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2019年10月第四周（總第117期） 心血管研究的最新成果盡在本期“每周‘心’資訊” 點擊文章底部閱讀原文，可下載對應原文 
既往已有多項研究顯示夜間睡眠血壓對心血管健康同樣具有重要意義。其實血壓在自然狀態(tài)下存在自身的晝夜節(jié)律，而正是由于這種晝夜節(jié)律的存在，在不同時間服用降壓藥物對藥物的藥代動力學和藥效動力學都會產生重要影響。例如人體的腎素-血管緊張素-醛固酮受體在夜間睡眠時活性最強，因此理論上來說ACEI和ARB類的降壓藥物在睡前服用可更好地控制夜間血壓且不影響白天的血壓控制情況。但是實際上臨床中多數(shù)患者都習慣于晨起后服用降壓藥物，近日發(fā)表于歐洲心臟雜志的一項研究對究竟是晨起還是睡前服藥的問題展開了探究。
這是一項大型的多中心前瞻性對照試驗，納入了19084名高血壓患者(10614名男性，8470名女性，平均60.5±13.7歲)，按照服用降壓藥物的時間分為睡前服藥組(n = 9552)或白天服藥組(n = 9532)。定期每年進行至少一次門診隨訪，并定期進行48小時動態(tài)血壓監(jiān)測。在平均6.3年的隨訪時間中，發(fā)生了1752例心血管事件（包括CVD死亡、心肌梗死、冠狀動脈血管重建術、心力衰竭或中風）；睡前服藥組的心血管事件發(fā)生率顯著低于白天服藥組（HR 0.55，95% CI 0.50-0.61，P < 0.001）；并且睡前服藥組的睡眠血壓控制水平明顯優(yōu)于白天服藥組。
研究者表示，該研究的結果提示我們要重新審視我們用藥的方式，夜間睡眠血壓是常常被忽視的重要問題。
冠狀動脈造影被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對病變狹窄程度進行影像學評價，此外還有能夠指導冠脈介入治療的冠脈功能學評價手段，即血流儲備分數(shù)（FFR）和瞬時無波型比率（iFR）。公布于2017年的DEFINE-FLAIR研究讓瞬時無波形比值（iFR）進入大眾的視線中，該研究證實在指導冠脈血運重建方面iFR并不劣于FFR，且iFR指導下血運重建的手術相關不良癥狀和體征發(fā)生率更低，手術時間也更短。
近日發(fā)表于JACC子刊的一項DEFINE-FLAIR研究的事后分析研究對iFR和FFR中的性別差異展開了探究。DEFINE-FLAIR是一項國際多中心前瞻性隨機盲法試驗，將17個國家49個中心的2,492名冠脈造影提示40-70%狹窄的患者（601名女性和1,891名男性）隨機分配到iFR指導血運重建組（n = 1,242）和FFR指導血運重建組（n = 1,250）。事后分析的結果顯示，男性患者中存在顯著功能損傷的比例要明顯高于女性（0.31±0.51 vs. 0.43±0.59; p < 0.001），且男性中需要冠脈介入治療的比例也高于女性（42.1% vs. 53.1%; p < 0.001）；根據(jù)iFR和FFR進行分組后發(fā)現(xiàn)，iFR組中測量結果無明顯性別差異（0.91±0.09 vs. 0.91±0.10; p ? 0.442），但是FFR組中男性平均FFR結果高于女性（0.83± 0.09 vs. 0.85±0.10; p = 0.001）。并且在男性患者中，F(xiàn)FR指導組的介入治療率也高于iFR組（57.1% vs. 49.3%; p = 0.001），女性患者中則去明顯差異（41.4% vs. 42.6%; p = 0.757）。但是無論是男性還是女性患者，iFR和FFR指導組的MACE事件風險均無明顯差異。
研究者表示，性別造成差異的具體機制仍是個迷，但是男性和女性在微血管功能、心肌質量、冠狀動脈高度、血管大小、斑塊特征和舒張功能等方面的差異可能是導致FFR測量結果出現(xiàn)性別差異的影響因素。此外研究者還指出，盡管這一結果目前或許并不會對臨床實踐產生具體影響，但是也提示我們應當考慮對女性FFR的臨界值進行適當調整。
今年最新公布的歐洲血脂管理指南中，PCSK9抑制劑已經一躍進入極高危人群的I類推薦行列。關于PCSK9抑制劑的長期隨訪結果的OSLER-1研究的結果此前公布于AHA科學年會，其詳細結果近日發(fā)表于JACC雜志。
OSLER-1研究將患者按2:1分配為依洛尤單抗420 mg每月1次（QM）治療 標準治療（SOC）（n=882）組或僅SOC（n=442）1年組，第2~5年所有患者均接受依洛尤單抗QM治療 SOC。研究分別有1,255例和1,151例患者納入安全性和有效性分析。5年隨訪結果顯示，在第2年、3年、4年和5年間，在SOC基礎上加用PCSK9抑制劑可分別使LDL-C水平降低56% (n = 1,071)、57% (n = 1,001)、56% (n = 943)和56% (n = 803)；PCSK9抑制劑使平均基線LDL-C水平從140mg/dl降至61mg/dl；藥還可降低載脂蛋白B、脂蛋白(a)和甘油三酯的水平，并增加高密度脂蛋白膽固醇嚴重的水平。在安全性方面，兩組患者的嚴重不良事件發(fā)生率沒有明顯差異，PCSK9的治療也并未產生相應的中和抗體。OSLER-1研究是迄今為止隨訪時間最長的關于PCSK9抑制劑的研究，其證實了依洛尤單抗可保持穩(wěn)定而顯著的LDL-C水平降低，安全性方面也與標準治療相當。
近日發(fā)表于BMJ雜志的一項綜述針對他汀類藥物在一級預防中的作用展開了討論，研究者認為：“盡管他汀類藥物是常用處方藥，但其在一級預防中的獲益和耐受性仍存在爭議，尤其是對心血管疾病風險較低的患者?！薄霸谶@種情況下，他汀類藥物可能是低價值醫(yī)療的一個例子(幾乎沒有益處，而且可能造成傷害)，在這些患者中，在某些情況下，代表著醫(yī)療資源的浪費。”
研究者表示，根據(jù)近年的歐洲臨床指南，需要接受他汀類藥物治療的患者的數(shù)量大幅度在增加。例如，使用來自愛爾蘭國家隊列的數(shù)據(jù)，在1987年，年齡大于50歲的患者中有8%需要使用他汀類藥物，但根據(jù)2016年的指南，現(xiàn)在有超過60%的患者都需要接受治療。在風險最低的患者中，為了減少一例主要的CVD事件而接受治療(NNT)的數(shù)量從1987年的40例增加到2016年的400例。“盡管他汀類藥物的成本已經大幅下降，但這還是會對社會產生影響，我們仍然在他汀類藥物上花費大量資金。”而相應的獲益卻似乎并不明顯。ACC/AHA指南指出，對于40 - 75歲無糖尿病的成年人，LDL膽固醇水平≥70 mg/dL, 10年ASCVD風險達7.5%或以上，經過對治療方案的討論后應開始使用中等強度的他汀類藥物。如果10年的風險超過20%，目標是用高強度的他汀類藥物將LDL膽固醇水平降低50%以上。對于處于危險邊緣的患者(10年ASCVD風險高于5%但低于7.5%)，如果存在其他“風險增強”因素，如ASCVD家族史、代謝綜合征、慢性腎病或炎癥性疾病等，指南推薦中等強度的他汀類藥物。綜述中強調了在確定誰將從他汀類藥物治療中獲益時基線風險評估的重要性，此外同樣重要的是，該報告還強調了共同決策的作用，這也和目前的臨床指南相符合。
骨質疏松所致的骨折嚴重影響老年人群的生活質量。最常見的口服抗凝藥物華法林是一種維生素K拮抗劑，而維生素K在骨代謝中發(fā)揮重要作用，此前有研究提出華法林會增加骨質疏松骨折的風險。那么近年來出現(xiàn)的且在臨床應用中越來越為廣泛的新型口服抗凝劑能否對改善需要抗凝治療的老年人群的骨質疏松發(fā)揮一定作用。近日發(fā)表于JACC的雜志的一項來自丹麥的研究對比了長期口服抗凝藥物的人群中華法林和新型口服抗凝藥物對于骨質疏松骨折的安全性。
研究共計納入了37,350例口服抗凝治療180天以上的受試者，分析結果顯示，接受新型口服抗凝治療的患者發(fā)生骨質疏松性骨折的風險（3.1%; 95% CI: 2.9% to 3.3%）明顯低于接受維生素K拮抗劑治療的患者（3.8%; 95% CI: 3.4% to 4.2%），新型口服抗凝藥物可將骨折風險降低15%（HR: 0.85; 95% CI: 0.74 to 0.97），將需要治療的骨質疏松的風險降低18%（HR: 0.82; 95% CI: 0.71 to 0.95）。
抗凝藥物相關的骨質疏松是一個在臨床中經常被忽視的問題，該研究的結果提示我們，對于骨質疏松高危的老年人群，應用維生素K拮抗劑需要多加警惕骨折風險。
感謝大家關注每周“心”資訊，我們下周再見。 策劃：劉 巍 嚴道醫(yī)聲網 內容提供：劉 巍 席子惟 文字校對：吳 玲 后期制作：蔣京花
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