“肝膽精英薈”由中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會青年委員會、肝膽相照-肝膽病在線公共服務(wù)平臺、國際肝病、《肝臟》雜志、《臨床肝膽病雜志》、《中國病毒病雜志》、華夏肝臟病聯(lián)盟七大平臺共同發(fā)起，旨在幫助醫(yī)生和科室群體打造醫(yī)生IP，提升基礎(chǔ)醫(yī)生業(yè)務(wù)技能，探索并打造肝膽病領(lǐng)域繼續(xù)教育新模式。

為方便醫(yī)生學(xué)習(xí)，“肝膽相照”平臺現(xiàn)將本期精華整理如下：

一、NAFLD簡介

NAFLD已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的世界性健康問題，亞洲NAFLD流行率約為27%，北京上海等地＞31%。

在NAFLD疾病譜中，NASH是其中關(guān)鍵的一個階段。約25%NAFLD患者病程為NASH階段，約25%NASH患者會進(jìn)展為肝硬化。NASH具有典型的肝細(xì)胞氣球樣變、炎性浸潤以及纖維化等特點。（①NASH患者伴有不同程度的肝纖維化、②超過1/4的NASH患者纖維化程度為F2級或更高等級、③NASH可逆轉(zhuǎn)為NAFL或進(jìn)展為嚴(yán)重的纖維化及肝硬化、④纖維化每惡化一級大約需要10年）。

NAFLD與代謝綜合征密切相關(guān)。NAFLD顯著增加HCC發(fā)生風(fēng)險且與超重、肥胖、代謝綜合征以及系統(tǒng)性能量代謝失調(diào)密切相關(guān)。

二、NAFLD的發(fā)病機(jī)制

NAFLD的發(fā)病機(jī)制相對復(fù)雜，主要包括：①胰島素抵抗與脂質(zhì)代謝異常②氧化應(yīng)激與線粒體功能障礙③炎癥和細(xì)胞因子④腸道菌群失調(diào)⑤固有免疫調(diào)節(jié)紊亂⑥自噬⑦表觀遺傳學(xué)等。

三、NAFLD的診斷和防治策略

?  通過病理學(xué)和（或）影像學(xué)檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)的脂肪肝患者，除需檢測肝臟生物化學(xué)指標(biāo)外，還應(yīng)篩查代謝綜合征相關(guān)組分，并重視適量飲酒與代謝性危險因素在脂肪肝發(fā)病中的交互作用。

?  HOMA-IR （胰島素抵抗水平指標(biāo)）是評估無糖尿病人群胰島素抵抗的替代方法，有助于體質(zhì)量正常且無代謝危險因素的隱源性脂肪肝患者NAFLD的診斷。

?  脂肪肝的影像學(xué)診斷首選B 型超聲檢查，B 型超聲還可以提供額外的診斷信息。CAP 是脂肪肝定量評估的替代工具。

?  NASH 的診斷需通過肝活組織檢查證實，診斷依據(jù)為肝細(xì)胞脂肪變合并氣球樣變和小葉內(nèi)炎癥。建議根據(jù)SAF 積分將NAFLD 分為單純性脂肪肝、早期NASH（F0，F(xiàn)1）、纖維化性NASH（F2，F(xiàn)3）以及NASH 肝硬化（F4）。

?  合并MetS、T2DM、血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶和（或）CK-18（M30，M65）持續(xù)增高的NAFLD 患者是NASH 的高危人群，建議通過肝活組織檢查明確診斷。

?  血清肝纖維化標(biāo)志物和評分系統(tǒng)以及肝臟瞬時彈性檢測可以用于排除NAFLD 患者存在進(jìn)展期肝纖維化，并可用于隨訪監(jiān)測肝纖維化的進(jìn)展。這些無創(chuàng)診斷方法即使聯(lián)合應(yīng)用對間隔纖維化和早期肝硬化診斷的準(zhǔn)確性也較低，建議用肝活組織檢查證實。

?  當(dāng)無創(chuàng)性檢測方法不能判斷脂肪性肝炎或血清生物化學(xué)指標(biāo)異常的病因時，建議用肝活組織檢查協(xié)助診斷。在將隱源性肝硬化歸因于NAFLD 肝硬化時需認(rèn)真排除其他原因。

? 提倡給NAFLD 患者提供包括健康飲食、加強(qiáng)鍛煉和修正不良行為的生活方式干預(yù)的指導(dǎo)，NAFLD 患者1年內(nèi)減重5% 以上可以改善血清生物化學(xué)指標(biāo)和肝臟組織學(xué)病變。

? 飲食指導(dǎo)應(yīng)兼顧限制能量攝入、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和避免不良膳食行為。通過低熱量飲食伴或不伴體育鍛煉來減輕體質(zhì)量，通常都可以減少肝臟脂肪沉積。

?  中等量有氧運動和（或）阻抗訓(xùn)練均可降低肝臟脂肪含量，可根據(jù)患者興趣以能夠長期堅持為原則選擇訓(xùn)練方式。

? NAFLD 患者雖要限制飲酒量，并嚴(yán)格避免過量飲酒；多飲咖啡和茶可能有助于NAFLD 患者康復(fù)。

?除非有肝功能衰竭和失代償期肝硬化，NAFLD/NASH 患者可以安全使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、ω-3 多不飽和脂肪酸、他汀、二甲雙胍、吡格列酮等藥物治療代謝和心血管危險因素。

?  肝活組織檢查證實的單純性脂肪肝患者僅需通過飲食指導(dǎo)及體育鍛煉來減輕肝臟脂肪沉積，NASH 特別是合并顯著肝纖維化患者則需應(yīng)用保肝藥物治療。

?  高度疑似NASH 或進(jìn)展期肝纖維化但無肝活組織檢查資料的NAFLD 患者，也可考慮應(yīng)用保肝藥物治療。

?  至今尚無公認(rèn)的保肝藥物可推薦用于NASH 的常規(guī)治療，雙環(huán)醇、水飛薊素（賓）、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、維生素E等對NASH的治療效果有待進(jìn)一步臨床研究證實。

?  目前尚未明確保肝藥物治療的最佳療程，建議選擇1種保肝藥物，連續(xù)使用1年以上。如果用藥6個月血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶仍無明顯下降則建議改用其他保肝藥物。

?  治療肥胖、MetS 和T2DM 的減肥手術(shù)可改善NASH 患者的肝組織學(xué)表現(xiàn)，但目前無足夠證據(jù)推薦減肥手術(shù)治療NASH。

?  NAFLD/NASH 不是肥胖癥患者減肥手術(shù)的禁忌證，除非有明確的肝硬化。

?  NASH 相關(guān)終末期肝病和肝細(xì)胞癌患者可以進(jìn)行肝臟移植手術(shù)，肝臟移植總體生存率與其他病因肝臟移植相似，但是肝移植術(shù)后心血管相關(guān)病死率較高。