編譯自：LifeWings 首席執(zhí)行官 史蒂夫.哈登，圖片來自網(wǎng)絡(luò)

       新型波音737 MAX噴氣式客機(jī)發(fā)生的兩起致命事故，為所有的醫(yī)生、護(hù)士、職工、中層管理人員和高層領(lǐng)導(dǎo)者展現(xiàn)了兩個(gè)重要的患者安全教訓(xùn)。

      如果不能領(lǐng)悟這些，您將會(huì)犯同樣的兩個(gè)錯(cuò)誤，而發(fā)生在客機(jī)上的這兩個(gè)錯(cuò)誤導(dǎo)致了346名乘客的喪生。

      首先，了解設(shè)計(jì)安全性操作系統(tǒng)的兩種方法，第一種方法是設(shè)計(jì)三重冗余的操作系統(tǒng)。這意味著核心操作系統(tǒng)中需要有一臺(tái)計(jì)算機(jī)來控制運(yùn)行，另一臺(tái)計(jì)算機(jī)用于監(jiān)視系統(tǒng)操作并在主系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)作為備份，第三臺(tái)計(jì)算機(jī)在主系統(tǒng)和備份系統(tǒng)之間出現(xiàn)差異時(shí)做出評判。

      所有新設(shè)計(jì)的電傳飛行客機(jī)都被設(shè)計(jì)成三重冗余。此系統(tǒng)的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)失敗率為十億分之一。此類飛機(jī)有B777、B787和A380。

       第二個(gè)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)參照由來已久的觀念，將飛行員作為系統(tǒng)的關(guān)鍵要素。在電傳飛行出現(xiàn)之前，幾乎所有大小飛機(jī)的關(guān)鍵系統(tǒng)都依賴飛行員作為系統(tǒng)運(yùn)行的關(guān)鍵。在該系統(tǒng)下設(shè)計(jì)和認(rèn)證的飛機(jī)有B727，初代B737和S- 80。

       依賴于人的認(rèn)證概念包括識(shí)別故障和反應(yīng)時(shí)間。它的工作原理是，飛行員必須能夠識(shí)別故障，然后花3秒鐘分析哪里出了問題，在飛機(jī)進(jìn)入危急狀態(tài)之前采取糾正措施。737 MAX并不是一種新的電傳飛行客機(jī)--它的設(shè)計(jì)基于一架有著40年飛行歷史的飛機(jī)，因此是兩種設(shè)計(jì)方法的結(jié)合。MAX的一些更新內(nèi)容和現(xiàn)代功能可能有三重的冗余，但是經(jīng)過精心設(shè)計(jì)的操作系統(tǒng)被認(rèn)為是造成事故的主要原因，雖然經(jīng)過設(shè)計(jì)驗(yàn)證可安全飛行，并在其中配備了關(guān)鍵后備人員。

【醫(yī)療保健的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】

        1. 對于所有用于治療患者的醫(yī)療技術(shù)，您必須知道是誰或者什么作為后備要素，如果您用來診治患者的電子健康記錄、用藥裝置、泵等設(shè)計(jì)系統(tǒng)不是三重冗余，那么您就要作為后援。您對設(shè)備的設(shè)計(jì)足夠熟悉嗎？是否知道它的設(shè)計(jì)目的和您一樣，能夠作為關(guān)鍵備份處理任何故障模式？如果不知道，您就太相信該設(shè)備會(huì)始終按照設(shè)計(jì)流程工作。某一天，醫(yī)療設(shè)備將會(huì)出錯(cuò)，您的患者會(huì)因此受到傷害。這不是高可靠性醫(yī)療保健的良策。

       2. 如果您是后援力量，你必須知道可能發(fā)生的失效模式。對于那些不具備三重冗余的飛機(jī)，其安全性和可靠性取決于飛行員能否在3秒鐘內(nèi)識(shí)別故障并采取行動(dòng)。雖然臨床醫(yī)生通常有多于3秒鐘的反應(yīng)時(shí)間，但當(dāng)他們意識(shí)到高科技設(shè)備不能正常工作時(shí)，用于采取緊急措施防止患者受到傷害所需的時(shí)間比想象的少得多。如果您是被指定的后援，您必須回答以下三個(gè)問題：

• 最可能發(fā)生故障的地方是什么？

• 如何識(shí)別故障？

• 該如何應(yīng)對？

       3. 事故調(diào)查揭示的教訓(xùn)

       我們對這兩起事故原因的調(diào)查尚不全面，因此隨意猜測、妄加判斷就采取行動(dòng)往往會(huì)導(dǎo)致很大的風(fēng)險(xiǎn)。但是，基于已知的情況，我認(rèn)為在已完成的調(diào)查中至少會(huì)提到這三點(diǎn):

• 飛行員并不知道他們是飛行安全保障系統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

•  飛行員沒有受到足夠的訓(xùn)練以識(shí)別系統(tǒng)的故障模式。

• 飛行員沒有受到足夠的訓(xùn)練，無法在三秒鐘內(nèi)對故障模式做出反應(yīng)。

       4. 請不要對您的患者重復(fù)類似的錯(cuò)誤

       想讓您的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)互相支持嗎？基于循證依據(jù)——在問責(zé)文化氛圍中，團(tuán)隊(duì)互相交叉檢查，當(dāng)察覺到醫(yī)療照護(hù)患者方面存在問題時(shí)能夠勇敢發(fā)聲，從而產(chǎn)生更有效的患者安全照護(hù)流程和質(zhì)量倡議。

【原文】

https://www./so/4eMcsp6AN?cid=d74d413f-adb0-4c75-9cee-e90c4f42174e#/main

【作者】Steve Harden 是LifeWings Partners LLC的董事長兼首席執(zhí)行官。LifeWings Partners LLC是一支由醫(yī)生、宇航員、護(hù)士和飛行員組成的團(tuán)隊(duì)，從航空和其他高可靠性行業(yè)的最佳安全實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中去幫助190多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全實(shí)踐。是三本關(guān)于患者安全的書籍的作者或撰稿人。他的患者安全工作在35多個(gè)出版物和新聞媒體上展現(xiàn)。 哈登先生從事安全培訓(xùn)20多年，為商用航空、軍事飛行中隊(duì)、重型建筑、軍事承包商和醫(yī)療保健等制作了40多個(gè)單獨(dú)的培訓(xùn)課程。是一名經(jīng)過認(rèn)證的TeamSTEPPS?培訓(xùn)師，在過去的13年中親自培訓(xùn)了20,000多名醫(yī)生、護(hù)士、員工和管理人員。曾是一位擁有39年經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)飛行員，是一家大型國際航空公司的機(jī)長。他在航空安全培訓(xùn)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)為他贏得了七項(xiàng)卓越績效和質(zhì)量成就獎(jiǎng)。哈登畢業(yè)于美國海軍學(xué)院。在與美國海軍服役期間，他積累了300多次航空母艦著陸，并被選為海軍精銳戰(zhàn)斗機(jī)武器學(xué)校（TOPGUN）的教練飛行員。他持有B-727，B-737和MD-11飛機(jī)的航空公司運(yùn)輸飛行員等級(jí)和類型等級(jí)，并曾擔(dān)任FAA認(rèn)證的飛行檢查員。