 創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面對的病種繁多，很多手術(shù)都需要用縫線與打結(jié)的技術(shù)。在骨科專業(yè)中，縫線與打結(jié)技術(shù)在肩肘外科應用得更加多見。所以，今天我們來講講肩袖損傷的縫線修復技術(shù)。 讀前必看的幾個問題！ 對于肩袖離斷損傷，一旦確診，往往只有通過手術(shù)修復治療才能有希望愈合。
▲ 岡上肌斷裂，新鮮損傷，岡上肌肌腱短縮不明顯，但由于三角肌的作用，肱骨頭有時上移明顯 對于肩袖損傷，肩部MRI檢查是最佳的臨床診斷手段。 ▲ MRI檢查 A：提示存在岡上肌肌腱斷裂 B：顯示岡上肌離斷攣縮 切開直視下縫合曾一度被認為是肩袖損傷修復的金標準，如今，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應用，微創(chuàng)下修復肩袖損傷已日漸成熟，但對于巨大肩袖損傷和復雜肩袖損傷仍需切開修復。 ▲ 切開修復肩袖損傷 對于肩袖損傷的修復，在縫合前，需進行充分松解和正確的預復位，對進針的部位要心中有數(shù)。不能簡單地認為縫上就行。對于不同的損傷類型，如果不徹底松解或縫合方向錯誤，會導致張力過大而造成修復失敗。 ▲ 肩袖松解和預復位 肩袖的止點不是簡單的腱與骨的線樣連接，而是呈足印樣的片狀連接，因此，修復時要進行雙排固定。推薦使用不可吸收聚酯縫線。 肩袖止點的“足印區(qū)” 對肩袖修復采取雙排固定法 同時，對于足印區(qū)的修復重建，必須保證貼骨壁面積，覆蓋“足印全區(qū)”，讓肩袖止點與骨面充分接觸，才能讓肩袖充分地固定于骨面上。 ▲ 復位后肩袖覆蓋”足印全區(qū)“ 關(guān)節(jié)鏡下修復肩袖損傷時應注重縫合質(zhì)量，要注意將縫線質(zhì)量和縫合質(zhì)量與縫線和打結(jié)相結(jié)合，這是肩袖修復固定合理和確切的保障。 一般修復技術(shù) 對于肩袖損傷，常采用切開修復技術(shù)。創(chuàng)傷骨科醫(yī)師常常通過切開手術(shù)，直視下修復損傷的肩袖，特別是巨大肩袖損傷，運動醫(yī)學醫(yī)師也常常采用切開直視下手術(shù)，因此，應掌握切開術(shù)中修復肩袖的縫線技術(shù)。 下圖提供了一例肩袖損傷的修復： ▲ 患者存在肩袖損傷，經(jīng)肩峰外側(cè)三角肌切開修復時，通過手術(shù)視野所見的肩袖損傷關(guān)節(jié)面暴露情況。圖(A)為術(shù)中照片，圖(B)為示意圖
▲ 對患者采取縫線修復。圖(A)為術(shù)中照片，圖(B)為示意圖
▲ 應用骨隧道與縫線技術(shù)。圖(A)為術(shù)中照片，圖(B)為示意圖 使用切開修補方法進行診治時，需要注意：
現(xiàn)介紹一種經(jīng)典的切開手術(shù)修復法：
▲ 評估肩峰下的肩袖通路是否阻礙肩袖的活動
▲ 對肩袖的止點骨面進行新鮮化處理
▲ 制孔和穿入縫線
▲ 布置縫線
▲ 先用縫線1縫合過線
▲ 應用引線和縫線擺渡技術(shù)將穿出肩袖側(cè)的縫線1(A)引入相鄰的孔洞中(B)，形成縫線1的線結(jié)組合
▲ 將縫線2同樣通過骨道并從預制的新鮮肩袖止點骨面穿出，并順勢通過肩袖關(guān)節(jié)側(cè)在相應的位置上穿出肩袖的滑膜側(cè)，此后再應用引線使縫線2穿過相鄰的骨道（A),使縫線2形成線結(jié)組合（B)
▲ 同理，形成縫線3的線結(jié)組合(A)，再用間斷縫合打結(jié)法修復岡上肌和肩胛下肌間隙(B)
▲ 最后，也是很重要的一步，檢查和去除可能造成肩峰下撞擊的危險因素（A)，完成修復（B)
要點提示 1.松解損傷的肩袖后預復位確定骨槽的大小與位置。 2.預制骨槽的大結(jié)節(jié)側(cè)過線孔不可過小，以雙線可滑動為度。 3.線結(jié)可用方結(jié)，最好用力學改變法把方結(jié)先成為滑動功能并拉至滿意張力后，改變成鎖定功能。 骨質(zhì)疏松患者的肩袖修復技術(shù) 發(fā)生骨質(zhì)疏松時，肩袖外側(cè)緣骨質(zhì)容易因肩袖的高強力牽拉而產(chǎn)生骨道撕脫。 因此，計劃置線時，對于骨側(cè)的縫線，盡量避免在骨質(zhì)較差的區(qū)域進針，同時選用雙線方法以降低骨道滑脫的風險。
▲ 采用雙線法布置縫線 當切口較小不容易布置縫線時，可以應用套管針巧妙地引線，以增加便利。
▲ 應用套管針引線 對于骨質(zhì)疏松嚴重者，應用縫線技術(shù)時經(jīng)常出現(xiàn)骨板的縫線切割。為了預防這種后果，可在骨槽遠端縫制一個堅強的線環(huán)，以防止骨道切割。（推薦使用2號不可吸收聚酯縫線）
▲ 在骨槽遠端縫制堅強的線環(huán) 除此之外，還可應用大結(jié)節(jié)側(cè)骨質(zhì)進針的方法，從而有效地避免骨道固定的失敗。
大結(jié)節(jié)側(cè)骨質(zhì)進針法 若肱骨近端骨質(zhì)較差，預計單純縫線發(fā)生固定失敗的可能性較大時，可利用肱骨近端鋼板輔助固定（肩袖損傷伴大結(jié)節(jié)骨折或者肱骨近端骨折同樣適用），采用鋼板輔助固定時要充分貼合肩袖的足印區(qū)，以取得更好地修復效果。
▲ 肱骨近端鋼板輔助固定 肌肉轉(zhuǎn)位修復巨大肩袖損傷
如果遇到巨大肩袖損傷而無法完成止點修復時，可以通過肌肉轉(zhuǎn)位修復方法使患者獲得一定的功能恢復?？p合固定較大的肌腱時需要利用一種特殊的縫合方法——Mason法來完成。
▲ 采用Mason法縫合較大的肌腱斷端 Mason法記憶囗訣 進釘分組要合理， 正進斜出畫半圓， 正進正出被壓線， 正進斜出去壓線， 抗張抗切兩意全。
治療可修復的巨大肩袖損傷的手術(shù)方式主要有：
常見手術(shù)方式的有：
▲ 示意圖
▲ 示意圖
A：在胸大肌止點認清兩層扁腱。在兩腱之間將胸大肌的上、下兩部鈍性分開，并要避免傷害支配胸大肌的神經(jīng)血管束。將部分止點連帶一部分肱骨皮質(zhì)一起鑿下，并用縫線將肌腱部縫針牽引 B：將游離的部分胸大肌翻轉(zhuǎn)并于上部的胸大肌下方穿過，將胸大肌肌腱部移至小結(jié)節(jié)處縫合固定 |
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