兒童哮喘的控制目標(biāo)是達(dá)到哮喘良好控制，維持正常肺功能，并且盡量不要影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因?yàn)閮和幱谏L(zhǎng)發(fā)育期，對(duì)藥物治療反應(yīng)、使用吸入裝置的配合程度不同，故兒童哮喘治療較成人有所不同。

在規(guī)范化治療中，哮喘的治療藥物分為控制藥物和緩解藥物，因?yàn)橄桥c接觸過(guò)敏原相關(guān)的氣道慢性炎癥，因此，在控制藥物中吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)是最有效的。對(duì)于所有年齡的兒童哮喘患者，ICS是一線治療藥物。

不同年齡患兒，選擇不同的吸入裝置

為患兒選擇合適的吸入裝置對(duì)治療非常重要，因?yàn)椴煌挲g兒童的協(xié)調(diào)能力差異較大，所以應(yīng)選擇不同的裝置進(jìn)行吸入治療，見(jiàn)表1。

定量吸入器(MDI)配合儲(chǔ)霧罐是最方便、易學(xué)的方式，既利于藥物在肺內(nèi)沉積，又減少了ICS沉積在口咽部導(dǎo)致的不良反應(yīng)，并且價(jià)格便宜。在急性發(fā)作期，也可以使用MDI配合儲(chǔ)霧罐，或者是通過(guò)霧化裝置吸入緩解藥物。霧化裝置的吸入效率等同于MDI配合儲(chǔ)霧罐，缺點(diǎn)是霧化吸入藥物的劑量欠準(zhǔn)確，并且價(jià)格較貴，裝置需要定期保養(yǎng)。

ICS的劑量選擇和治療方案優(yōu)化

與成人相比，兒童哮喘患者宜使用較低劑量的吸入糖皮質(zhì)激素，具體劑量見(jiàn)表2、3。

＞5歲患兒的ICS治療　對(duì)于＞5歲的患兒，使用ICS控制哮喘癥狀，可以減少哮喘急性加重和住院的次數(shù)，能夠改善肺功能和氣道高反應(yīng)性，從而保護(hù)肺功能，提高生活質(zhì)量。在ICS使用1～2周后，多數(shù)患者的癥狀和肺功能很快得到改善，若要更好地改善氣道高反應(yīng)性，需要使用ICS數(shù)月之久。但是停用ICS數(shù)周到數(shù)月后還會(huì)出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作。

臨床研究顯示，小劑量ICS(例如布地奈德100～200 μg/d)可以快速達(dá)到癥狀控制，改善肺功能。多數(shù)輕度哮喘患兒，早期使用小劑量ICS可以改善癥狀，避免了加用其他藥物。部分患者需要使用布地奈德400μg，只有少數(shù)患兒需要大劑量ICS。

≤5歲患者的ICS治療　對(duì)于≤5歲的患兒，雖然在劑量-療效關(guān)系上尚缺乏充分的臨床研究，但是仍認(rèn)為ICS可以有效治療哮喘，減少其他藥物和全身糖皮質(zhì)激素(CS)的應(yīng)用，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。其有效性取決于吸入裝置的選擇，以及患兒能否正確使用裝置。對(duì)于間歇性病毒誘發(fā)的喘息，間斷全身使用或是吸入ICS的作用尚存在爭(zhēng)議。持續(xù)使用低劑量ICS不能預(yù)防早期一過(guò)性喘息的出現(xiàn)。

初始治療應(yīng)選擇低劑量ICS治療3個(gè)月。如果采用正確的吸入技術(shù)治療3個(gè)月后，哮喘仍未控制，最佳的選擇是把ICS的劑量加倍，或者在低劑量ICS基礎(chǔ)上加用白三烯調(diào)節(jié)劑。如果ICS劑量加倍仍不能完全控制哮喘癥狀，應(yīng)和患兒家屬討論治療目標(biāo)和可行性，并再次仔細(xì)評(píng)價(jià)患兒的藥物吸入方式和依從性，加強(qiáng)環(huán)境變應(yīng)原的控制，且要再次評(píng)價(jià)患兒哮喘的診斷是否正確。治療上可以進(jìn)一步增加ICS劑量，或加用白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿或口服糖皮質(zhì)激素(OCS)數(shù)周，直至哮喘癥狀改善。

對(duì)于≤5歲的患兒，需要定期評(píng)價(jià)是否需要繼續(xù)治療(每3～6個(gè)月)。季節(jié)性哮喘患兒，停用ICS治療后應(yīng)該規(guī)律復(fù)診，每3～6周復(fù)診1次，如果再次出現(xiàn)癥狀，應(yīng)該恢復(fù)ICS治療。

不必過(guò)度恐慌于ICS相關(guān)的不良反應(yīng)

多數(shù)長(zhǎng)期使用ICS患兒家長(zhǎng)常擔(dān)心糖皮質(zhì)激素的安全性。實(shí)際上，小劑量ICS不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。當(dāng)患兒使用適合的吸入裝置吸入糖皮質(zhì)激素后，需要監(jiān)測(cè)患兒的治療反應(yīng)。哮喘達(dá)到臨床控制后，ICS應(yīng)該減量到維持哮喘控制的最低劑量，以減少其相關(guān)的不良反應(yīng)。

對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響　長(zhǎng)期使用大劑量ICS，到10歲左右可能出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢和青春期延遲，但是不影響最終成年后的身高，4～10歲的患兒比青春期的患者更敏感。尚未發(fā)現(xiàn)小劑量ICS能影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。實(shí)際上，哮喘未控制和反復(fù)急性發(fā)作也會(huì)影響患兒發(fā)育和成年后的身高。

對(duì)骨骼的影響　ICS可能減少青春期時(shí)男性患兒的骨質(zhì)沉積，但是目前沒(méi)有證據(jù)表明ICS會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。骨質(zhì)疏松和骨折，可見(jiàn)于大量全身使用糖皮質(zhì)激素的患兒。如全身使用糖皮質(zhì)激素4個(gè)療程，出現(xiàn)骨折的危險(xiǎn)性提高32%。合理使用ICS能減少全身使用糖皮質(zhì)激素，使激素治療對(duì)骨骼的影響更小。

對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響　使用大量ICS時(shí)，采用敏感方法可以發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸的變化，但是，在臨床試驗(yàn)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ICS相關(guān)的腎上腺危象。臨床上有哮喘患兒因過(guò)度使用大量ICS后出現(xiàn)腎上腺危象，因此應(yīng)合理選擇ICS劑量。吸入布地奈德＜200μg/d及同等劑量的其他ICS，未發(fā)現(xiàn)對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的明顯影響。

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響　使用ICS后可能會(huì)出現(xiàn)失眠、過(guò)度興奮等表現(xiàn)，但是在有對(duì)照的2個(gè)大規(guī)模臨床研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)吸入布地奈德引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化。

其他局部不良反應(yīng)　兒童長(zhǎng)期使用ICS和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，局部不良反應(yīng)(鵝口瘡和聲音嘶啞)不是主要問(wèn)題。鵝口瘡的出現(xiàn)可能與同時(shí)使用抗生素，大量、頻繁吸入糖皮質(zhì)激素和不正確使用吸入裝置有關(guān)。使用儲(chǔ)霧罐，吸入糖皮質(zhì)激素后漱口可以減少口腔念珠菌感染。此外，ICS并不增加青光眼、齲齒及包括肺結(jié)核在內(nèi)的下呼吸道感染的發(fā)生率。

哮喘急性加重時(shí)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

兒童的哮喘急性加重主要表現(xiàn)為急性/亞急性出現(xiàn)喘息、呼吸困難、咳嗽(尤其是夜間)加重，活動(dòng)耐力下降，嗜睡或進(jìn)食減少，對(duì)緩解藥物反應(yīng)不佳。哮喘急性加重時(shí)，除了盡快給予速效β2受體激動(dòng)劑擴(kuò)張支氣管、吸氧及密切監(jiān)護(hù)外，還要合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

急性加重早期使用口服糖皮質(zhì)激素更有效，可以減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度。推薦劑量口服潑尼松1～2 mg/(kg·d)，＜2歲兒童最大劑量20 mg/d，2～5歲患兒最大劑量為30 mg/d，給藥后3～4 h即可出現(xiàn)明顯的療效。一般應(yīng)短期使用，3～5 d后可停藥。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5～10 mg/(kg·次)，或甲潑尼龍1～2 mg/(kg·次)，可間隔4～8 h重復(fù)使用。