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調(diào)節(jié)束是右心室內(nèi)連接游離壁與間隔面的條索狀肌性結(jié)構(gòu)，右束支走行于其中。該結(jié)構(gòu)與室性期前收縮（PVC）、室性心動過速（VT）以及Mahaim纖維介導(dǎo)的房室折返性心動過速等多種心律失常關(guān)系密切，而且與流出道等常見部位不同，調(diào)節(jié)束起源的PVC或VT即使不合并器質(zhì)性心臟病，也存在致惡性心律失常的風(fēng)險。然而，目前對調(diào)節(jié)束的電生理特性及其標測的一些基本問題認識尚不清楚，導(dǎo)管消融規(guī)范仍未確立。近日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生教授團隊中，以蔣晨曦為第一作者、龍德勇為通信作者完成的調(diào)節(jié)束臨床電生理研究于《Heart Rhythm》雜志在線發(fā)表。該研究探討了調(diào)節(jié)束激動標測和起搏標測的特殊之處，并在其心電圖細節(jié)特征上有新的發(fā)現(xiàn)。心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下調(diào)節(jié)束定位標測的方法學(xué) 調(diào)節(jié)束作為懸于心室腔內(nèi)的動態(tài)結(jié)構(gòu)，既往單純應(yīng)用三維電解剖標測或X線的方法無法準確顯示，其精確操作需要借助心腔內(nèi)超聲（ICE）。調(diào)節(jié)束作為隔緣肉柱，跨越心室腔連向游離壁的分支，在間隔側(cè)與隔緣肉柱主體延續(xù)，而在游離壁側(cè)插入點附近與前組乳頭肌（APM）根部相連（圖1左）。 
圖1. 調(diào)節(jié)束及其傳導(dǎo)模式示意圖。ICE導(dǎo)管橫置于右室流入道偏側(cè)壁，可經(jīng)調(diào)節(jié)束長軸扇面顯示調(diào)節(jié)束全長（圖2左），而將其置于室上嵴水平，則可顯示調(diào)節(jié)束短軸扇面。由于導(dǎo)管在調(diào)節(jié)束上操作標測時與調(diào)節(jié)束短軸扇面平行，故通過該扇面可顯示導(dǎo)管管身，從而作為調(diào)節(jié)束標測消融的指導(dǎo)扇面，長軸扇面用于輔助定位。 
圖2. 調(diào)節(jié)束心腔內(nèi)超聲操作。調(diào)節(jié)束可分為游離壁側(cè)（調(diào)節(jié)束和APM結(jié)合部）、體部和間隔側(cè)三段。如調(diào)節(jié)束短軸扇面上APM體部和調(diào)節(jié)束均顯示，則為游離壁側(cè)；如僅顯示調(diào)節(jié)束，則為體部（圖2中、右）。 在本研究入選的12例調(diào)節(jié)束-PVC/VT患者中，8例的最早激動點位于游離壁側(cè)，4例位于體部，最早激動點（EAS）較體表QRS波起點提前17.8 4.7 ms。于EAS放電后10例PVC或VT消失，2例QRS波形態(tài)及EAS改變，繼續(xù)標測消融后消失。 6例于EAS處記錄到P電位，其中5例在游離壁側(cè)，1例在體部。放電后6例出現(xiàn)一過性右束支阻滯，但其中2例放電前EAS并無P電位，另有2例放電前存在P電位者并未出現(xiàn)右束支阻滯。隨訪13.4 7.8個月，2例復(fù)發(fā)。 調(diào)節(jié)束各部位心電圖、起搏標測特點及其原理
調(diào)節(jié)束走行全長跨越右心室腔，與心室壁只有游離壁側(cè)和間隔側(cè)兩處連接，從電學(xué)上看，調(diào)節(jié)束起源的電激動也只能通過游離壁側(cè)和間隔側(cè)兩個出口激動心室，因此，從理論上講，無論PVC/VT起源于調(diào)節(jié)束何處，其體表QRS波形態(tài)只由這兩處出口決定。既往美國賓夕法尼亞大學(xué)Fermin Garcia等曾定性描述了調(diào)節(jié)束-PVC/VT體表QRS波的如下特點，（1）QRS波窄，類本位曲折時間（IDT）短；（2）額面電軸指向左上方；（3）胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，移行晚，故V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波低于竇律。其中（2）（3）兩條，即肢導(dǎo)聯(lián)額面電軸和胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)符合調(diào)節(jié)束游離壁出口表現(xiàn)，但同時調(diào)節(jié)束也存在間隔側(cè)傳導(dǎo)，使得兩側(cè)心室激動同步性增加，故調(diào)節(jié)束起源者QRS波和IDT明顯較游離壁出口室壁起搏窄（圖1右）。本項研究對11例患者進行了6個部位的起搏標測分析，包括游離壁側(cè)心室壁（FW）、APM體部、間隔側(cè)心室壁（Sept），以及調(diào)節(jié)束上3部位（游離壁側(cè)調(diào)節(jié)束-FW、體部調(diào)節(jié)束-body、間隔側(cè)調(diào)節(jié)束-sept，圖3）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)束上3個部位起搏QRS波形態(tài)幾乎相同，這也證實了無論在調(diào)節(jié)束上何處起搏，其QRS波均為兩出口產(chǎn)生，起搏標測對于鑒別調(diào)節(jié)束上PVC/VT起源點的意義有限。
圖3. 調(diào)節(jié)束及其鄰近結(jié)構(gòu)的起搏標測。 我們還意外地發(fā)現(xiàn)，在調(diào)節(jié)束上起搏時所有11例患者的下壁導(dǎo)聯(lián)降肢均可見切跡使之呈qrS形，而該切跡于APM起搏時僅有7例可見（P=0.027），而于游離壁側(cè)心室壁起搏時無一可見（P<0.001）。值得注意的是，該切跡具有以下特點：（1）其時相與胸導(dǎo)聯(lián)S波最低點一致，即其距離QRS波起點的時間等于IDT；（2）自游離壁側(cè)向間隔側(cè)，該切跡逐漸增大，以致于間隔側(cè)心室壁起搏時9例II導(dǎo)聯(lián)變?yōu)橹鞑ㄏ蛏系膓Rs形。我們據(jù)此推測，這一切跡可能反映了調(diào)節(jié)束向間隔側(cè)的傳導(dǎo)。調(diào)節(jié)束肌束插入右心室間隔面與隔緣肉柱主體相連，而隔緣肉柱的另一側(cè)肌束則沿流出道向上支撐肺動脈瓣。同時，心臟肌束或束支分支的前向傳導(dǎo)一般好于逆向，對調(diào)節(jié)束而言，其指向游離壁側(cè)的傳導(dǎo)為前向即優(yōu)勢方向，所以形成了額面電軸指向左上的大體趨勢，而指向流出道的間隔側(cè)傳導(dǎo)，則表現(xiàn)為下壁降肢切跡（圖1右）。綜上所述，本研究的激動標測和起搏標測數(shù)據(jù)提示，調(diào)節(jié)束通向心室肌主體只有游離壁側(cè)和間隔側(cè)兩個電學(xué)出口，游離壁側(cè)為優(yōu)勢傳導(dǎo)方向，并決定了其QRS波形態(tài)，而間隔側(cè)傳導(dǎo)表現(xiàn)為下壁降肢切跡，可作為調(diào)節(jié)束與右心室游離壁或間隔面等鄰近部位起源PVC/VT的鑒別點，對調(diào)節(jié)束和APM的鑒別也具有一定意義。 調(diào)節(jié)束起源PVC/VT的消融靶點判定應(yīng)以激動標測為主，起搏標測的價值有限。另一方面，調(diào)節(jié)束起源PVC/VT的機制仍不清楚，尤其是右束支-浦肯野系統(tǒng)在其中所起的作用有待明確，這也是未來研究亟待解決的問題。 來源 Chen-Xi Jiang, De-Yong Long, Meng-Meng Li, et al. Evidence of two conduction exits of moderator band: Findings from activation and pace mapping study. Heart Rhythm 2020.
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