判斷冠脈狹窄病變功能意義的方法：血流儲備分數(shù)和瞬時無波型比率

2012-03-20 15:55 來源：365心血管網(wǎng) 作者：香港大學(xué) 侯江濤

冠脈造影是評價冠脈狹窄性病變的"金標準"，但是它不能反映冠脈血管功能的情況，往往不能明確顯示狹窄的冠脈是否與病患者的心肌缺血相關(guān)、是否與病患者的癥狀相關(guān)。如果血管狹窄與病患者的心肌缺血無關(guān)、與癥狀無關(guān)，那為什么要對這病變作介入治療？病患者胸痛的癥狀可能是有別的誘發(fā)原因。

如果血管狹窄與病患者的缺血相關(guān)、與癥狀相關(guān)，那我們當然要對病患者作出適當?shù)慕槿胩幚?。目前，在臨床上常用來判斷冠脈狹窄病變功能意義的方法，主要是以壓力導(dǎo)絲檢查得出的血流儲備分數(shù)（Fractional Flow Reserve，簡稱FFR）這種技術(shù)。

Pijls等于1993年率先提出了FFR的概念，并將其定義為在存在狹窄病變的情況下，該冠脈所提供給心肌區(qū)域能獲得的最大血流量與同一區(qū)域在正常情況下所能獲得的最大血流量之比。換句話說，就是當狹窄性病變存在時冠脈可獲得的最大血流量，和該冠脈不存在狹窄性病變時預(yù)期可達到的正常最大血流量值的分數(shù)來表示。

FFR真正描述了狹窄病變對血管的功能影響的一個指標；當FFR為0.6時，就意味著該冠脈的狹窄程度是使通過此冠脈的最大血流量減少到正常的60％。當作了介入治療以后，F(xiàn)FR的數(shù)值從0.6增加到0.9，即是說，作了介入治療以后，現(xiàn)在的血流量對比作介入治療之前增加了50％。

FFR真實反映了血管因阻塞而收窄對功能的影響，它可以表示為下列的計算公式：

FFR = Pd/Pa

Pd：最大充血狀態(tài)下狹窄病變遠端冠脈平均壓。Pa：最大充血狀態(tài)下主動脈平均壓。

冠脈狹窄病變遠端的壓力能通過0.014英寸的壓力導(dǎo)絲測定，冠脈狹窄病變近端的平均壓通過測定導(dǎo)引導(dǎo)管頂端的壓力得到，并同時采用冠脈擴張藥物腺苷或三磷酸腺苷（ATP）誘導(dǎo)最大充血反應(yīng)。傳統(tǒng)上，在冠脈內(nèi)用藥的劑量，右冠脈是12-18μg，左冠脈是18-24μg，但是現(xiàn)在有很多臨床的研究顯示，用藥的劑量是越高越好，因為如果用藥的劑量不夠，血管就沒法完全擴張，那測到的FFR就偏高了，因而低估了血管狹窄的嚴重性。

FFR具有幾個特點：能應(yīng)用于單支和三支血管病變；不受心率、血壓和心肌收縮力等血流動力學(xué)因素變化的影響。

理論上，任何一個病人，任何一支冠脈其FFR的正常值均為1.0。FFR在正常和病變值有很明確的分界：0.75，可用以判斷冠脈的狹窄病變和它對血管功能的影響，并考慮是否對這個病變位置進行血管重建術(shù)。

在臨床方面，壓力導(dǎo)絲檢測得出的FFR最有應(yīng)用價值之處，在于對臨界病變的評價。Pijls在對45名冠脈中度狹窄有不明原因胸痛的病人進行心肌缺血評價的研究。

他們的結(jié)果顯示，F(xiàn)FR界值定為0.75時，它在診斷可逆性心肌缺血的精確度達到95％，高過了運動試驗、核素灌注顯像和負荷超聲心動圖。然而，當FFR<0.75時，至少其中之一的無創(chuàng)性檢查會檢測到心肌缺血的存在。當FFR>0.75時，推遲介入治療是安全的。FFR檢測到的心肌缺血相關(guān)性病變的敏感性和特導(dǎo)性分別是88％與100％。此外，F(xiàn)FR也可用于指導(dǎo)、評價介入治療以及對介入治療遠期預(yù)后的判斷。有研究顯示，球囊血管成型術(shù)（PTCA）后殘余直徑狹窄少于35％和FFR多于0.90的病人，其6個月、1年和2年再狹窄發(fā)生率和無臨床事件的生存率，明顯優(yōu)于未達到此兩項指標者。在303個病例中，為冠脈造影顯示中度狹窄的病人作FFR的檢測，其中FFR數(shù)值少于0.75的病人，則會進行PTCA血管重建術(shù)。

對于那些FFR大過0.75的病人，會隨機分成兩組：PTCA組（n=87）和PTCA延遲治療組（n=76）。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于FFR>0.75的病人，無論有否進行PTCA介入治療，心臟事件的發(fā)生率和臨床癥狀改善程度均無明顯差別，進一步明確了0.75可作為FFR的正常和病理值之間明確的分界，對于FFR>0.75的病人可不進行介入治療。

這個研究進一步闡明了，0.75的值可作為FFR的正常和病理之間明確的分界。

在750例冠脈支架植入后，冠脈造影顯示結(jié)果良好的病人，根據(jù)測到的FFR的數(shù)值分成5個小組，并進行6個月的隨訪，結(jié)果顯示FFR>0.95的病人，不良心臟事件發(fā)生率只有4％，F(xiàn)FR<0.8的病人，不良心臟事件發(fā)生率高達37％。

腺苷或者是ATP是進行壓力導(dǎo)絲測量FFR評估時常用的血管擴張藥物。許多研究表明，腺苷或者是ATP可以在很短的時間內(nèi)（5－10秒）產(chǎn)生最大的血管擴張效果，并且在30秒內(nèi)消失。此外，相對于罌粟堿，靜脈注射腺苷或者是ATP與其藥理效果等同，并無顯著的副作用，如QTc延長等。

但是，在IC團注腺苷或者是ATP時應(yīng)注意，其一應(yīng)快速注射，并且在注射后以生理鹽水沖洗導(dǎo)管。這是因為，IC團注腺苷或者是ATP所導(dǎo)致的最大化充血反應(yīng)只能持續(xù)很短的時期（短于10秒）。即使我們建議的劑量為右冠脈（RCA）12-18μg，左冠脈（LCA）18-24μg，但是仍有證據(jù)建議，在一些病患者中，需要高劑量注射后才會有較好的充血反應(yīng)。但是，對于病患者來說，有一部份病患者并不適合使用腺苷等血管擴張藥物，例如那些是患有哮喘、低血壓或房室傳導(dǎo)阻滯的病人。因此，在臨床上對這部份病患者就沒辦法作采用冠脈擴張藥物腺苷或ATP誘導(dǎo)最大充血反應(yīng)的壓力導(dǎo)絲檢測的FFR。此外，在介入手術(shù)中使用血管擴張藥物會肯定增加了介入手術(shù)的時間，也會同時增加了介入手術(shù)的整體費用。

最新的研究顯示，一種不需要腺苷等血管擴張藥物即能檢測血管內(nèi)壓力的新技術(shù) - 瞬時無波型比率 （Instantaneous Wave-free Ratio，簡稱iFR）能提供和壓力導(dǎo)絲檢測的FFR相類似的冠脈內(nèi)壓力測量方法。

這項新的技術(shù)應(yīng)該會適用于更多的心血管病患者，特別是那些不能耐受腺苷等血管擴張藥物的病患者。相對于目前常規(guī)的FFR檢測方法，這項新的壓力導(dǎo)絲檢測的iFR技術(shù)也能同時改善導(dǎo)管室的工作流程，iFR方法簡化了整個FFR技術(shù)的操作過程和工作流程并且明顯減少了常規(guī)檢測FFR所需要的時間。在剛過去的2011年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療(TCT)學(xué)術(shù)年會的最新臨床試驗會議期間，發(fā)表了來源于不需要利用腺苷等血管擴張藥物作壓力導(dǎo)絲檢測的iFR評估（ADVISE- ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation Study）研究的數(shù)據(jù)。

經(jīng)過多年的研究和壓力導(dǎo)絲測量技術(shù)不斷的改進，ADVISE的研究團隊現(xiàn)在巳經(jīng)能識別在心動周期過程中當心臟舒張的時侯，這一段時間來至冠狀動脈內(nèi)微血管的阻力相對是穩(wěn)定而最低的，而在不需給心血管病患者使用腺苷等血管擴張藥物的情況下，基于常規(guī)使用的壓力導(dǎo)絲技術(shù)，并且用了一種特別的波型幅度計算法（Wave-intensity Analysis），計算出冠狀動脈的血管內(nèi)壓力。在無波型期間（wave free period）測量到的瞬間壓力梯度，也就是被定義為瞬時無波型比率（iFR），在這一段時間冠狀動脈內(nèi)微血管的阻力在心動周期中相對是最穩(wěn)定而最低的。

iFR = PdWave-free period/PaWave-free period

PdWave-free period：在無波型期間狹窄病變遠端冠脈平均壓。PaWave-free period：在無波型期間主動脈平均壓。

在ADVISE的研究中，研究者們證實了在靜息無波形期間，冠狀動脈內(nèi)微血管阻力的穩(wěn)定性或且是強度，和腺苷血管擴張藥物所做成的冠脈充血期間達到的平均阻力相類似。然后，分別利用了iFR和常規(guī)的FFR測量技術(shù)，對157例病患者的冠狀動脈內(nèi)壓力，來比較這兩種測量方法對判斷冠脈狹窄病變功能意義的結(jié)果是否結(jié)果相當。這個研究的分析結(jié)果顯示，iFR和FFR有很好的相關(guān)性(r=0.90)。而在調(diào)整了FFR的變異性后，iFR的診斷精確性達到了95％，陽性預(yù)測價值為97％，陰性預(yù)測價值為93％，而且敏感度和特異性分別為93％和97％。從這個研究的結(jié)果中可以看到，這種新的iFR測量方法，簡化了我們目前常規(guī)以壓力導(dǎo)絲檢查得出的FFR在臨床上用來判斷病變功能意義的技術(shù)，有了iFR這個測量方法后，相信FFR的檢測將會在心血管病介入手術(shù)中發(fā)輝更大的作用。