• 以下內(nèi)容為《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》部分學(xué)習(xí)筆記
  

• 二、寬QRS型心動(dòng)過(guò)速

• 鑒別診斷寬QRS型心動(dòng)過(guò)速（WCT）最重要的工具是12導(dǎo)聯(lián)心電圖。WCT的鑒別診斷包括預(yù)激型AVRT、伴有旁觀者AP的SVT（AT或AVNRT）、伴有差異性傳導(dǎo)的SVT和VT。盡管所有上述心動(dòng)過(guò)速都表現(xiàn)出LBBB或RBBB形態(tài)，但區(qū)分典型束支阻滯和非典型束支阻滯至關(guān)重要。具有典型LBBB或RBBB的WCT表明心室被His-Purkinje系統(tǒng)激活。WCT期間的HV間期通常為診斷提供了最重要的線索，并強(qiáng)調(diào)了在試圖誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速之前記錄竇性心律中穩(wěn)定的HB電位的重要性（見(jiàn)下文討論）

• 1.具有典型LBBB形態(tài)的WCT

• 1)伴差異性傳導(dǎo)的SVT（AT、AVNRT或原發(fā)性AVRT）。心動(dòng)過(guò)速的HV間期≥竇性心律的HV間期。

• 2）使用房束AP（Mahaim）進(jìn)行順行傳導(dǎo)的預(yù)激AVRT。HV間期通常為-15至-25 ms，因?yàn)?span lang='EN-US'>HB電位在逆行方向上被激活。然而，如果存在RBBB，HV間期值可能更負(fù)，或者HB電位可能被局部心室電位所掩蓋（圖4.20A）。

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• 3） 束支折返性VT。由于廣泛的His-Purkinje病，基線HV間期通常較長(zhǎng)（例如>70ms）。心動(dòng)過(guò)速的HV間期通常≥竇性心律的HV間期（圖4.20B），但在極少數(shù)情況下，VT的HV間期可能短于竇性心律中的HV間期。由于束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速中的HB電位是逆行的，因此HV間期由心室激活和HB激活之間的相對(duì)時(shí)間決定。

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• 4）使用結(jié)束AP進(jìn)行順行傳導(dǎo)的預(yù)激AVRT。與房室束AVRT類似，HV間期通常為負(fù)值，因?yàn)?span lang='EN-US'>HB電位在逆行方向上被激活。為了產(chǎn)生典型的LBBB形態(tài)，AP必須連接到RBB。也就是說(shuō)，RV首先被RBB激活，從而產(chǎn)生典型LBBB的形態(tài)。

• 5）源于RBB的局灶性室性心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速的HV間期通常是固定的，并且比竇性心律的HV間期短。

• 2.具有典型RBBB形態(tài)的WCT

• 1）伴差異性傳導(dǎo)的SVT（AT、AVNRT或原發(fā)性AVRT）。心動(dòng)過(guò)速的HV間期≥竇性心律的HV間期。

• 2）左前分支或左后分支室性心動(dòng)過(guò)速的HV間期短于竇性心律的HV間期，因?yàn)?span lang='EN-US'>HB電位在逆行方向被激活。

• 3）使用結(jié)束AP進(jìn)行順行傳導(dǎo)的預(yù)激AVRT。為了產(chǎn)生典型的RBBB形態(tài)，AP必須連接到LBB。

• 4）源于LBB的局灶性VT。心動(dòng)過(guò)速的HV間期通常是固定的，心動(dòng)過(guò)速的HV間期小于竇性心律。

• 3.     用HV間期預(yù)測(cè)His-Purkinje相關(guān)心動(dòng)過(guò)速的起源

• 對(duì)于His-Purkinje相關(guān)心動(dòng)過(guò)速，HV間期為WCT起源部位的位置提供了重要線索。WCT中的HV間期由兩個(gè)因素決定：（1）心律失常起源點(diǎn)傳導(dǎo)到心室以產(chǎn)生QRS波的速度有多快；（2）心律失常來(lái)源點(diǎn)逆行傳導(dǎo)到HB區(qū)域的速度有多少。（1）和（2）的波前傳播通常在相反的方向上。如果心律失常的源頭在遠(yuǎn)端浦肯野系統(tǒng)，它會(huì)迅速產(chǎn)生QRS波群。然而，傳導(dǎo)到HB區(qū)域需要更長(zhǎng)的時(shí)間，導(dǎo)致相對(duì)較長(zhǎng)的VH間期（更負(fù)的HV間期，例如-30 ms；圖4.21）。如果心律失常起源于近端浦肯野系統(tǒng)，則產(chǎn)生QRS波需要更長(zhǎng)的一段時(shí)間。然而，它快速地反向傳導(dǎo)到HB區(qū)域，導(dǎo)致相對(duì)較短的VH間期較低的負(fù)HV間隔，例如-5毫秒）。當(dāng)心律失常的來(lái)源在非常近的His-Purkinje系統(tǒng)（例如遠(yuǎn)端HB區(qū)）時(shí)，HV間期通常為正值，但比竇性心律中的HV間期短。值得注意的是，在這種情況下，QRS波群通常與竇性心律非常相似，并且經(jīng)常被錯(cuò)誤診斷和消融為SVT。只需測(cè)量心動(dòng)過(guò)速期間的HV間期，就可以深入了解His-Purkinje相關(guān)心動(dòng)過(guò)速的起源部位。

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• 4.     典型與非典型束支傳導(dǎo)阻滯

• 為了區(qū)分典型束支阻滯和非典型束支阻滯，必須了解心室是如何被LBB和RBB激活的。心室間隔膜是心室的第一個(gè)被激活的部分。雖然大多數(shù)心臟病專家能夠?qū)?span lang='EN-US'>LBB分為左前分支和左后分支，但浦肯野系統(tǒng)確實(shí)是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)。左室間隔的心內(nèi)膜表面有許多分支（如左室間隔束），其激活導(dǎo)致室間隔激活（圖4.22A）。較小質(zhì)量的心室間隔被RBB的近端分支激活。因此，室間隔激活的凈矢量直接指向V1或V2導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致V1和/或V2中出現(xiàn)小而尖銳的r波。對(duì)于面向左心室外側(cè)的心電圖導(dǎo)聯(lián)（如導(dǎo)聯(lián)I、V6），室間隔激活的矢量可能會(huì)產(chǎn)生一個(gè)小的q波，從而產(chǎn)生QRS波的“q”分量。由于正常His-Purkinje系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度是心肌的5-10倍，室間隔激活在20-30毫秒內(nèi)完成。在沒(méi)有嚴(yán)重His-Purkinje疾病的人中，V1或V2上的這個(gè)小r波的持續(xù)時(shí)間幾乎總是短于40ms（心電圖上的一個(gè)小網(wǎng)格）。在既往有間隔梗死的患者中，V1和/或V2中的這種小而尖銳的r波可能消失或變成q波。

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在RBBB存在的情況下，室間隔完全由LBB的間隔分支激動(dòng)，導(dǎo)聯(lián)V1和/或V2上的r波保持尖銳（<40ms），但r波的振幅可能適度較大，因?yàn)?span lang='EN-US'>RBB的近端分支提供的相反因子現(xiàn)在缺失了。如果V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群的開(kāi)始是q波或大R波，則強(qiáng)烈表明心室激活的開(kāi)始不是由His-Purkinje傳導(dǎo)引起的（圖4.23），有利于診斷室性心動(dòng)過(guò)速或先前誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速。關(guān)于WCT的鑒別診斷已經(jīng)有許多出版物。例如，如果V1導(dǎo)聯(lián)顯示Rsr形態(tài)（左兔耳比右兔耳高），則表明VT。本質(zhì)上，該診斷標(biāo)準(zhǔn)表示“如果它看起來(lái)不像典型的RBBB，則很可能是VT”。LBBB中V1和/或V2的QRS形態(tài)更為復(fù)雜。如果阻滯（或延遲）部位靠近激活室間隔的LBB的間隔分支，V1和/或V2將顯示QS模式。另一方面，如果阻滯（或延遲）部位更遠(yuǎn)端，V1和/或V2將顯示rS模式，因?yàn)槭议g隔被正常激活。r波也保持尖銳（圖4.22）。

當(dāng)作者還是一名研究員時(shí)，教育大師之一George Klein教授發(fā)表了以下評(píng)論：“伙計(jì)們，我知道你們?cè)囍涀?span lang='EN-US'>Brugada標(biāo)準(zhǔn)、Wellen標(biāo)準(zhǔn)和其他標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分室性心動(dòng)過(guò)速和伴差異性傳導(dǎo)的室上性心動(dòng)過(guò)速。先看束支傳導(dǎo)阻滯的形態(tài)。如果它不典型，那就不是伴差異性傳導(dǎo)的SVT”。

作者遵循克萊因教授的建議超過(guò)20年，一直建議心臟病學(xué)或EP研究員打印出每一份顯示LBBB、RBBB或半房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律的心電圖，以建立一個(gè)典型BBB或半房室阻斷的數(shù)據(jù)庫(kù)。作者認(rèn)為，V1和V2導(dǎo)聯(lián)應(yīng)視為單一導(dǎo)聯(lián)。如果心臟稍微向右旋轉(zhuǎn)，V1導(dǎo)聯(lián)將記錄V2導(dǎo)聯(lián)本應(yīng)記錄的內(nèi)容。相反，只有當(dāng)心臟稍微向左旋轉(zhuǎn)時(shí)，有時(shí)才能在導(dǎo)聯(lián)V2中看到尖銳的小r波。只要V1或V2導(dǎo)聯(lián)顯示出尖銳、小的r波，作者就將其解釋為His-Purkinje激動(dòng)引發(fā)的心室去極化。

作者為了診斷任何心律失常而檢查的第一個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)是V1導(dǎo)聯(lián)，原因如下。首先，在導(dǎo)聯(lián)V1上通常可見(jiàn)P波。P波的形態(tài)、RP間期和AV分離的存在為心律失常的機(jī)制和起源提供了重要線索。其次，如果His-Purkinje系統(tǒng)激活了心室激活的前40ms，則可以發(fā)現(xiàn)是否存在小而尖銳的r波。例如，在具有RBBB形態(tài)和左上軸的WCT中，鑒別診斷包括伴有差異性傳導(dǎo)的SVT、左后束室性心動(dòng)過(guò)速以及源自后內(nèi)側(cè)乳頭肌的室性心動(dòng)過(guò)速。左后束室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致間隔LBB分支的早期激活，通常在導(dǎo)聯(lián)V1和/或V2中產(chǎn)生尖銳的r波。相反，源自后內(nèi)側(cè)乳頭肌的室性心動(dòng)過(guò)速不能快速激活LBB的間隔支。心室激活前40ms的矢量通常指向遠(yuǎn)離導(dǎo)聯(lián)V1和/或V2的方向，從而產(chǎn)生qR波離子導(dǎo)聯(lián)V1和（或）V2（圖4.23B）。因此，在這種情況下，如果在V1中看到一個(gè)小而尖銳的r波，則幾乎總是束狀室性心動(dòng)過(guò)速。V1中的qR模式有利于乳頭肌室性心動(dòng)過(guò)速。

作者認(rèn)為，V1或V2中出現(xiàn)小而尖銳的r波對(duì)His-Purkinje系統(tǒng)的心室激活具有良好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。沒(méi)有它并不排除His-Purkinje系統(tǒng)激活心室的可能性，因?yàn)楫?dāng)心率快時(shí)，傳導(dǎo)阻滯可能發(fā)生在His-Purkinje系統(tǒng)的任何地方。伴有差異性傳導(dǎo)的束支室性心動(dòng)過(guò)速或SVT可能會(huì)在V1導(dǎo)聯(lián)中失去小而尖銳的r波，并表現(xiàn)出非典型的RBBB模式（例如V1導(dǎo)聯(lián)中的qR），類似于乳頭肌VT的ECG形態(tài)。在這種情況下，WCT期間的固定HV間隔（通常為0至-30 ms）仍然表明束支性室速，而不是乳頭肌VT，因?yàn)槿轭^肌VT通常會(huì)導(dǎo)致游離的HB電位或由于較晚進(jìn)入外周浦肯野系統(tǒng)而導(dǎo)致的非常晚的HB電位（例如-60ms）。也就是說(shuō)，V1或V2導(dǎo)聯(lián)中的一個(gè)小而尖銳的r波具有很好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，即心室激活是由His-Purkinje系統(tǒng)介導(dǎo)的。當(dāng)沒(méi)有小而尖銳的r波90時(shí)，他浦肯野激活的可能性較低。固定且短的VH間期強(qiáng)烈提示其為希-浦肯野相關(guān)心動(dòng)過(guò)速。

1. 5.     房室分離和HB電位和WCT之間1:1關(guān)聯(lián)

首先，手術(shù)者需要區(qū)分“局部心室激活引起的HB電位模糊”和“與心動(dòng)過(guò)速無(wú)關(guān)的HB電位”。在前者中，HB電位總是不可見(jiàn)的。如果HB電位間歇性可見(jiàn)，且HV間期不固定，則此觀察結(jié)果表明HB電位與心動(dòng)過(guò)速無(wú)關(guān)。如果HB電位和WCT與固定的HV間期呈1:1關(guān)系，則鑒別診斷包括逆向AVRT、伴差異性傳導(dǎo)的SVT和與His-Purkinje系統(tǒng)相關(guān)的VT。在逆向型AVRT中，折返回路的逆行分支是AVN。然而，如果HB電位與室間隔區(qū)的心室激活重疊，則HB電位可能不可見(jiàn)。對(duì)于與His-Purkinje系統(tǒng)相關(guān)的室性心動(dòng)過(guò)速，HB電位在逆行方向上以固定的HV（或HV）間期激活。在極少數(shù)情況下，近端His-Purkinje系統(tǒng)嚴(yán)重病變，導(dǎo)致HB區(qū)域的逆行傳導(dǎo)阻滯以及HB電位和QRS波群之間的分離。如果HB電位和WCT分離，這一觀察結(jié)果“幾乎”診斷為VT。然而，在AP至AP的心動(dòng)過(guò)速中（心動(dòng)過(guò)速的順傳支和逆?zhèn)髦в蓛蓚€(gè)獨(dú)立的AP形成），HB可以與WCT分離出來(lái)，因?yàn)榫S持心動(dòng)過(guò)速不需要HB激活。

1. 6.     EP實(shí)驗(yàn)室對(duì)WCT的鑒別診斷

在EP實(shí)驗(yàn)室中，可以通過(guò)（1）不短于竇性心律中HV間期的固定HV間期和（2）典型的束支阻滯模式來(lái)識(shí)別伴有差異性傳導(dǎo)的SVT，除非心動(dòng)過(guò)速非?？欤瑥亩a(chǎn)生非典型束支阻滯。Jackman博士在EP實(shí)驗(yàn)室診斷WCT的方法總結(jié)如下（圖4.24）。

1） 在盡可能靠近最早心室激活部位的部位遞送單個(gè)AES。如果心電圖顯示為左側(cè)AP或起源于左測(cè)的室性心動(dòng)過(guò)速，則將AES輸送至最早心室激活部位附近的CS電極，以確保AES能夠快速接合AP的心房端（如存在）（圖4.24、4.25）。

2）  評(píng)估AES如何傳導(dǎo)至心室以重整心動(dòng)過(guò)速。AES只能傳導(dǎo)到心室的兩種途徑：AVN和AP。為了使AES通過(guò)AVN提前下一個(gè)心室激活時(shí)間，必須首先提前前間隔心房激活時(shí)間。如果AES能夠在不影響前間隔心房激活時(shí)間的情況下提前下一次心室激活時(shí)間，則證明存在能夠沿順行方向傳導(dǎo)的AP。然而，為了證明該AP參與了WCT，而不是AVNRT或AT期間的旁觀者AP，必須通過(guò)此類AES重置WCT。

3）  如果WCT被證明是由預(yù)激AVRT引起的，Jackman博士將在最早心房激活部位附近的部位輸送VES，以評(píng)估VES是否通過(guò)AVN或其他AP傳導(dǎo)至心房以重整心動(dòng)過(guò)速（圖4/24F；4-25D）

為了排除AVRT，必須在最早心室激活部位（假定的AP位置）附近提供非常早期的AES，以確保AES能夠接合AP的心房端（如果存在）。如果早期AES無(wú)法重整WCT，則基本上排除了預(yù)激AVRT的診斷（圖4.26）。選擇起搏部位來(lái)提供AES對(duì)該動(dòng)作的成功起著決定性作用。在多次AES未能重整心動(dòng)過(guò)速后，非常早期的AES最終通過(guò)AVN傳導(dǎo)到心室，產(chǎn)生奪獲搏動(dòng)或融合搏動(dòng)，這并不罕見(jiàn)。這一觀察結(jié)果表明，除了AVN之外，沒(méi)有其他AV傳導(dǎo)途徑，進(jìn)一步加強(qiáng)了VT的診斷。