CAS與CEA的30天結(jié)局
圖5. 在4項(xiàng)隨機(jī)化>500例有癥狀患者的RCT中，比較CEA與CAS的30天結(jié)局其次，排除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，CEA和CAS 9年時(shí)的晚期同側(cè)卒中率都約為4%，說(shuō)明CAS的遠(yuǎn)期治療效果與CEA相同。研究還顯示，可通過(guò)分別篩選更合適的患者進(jìn)行手術(shù)，從而減少CAS后的手術(shù)死亡/卒中，例如，對(duì)以下患者進(jìn)行CEA：（i）>70歲的有癥狀患者（表1）；（ii）在癥狀發(fā)作的14天內(nèi)進(jìn)行干預(yù)；和（iii）預(yù)測(cè)CAS術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的情況（如節(jié)段性/遠(yuǎn)端斑塊，斑塊長(zhǎng)度>13mm，白質(zhì)損傷[WMLs]，可能需要2個(gè)或以上支架。CAS術(shù)后新發(fā)WMLs更常見(jiàn)（CAS vs CEA，52%對(duì)比17%）（表2），且與晚期卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率更高（23%對(duì)比9%）相關(guān)，但無(wú)證據(jù)表明新發(fā)WMLs與晚期認(rèn)知功能障礙相關(guān)。CAS術(shù)后發(fā)生再狹窄（狹窄程度為10%）更常見(jiàn)，但不增加晚期同側(cè)卒中概率（表3）。而CEA術(shù)后再狹窄（狹窄程度為70%~99%）則與晚期同側(cè)卒中顯著相關(guān)（圖6-7）。表1. 在EVA-3S、SPACE-1、ICSS和CREST臨床試驗(yàn)內(nèi)隨機(jī)分配的有癥狀患者中，年齡對(duì)30天死亡/卒中的影響表2. 有癥狀患者CEA和CAS后新發(fā)急性和持續(xù)性腦白質(zhì)損傷的發(fā)生率：一項(xiàng)國(guó)際頸動(dòng)脈支架植入研究亞組分析表3. 薈萃分析：4289名有癥狀患者CEA和CAS的5年卒中率（不包括圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)） 圖6. 在5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，CAS后發(fā)生無(wú)癥狀再狹窄≥70%或無(wú)再狹窄>70%與晚期同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的森林圖圖7. 在8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，CEA后發(fā)生無(wú)癥狀再狹窄≥70%或無(wú)再狹窄>70%與晚期同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的森林圖這20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供的重要數(shù)據(jù)已經(jīng)或?qū)?huì)指導(dǎo)指南的制定和實(shí)踐政策層面的影響。對(duì)于有癥狀的患者而言，CAS較CEA圍手術(shù)期死亡/腦卒中發(fā)生率顯著升高。排除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，9年隨訪提示無(wú)論CEA抑或是CAS晚期同側(cè)卒中發(fā)生率約4%，為了改善10年生存率應(yīng)當(dāng)有效預(yù)防圍手術(shù)期卒中/心肌梗死的發(fā)生，需要強(qiáng)調(diào)更好的風(fēng)險(xiǎn)因素控制和最佳藥物治療方案。CAS再狹窄率似乎更高一些，但這不增加晚期同側(cè)卒中率；CEA術(shù)后再狹窄率相對(duì)低，但70%-99%的狹窄程度與晚期同側(cè)卒中顯著相關(guān)。隨著CAS技術(shù)的改進(jìn)以及通過(guò)合理篩選合適的手術(shù)病人，未來(lái)將大大減少CAS術(shù)后的死亡率/卒中率，這將改善CAS的總體長(zhǎng)期獲益。即日起“神經(jīng)介入資訊”更名為“神介資訊”
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