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肱骨大結(jié)節(jié)（GT）骨折不愈合是肱骨近端骨折中不愈合最常見的類型。與其他肱骨近端骨折不愈合不同，多數(shù)有癥狀的GT不愈合只能通過手術(shù)重建方式達(dá)到減輕癥狀及改善功能。較少的文獻報道了手術(shù)具體方法及術(shù)后結(jié)果，常見的并發(fā)癥包括骨質(zhì)溶解、畸形愈合、不愈合。 日本學(xué)者Kiyohisa Ogawa介紹一種在新的改良截骨術(shù)（Craig截骨術(shù)基礎(chǔ)上改良）治療有癥狀的GT不愈合，現(xiàn)將方法編譯如下： 手術(shù)適應(yīng)證： 主要因GT不愈合出現(xiàn)疼痛、活動受限，嚴(yán)重影響患者日常生活；急性保守治療5月以上，慢性保守治療2月以上，均無效者。 操作技巧： 第1步：全麻、仰臥位，可術(shù)中透視；肩峰前外側(cè)角下2 cm，沿皮紋縱行切開4-5 cm，沿三角肌肌纖維劈開5 cm，喙肩韌帶前緣沿劈開肌纖維方向T型切開關(guān)節(jié)囊。 第2步：保留附著于GT上的肩袖，沿著GT骨塊前緣順肩袖切開3-4 cm，通常對應(yīng)的是岡上肌腱前緣，再沿骨塊后緣切開肩袖，延伸至肌腱結(jié)合部；用電刀在骨膜上畫個梯形標(biāo)記線，末端比近端窄，標(biāo)記線位于肱二頭肌結(jié)間溝后側(cè)（如圖1）。切口大小依據(jù)CT骨塊大小，需保證肩袖血運、關(guān)節(jié)囊附著于骨塊上。 第3步：用骨刀沿上述標(biāo)記線截骨，骨塊厚度5-6 mm，用骨膜剝離子從前側(cè)肩袖切口插入，小心分離骨塊，注意避免損傷關(guān)節(jié)面軟骨（如圖2），不建議用骨刀，容易損傷軟骨。 第4步：大號縫線縫于截骨塊肩袖上，通過縫線牽拉截骨塊，勿用器械鉗夾截骨塊，以免損傷截骨塊（如圖3）。如果復(fù)位困難，可松解緊縮的關(guān)節(jié)囊，也可向下牽拉縫線5分鐘以松弛攣縮肌筋膜。 第5步：刮匙刮除截骨塊遠(yuǎn)端下方干骺端，形成空腔。用粗的不可吸收編制聚酯線8股全層縫合于截骨塊肩袖上；如果截骨塊上附著主要是岡上肌腱，縫線定位應(yīng)允許縱向牽拉固定截骨塊；如果截骨塊有岡上肌腱和岡下肌腱，2處縫線定位牽拉后與肌腱張力方向相反。 在截骨塊遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)1-1.5cm干骺端，單獨岡上肌腱時打2孔，反之打3孔，第3孔必需高于其他2孔、位于結(jié)節(jié)溝外側(cè)壁。引導(dǎo)縫線自孔內(nèi)出骨皮質(zhì)（如圖4）。
第6步：復(fù)位截骨塊，使遠(yuǎn)端位于髓腔內(nèi)，透視見：GT頂點位于解剖位置以下≤5 mm或肱骨頭頂點一下1cm，打緊縫線，（如圖5）間斷縫合切開的肩袖，被動活動肩關(guān)節(jié)若GT撞擊喙肩弓，行肩峰下減壓；修復(fù)關(guān)節(jié)囊，常規(guī)關(guān)閉切口。 術(shù)后康復(fù)： 術(shù)后4天開始肩關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后5周在疼痛耐受下恢復(fù)日?；顒?，關(guān)節(jié)活動度與力量練習(xí)同時進行。 作者用改方法治療10例有癥狀GT不愈合者，8例完成了Constant評分，平均隨訪42 25，與健側(cè)相比平均constant評分比達(dá)94% 66%（具體情況見表1），其中1例是首次術(shù)后7周張力帶縫線斷裂，骨塊再移位，后行改良截骨術(shù)手術(shù)（如圖6）。 表1：8例患者相關(guān)情況及隨訪結(jié)果 大結(jié)節(jié)骨折不愈合會造成肩袖解剖移位，肌腱長度縮短，肩峰下撞擊、外展、上舉受限，疼痛等問題，但其手術(shù)指證仍存在爭議。一些學(xué)者認(rèn)為保守治療無效癥狀嚴(yán)重、活動受限明顯可手術(shù)治療，另一些學(xué)者認(rèn)為移位超過5mm可手術(shù)治療，作者認(rèn)為應(yīng)更多注重癥狀與活動受限選擇手術(shù)治療。 通過與其他手術(shù)方法對比，作者認(rèn)為該改良截骨術(shù)優(yōu)勢有截骨時骨塊更大，同時下沉骨塊使得肩峰下間隙更大，骨塊嵌入髓腔內(nèi)與正常干骺短接觸愈合更理想。 作者提到類及大結(jié)節(jié)的肱骨近端嵌插外翻骨折，更容易出現(xiàn)肩峰下撞擊，如圖7圖解所示，通過該方法下沉大結(jié)節(jié)至髓腔內(nèi)可以增加肱骨近端橫徑，可糾正嵌插外翻骨折。 |
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