作者：首都兒科研究所哮喘防治中心與肺功能室主任 劉傳合

　　在上期介紹了兒童哮喘的治療概況和急性期治療藥物，本期重點(diǎn)介紹兒童哮喘維持期治療方案。目前根據(jù)不同年齡階段疾病的特點(diǎn)將哮喘患兒分入6歲及以上和5歲及以下兩個(gè)年齡組，據(jù)此制定不同的長期治療方案。國內(nèi)外指南均提出了兒童哮喘的階梯治療方案，即根據(jù)病情嚴(yán)重程度為既往未獲規(guī)范治療的哮喘患兒選擇不同級(jí)別的治療方案，每一級(jí)治療方案中均包括不同的控制藥物供選擇使用。在給予規(guī)范治療后，1-3個(gè)月隨診，評(píng)估治療效果，并根據(jù)控制情況調(diào)整治療方案。如果哮喘控制良好，維持治療至少3個(gè)月，隨后考慮降級(jí)治療，直至達(dá)到維持哮喘控制藥物的最低有效劑量，維持治療6月~1年。如果哮喘為部分控制或未控制，應(yīng)考慮升級(jí)治療，在升級(jí)治療前必須核查患兒用藥的依從性、吸入技術(shù)是否正確、過敏原接觸史和其他危險(xiǎn)因素暴露情況等。

　　兒童哮喘的長期控制藥物包括ICS、抗白三烯藥物、LABA、緩釋茶堿、抗IgE治療等。

• ICS: 2015年GINA明確提出ICS是所有哮喘患者長期治療的首選藥物，對(duì)6歲及以上患兒，在一、二級(jí)治療中首選低劑量ICS，在三、四級(jí)治療中則需與其他藥物聯(lián)合使用。因?qū)?-11歲兒童不推薦使用氨茶堿，因此，在三級(jí)治療中，對(duì)這一年齡組兒童，推薦首選中等劑量ICS。對(duì)5歲及以下兒童哮喘的長期治療，二級(jí)治療中首選低劑量ICS劑量，三級(jí)治療中則首選低劑量ICS加倍。我國指南也明確指出ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效抑制氣道炎癥和減低氣道高反應(yīng)性，控制哮喘癥狀，改善肺功能，改善患者生活質(zhì)量，亦可，減少哮喘急性發(fā)作，降低哮喘死亡率。

  
  

• 抗白三烯藥物：對(duì)哮喘的長期控制用藥，最新GINA指南明確提出優(yōu)選方案和備選方案之分。在各級(jí)治療中，均不推薦抗白三烯藥物作為首選，僅作為備選方案，在二級(jí)治療中可單獨(dú)使用，在三、四級(jí)治療中，只能與ICS聯(lián)合應(yīng)用。我國兒童哮喘指南同樣指出抗白三烯藥物單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS。一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明，孟魯司特用于治療間歇性哮喘患兒并不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無癥狀天數(shù)。納入7篇研究的薈萃分析結(jié)果亦表明孟魯司特用于輕中度持續(xù)性哮喘的療效不及ICS。

  
  

• LABA：不單獨(dú)使用，作為聯(lián)合用藥，適用于低劑量吸入糖皮質(zhì)激素或單獨(dú)抗白三烯藥物治療未達(dá)控制的哮喘患兒，與ICS聯(lián)合應(yīng)用具有平喘和協(xié)同抗炎的作用，適用于中重度哮喘。

  
  

• 茶堿：僅限于12歲以上患者，可作為二級(jí)治療的備選方案，或作為三級(jí)以上治療的聯(lián)合用藥，與ICS聯(lián)合使用，用于中重度哮喘的長期控制，最好使用緩釋劑型，以維持穩(wěn)定的血藥濃度。茶堿副作用較多，使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。

  
  

• 抗IgE抗體：對(duì)IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有良好效果，但價(jià)格昂貴，僅用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素控制不佳的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患者。

　　由于哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，因此，確診哮喘的患兒必須進(jìn)行長期規(guī)范的治療。兒童哮喘長期管理的目標(biāo)是達(dá)到癥狀的良好控制和維持正常的活動(dòng)水平，并將未來風(fēng)險(xiǎn)降至最低。2015年GINA已明確提出5歲及以下兒童哮喘的長期管理方案，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)，可分別采用第一級(jí)到第四級(jí)的治療方案，其中，第二級(jí)首選每日低劑量ICS加按需使用SABA，第三級(jí)首選低劑量ICS劑量加倍。每1-3個(gè)月評(píng)估療效并調(diào)整治療方案，如控制良好可維持3個(gè)月，并降級(jí)治療；如部分控制，可考慮升級(jí)治療；如未控制，可升級(jí)或越級(jí)治療。

　　作為兒童哮喘長期管理的首選藥物，吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）可有效控制哮喘癥狀，改善生命質(zhì)量，改善肺功能，減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，減少哮喘發(fā)作，并降低哮喘死亡率。對(duì)于輕度持續(xù)性哮喘患兒，與安慰劑相比，0.5mg/d霧化吸入布地奈德治療可顯著改善患兒的日間和夜間癥狀，并顯著改善患兒的肺功能。對(duì)于中度持續(xù)性哮喘患兒，與安慰劑相比，0.5-1mg/d霧化吸入布地奈德治療可顯著控制哮喘癥狀。此外，霧化吸入布地奈德治療還可顯著改善哮喘患兒的生活質(zhì)量，并顯著增加活動(dòng)時(shí)間。

　　長期、規(guī)范的ICS維持治療可使哮喘兒童達(dá)到良好的疾病控制狀態(tài)，那么，什么時(shí)候才能停藥呢？中國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》指出，使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。研究表明，ICS治療后3個(gè)月多數(shù)哮喘兒童肺功能可恢復(fù)正常，但氣道反應(yīng)性的變化需要較長時(shí)間，因此，建議在療程2年和/或最低ICS控制1年無反復(fù)的基礎(chǔ)上，綜合考慮其他影響因素如肺功能、氣道反應(yīng)性、FeNO等提出個(gè)體化的停藥方案。

　　對(duì)于長期ICS維持治療的安全性，已有眾多循證證據(jù)證明了其應(yīng)用的安全性。多項(xiàng)研究也證實(shí)，長期使用推薦劑量的布地奈德治療并不影響哮喘患兒的骨密度和身高。

　　總之，確診哮喘的患兒必須進(jìn)行長期規(guī)范的治療，ICS是兒童哮喘長期管理的首選藥物，其療效和安全性已得到指南和循證證據(jù)的廣泛認(rèn)可。

　　哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，一旦確診，須接受長期規(guī)范的管理。對(duì)于哮喘兒童的長期管理方案中，國內(nèi)外指南均明確推薦ICS作為哮喘控制治療的基石，其有效性和安全性已得到廣泛的認(rèn)可。

　　在真實(shí)世界的臨床實(shí)踐中，哮喘兒童的控制狀況卻并不樂觀，關(guān)于支氣管哮喘控制現(xiàn)狀的全球性AIR系列調(diào)查發(fā)現(xiàn)：全球范圍內(nèi)仍有相當(dāng)比例的患者未達(dá)到哮喘良好控制。西歐最新一項(xiàng)重復(fù)橫斷面調(diào)查報(bào)告顯示，哮喘患者中未達(dá)到哮喘控制的比例分別為：2006年55.0％，2008年56.6％，2010年53.5％。在亞洲，哮喘患者達(dá)到GINA所定義的哮喘控制的比例僅2.9％。2013年在中國29個(gè)城市對(duì)哮喘兒童控制狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，近70%的患兒在過去一年內(nèi)有過哮喘發(fā)作，其中43%的患兒有過因哮喘發(fā)作的急診或住院治療。

　　哮喘控制不佳的原因眾多，包括診斷有誤、吸入技術(shù)不佳、對(duì)治療的反應(yīng)差異、患兒的認(rèn)知和依從性差等，其中患兒治療的依從性對(duì)于哮喘控制狀況具有非常重要的作用。研究證實(shí)，提高哮喘治療依從性，可以降低嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究顯示，在8歲以下的兒童中，因霧化吸入布地奈德治療的依從性更佳，明顯降低哮喘再次住院或急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

　　影響哮喘患兒依從性的相關(guān)因素涉及：治療方案、患者、醫(yī)生、疾病、臨床實(shí)踐和醫(yī)療體系等，其中治療相關(guān)因素包括治療持續(xù)時(shí)間、治療間期、治療復(fù)雜性、治療費(fèi)用、療效的感知或可能存在的副作用。通過簡(jiǎn)化治療方案、改進(jìn)藥物劑型、采用操作方便的吸入給藥方式等措施有望提高哮喘患者的依從性。

　　使用0.5mg劑型布地奈德可使劑量調(diào)整更靈活，不需要考慮保存和污染的問題，更經(jīng)濟(jì)節(jié)約，從而能更好地滿足臨床需求，提高哮喘患兒治療的依從性，為兒科醫(yī)生增添了強(qiáng)有力的新武器。

1 吸入激素的種類有哪些？

A 吸入激素的概述1：

支氣管哮喘作為一種慢性變應(yīng)性氣道炎癥疾病，抗炎治療是最重要的治療方法。糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥物，但由于全身激素眾所周知的副作用而不能長期使用。GINA推薦吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）作為哮喘長期治療的一線藥物。

B 常用吸入型糖皮質(zhì)激素1：

目前用于臨床的ICS有：二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德（BUD）、丙酸氟替卡松（FP）、環(huán)索奈德（Ciclesonide，CIC）等幾種。在國內(nèi)使用的主要是BDP、BUD和FP。

2 吸入裝置影響吸入激素的療效嗎？

A 吸入裝置的選擇將影響吸入激素的肺內(nèi)沉積和療效，常見的吸入裝置包括：壓力定量氣霧劑（PMDI）、都保、碟劑、霧化吸入等。

B 與其他吸入裝置相比，霧化吸入2：

• 對(duì)患者協(xié)同性無要求
  

• 潮式呼吸即有效
  

• 可使用高劑量
  

• 可調(diào)整劑量

• 不釋放CFC
  

• 可同時(shí)輔助供氧
  

• 可實(shí)現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無配伍禁忌）

3 吸入激素的哪些特征影響其療效？

A 不同吸入激素的藥理學(xué)特征會(huì)影響吸入激素的療效。常見吸入激素的藥理學(xué)特性比較顯示，布地奈德具有適當(dāng)?shù)?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">水溶性和脂溶性，可在氣道中溶解于粘液而快速起效3-5：

B 且布地奈德具有獨(dú)特的酯化作用，可延長藥物在氣道的停留時(shí)間6：

C 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，布地奈德在氣道滯留時(shí)間較丙酸氟替卡松和倍氯米松更長7：

結(jié)論：在吸入激素中，和其他吸入激素相比，吸入布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院椭苄裕怪稍跉獾乐锌焖偃芙庥谡骋憾鹦?，其?dú)特的酯化作用，延長藥物在氣道的停留時(shí)間，起效快。

4 吸入激素在安全性上有什么不同？

A 布地奈德吸入后在血漿和組織中累積較少8：

B 有研究顯示，長期吸入布地奈德不影響兒童身高9：

結(jié)論：在吸入激素中，吸入布地奈德全身分布少，不影響血漿皮質(zhì)醇和患兒的生長發(fā)育，不良反應(yīng)少。

5 不同吸入激素的適應(yīng)證有什么不同？

A 丙酸氟替卡松吸入氣霧劑僅標(biāo)注4歲以上兒童用法用量10：4歲以上兒童，每次50-100微克，每天2次，起始劑量根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而定。

B 吸入用布地奈德混懸液適用年齡更廣泛，已評(píng)估在6-12個(gè)月嬰兒中的安全性并已確定在12個(gè)月以上兒童中用藥的安全性和有效性11：兒童起始劑量、嚴(yán)重哮喘期應(yīng)用或減少全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量為一次0.5～1mg，一天二次。

參考文獻(xiàn)

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9 Agertoft L et al. N Engl J Med 2000;343:1064-9.

10 輔舒酮說明書

11 普米克令舒說明書

病毒誘發(fā)喘息在兒童喘息中常見。今年十月發(fā)表在Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫上的一篇研究對(duì)病毒所致兒童喘息使用白三烯受體拮抗劑（LTRA）的療效進(jìn)行了Meta分析，并得出結(jié)論：在學(xué)齡前兒童中，使用LTRA維持性或間歇性治療病毒引發(fā)喘息，LTRA在減少一次或多次發(fā)作患兒人數(shù)上未顯示獲益。其他次要結(jié)局也未顯示顯著臨床獲益。

　　此項(xiàng)分析納入5項(xiàng)研究，共3741例參與者。

孟魯司特維持治療未顯示對(duì)喘息患兒的獲益

　　首要研究結(jié)果：相較于安慰劑，對(duì)于具有一次或多次病毒誘發(fā)的喘息發(fā)作患兒，在需要口服糖皮質(zhì)激素治療的患兒例數(shù)上，孟魯司特維持治療未顯示獲益（OR 1.20，95%CI 0.70-2.06）：

　　次要終點(diǎn)中，和安慰劑相比，對(duì)于一次或多次病毒誘發(fā)的喘息發(fā)作患兒，孟魯司特維持治療對(duì)需要急診治療的患兒例數(shù)也未顯示顯著性（OR 0.66，95%CI 0.37-1.20）：

　　另一項(xiàng)次要結(jié)果，和安慰劑相比，對(duì)于一次或多次病毒誘發(fā)的喘息發(fā)作患兒，孟魯司特維持治療對(duì)于需要住院治療的患兒例數(shù)，同樣未顯示獲益（OR 0.65，95%CI 0.23-1.87）：

孟魯司特間歇治療未顯示對(duì)喘息患兒的獲益

　　孟魯司特間歇性治療和安慰劑的對(duì)比中，首要結(jié)果為，對(duì)于一次或多次病毒誘發(fā)的喘息發(fā)作患兒，較安慰劑，孟魯司特間歇性治療對(duì)于需要口服糖皮質(zhì)激素治療的患兒例數(shù)未顯示獲益（RR 0.85，95%CI 0.64-1.14，n=343）：

　　其次要結(jié)果顯示，較安慰劑，對(duì)于一次或多次病毒誘發(fā)的喘息發(fā)作患兒，孟魯司特間歇治療也未顯示對(duì)于需要急診的患兒例數(shù)有獲益（OR 1.00，95%CI 0.49-2.02）：

　　而且，另一項(xiàng)次要結(jié)果，相較于安慰劑，對(duì)于一次或多次病毒誘發(fā)的喘息發(fā)作患兒，孟魯司特間歇治療在需要住院的患兒例數(shù)上仍未顯示獲益（OR 0.73，95%CI 0.20-2.73）：

　　研究提示在治療兒童病毒誘發(fā)喘息方面，LTRA或無明顯獲益，臨床治療時(shí)需引起注意。

季節(jié)交替時(shí)兒童哮喘易于復(fù)發(fā)或加重

• 兒童哮喘的發(fā)作具有季節(jié)性特征，在秋冬季高發(fā)。研究表明，患有哮喘的兒童在九月即開學(xué)季最有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者病情加重，九月哮喘急性發(fā)作的概率是八月的兩倍。

  
  

• 兒童哮喘秋季高發(fā)有以下原因：晝夜溫差大、冷熱空氣的交替、運(yùn)動(dòng)量增大等都是秋季兒童哮喘發(fā)作的誘因。在兒童開學(xué)返校后，隨著戶外活動(dòng)機(jī)會(huì)的增多，與過敏原接觸的幾率上升，可能會(huì)增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。此外，秋季兒童易出現(xiàn)病毒性上呼吸道感染（即感冒），且開學(xué)返校后通過密切接觸感染的機(jī)會(huì)增加，這也是兒童哮喘的主要誘因。

ICS是兒童哮喘治療的基石

• ICS是目前最有效的抗氣道炎癥藥物，可有效減輕哮喘的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，控制哮喘癥狀，改善生命質(zhì)量，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作，降低哮喘病死率，是兒童哮喘的首選治療藥物。

• 2015年GINA和中國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》均明確指出，ICS是哮喘長期控制的一線治療藥物。哮喘急性發(fā)作時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用高劑量ICS能更快速有效地緩解急性期癥狀。

• ICS在兒童哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用：研究顯示，對(duì)于非危及生命的急性發(fā)作，可采用高劑量霧化吸入ICS聯(lián)合SABA, 快速進(jìn)行抗炎解痙。中重度哮喘急性發(fā)作急診或住院的患兒，在吸入速效β2受體激動(dòng)劑和應(yīng)用全身型糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液，能更快速有效地緩解急性期癥狀，縮短住院時(shí)間，并可減少全身型糖皮質(zhì)激素用量，縮短用藥時(shí)間，從而減少全身不良反應(yīng)。

ICS用于兒童哮喘的預(yù)先干預(yù)治療

• 哮喘急性發(fā)作前常先有噴嚏、流涕和明顯咳嗽等先兆征象，出現(xiàn)先兆征象至急性喘息發(fā)作通常有平均5d的“機(jī)會(huì)窗”時(shí)間，在“機(jī)會(huì)窗”期間盡早給予吸入高劑量ICS進(jìn)行預(yù)先干預(yù)，可有效預(yù)防后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。

  
  

• 在哮喘兒童出現(xiàn)急性發(fā)作的先兆征象時(shí)，可選用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液預(yù)先干預(yù)治療，目前尚無統(tǒng)一推薦的最佳劑量和療程，可選用MIST研究中所采用的布地奈德混懸液1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案。預(yù)先干預(yù)治療后，應(yīng)繼續(xù)長期規(guī)范的ICS維持治療，以使哮喘兒童達(dá)到良好的疾病控制狀態(tài)。

　　綜上所述，家長不可忽視季節(jié)交替時(shí)兒童哮喘的強(qiáng)化管理。盡量避免在季節(jié)交替的高發(fā)期減量（或降級(jí)治療）?；陟F化吸入需要患者主動(dòng)配合的程度較低，霧化吸入布地奈德可作為兒童哮喘長期控制治療的一線選擇用藥之一。哮喘急性發(fā)作時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化吸入高劑量布地奈德治療能更快速有效地緩解急性期癥狀。在哮喘急性發(fā)作高危季，當(dāng)出現(xiàn)先兆征象時(shí)可選用高劑量霧化吸入布地奈德預(yù)先干預(yù)治療，待癥狀控制后（通常1周左右），逐漸恢復(fù)至原來的控制劑量堅(jiān)持長期規(guī)范治療。

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天氣轉(zhuǎn)涼，對(duì)哮喘兒童加強(qiáng)管理尤為重要

• 哮喘是兒童過敏疾病之中困擾最多也最嚴(yán)重的一種，發(fā)病年齡80%在5歲以前，且有逐漸提前的趨勢(shì)；哮喘兒童的氣道常持續(xù)存在過敏性炎癥和氣道高反應(yīng)性。

• 美國肺臟協(xié)會(huì)和美國兒科學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)表明，每年有超過3000例兒童因食物過敏和哮喘死亡，兒童因食物過敏和哮喘的急診就診超過1百萬人次/年。

• 秋冬季是哮喘的好發(fā)季節(jié)。哮喘兒童對(duì)環(huán)境溫度、濕度等變化極為敏感，而且適應(yīng)能力弱，忽然降溫易造成發(fā)病。患兒極易因冷空氣的吸入、以及上呼吸道感染而誘發(fā)支氣管哮喘。此時(shí)氣溫對(duì)病毒、支原體等微生物和螨的繁殖非常有利，氣候干燥，塵土飛揚(yáng)，病原微生物、螨裹于其中，空氣中的過敏成分顯著增加，將導(dǎo)致哮喘兒童氣道過敏性炎癥加重。因此，若寒潮來臨時(shí)對(duì)哮喘兒童不注意防護(hù)，吸入大量的冷空氣、螨或病原微生物等，就可能誘發(fā)哮喘。

天氣轉(zhuǎn)涼，加強(qiáng)哮喘兒童管理的建議

　　天氣轉(zhuǎn)涼，對(duì)于兒童哮喘的管理，一是要規(guī)范哮喘的治療；二是要盡可能避免哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素（如受涼、被動(dòng)吸煙、食用過敏性食物或過冷食物等）；三是哮喘急性發(fā)作時(shí)，家長應(yīng)及時(shí)帶孩子到醫(yī)院就診。

• 正確了解哮喘治療藥物，不要對(duì)哮喘控制藥物輕易減量。哮喘是慢性病，治療一定要規(guī)范與系統(tǒng)。治療哮喘的藥物有許多種，簡(jiǎn)單而言分為兩大類：一是治本藥物（又稱為哮喘控制藥物），能使哮喘得到有效控制，需要長期使用；一是治標(biāo)藥物（又稱為哮喘緩解藥物），只在哮喘急性發(fā)作時(shí)短期使用。天氣變化明顯的季節(jié)，即使哮喘癥狀得到較好的控制，也建議不要對(duì)哮喘控制藥物輕易減量。哮喘控制藥物主要是吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），其可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，控制哮喘癥狀，改善生命質(zhì)量，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作，降低哮喘病死率，是治療氣道炎癥最有效的藥物。在哮喘癥狀控制后，至少應(yīng)每1至3個(gè)月定期到醫(yī)院評(píng)估一次，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定后續(xù)治療方案。家長應(yīng)該遵醫(yī)囑用藥，勿擅自更改哮喘控制藥物劑量，尤其是天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)勿輕易減量或停藥，否則容易導(dǎo)致哮喘的發(fā)作。

• 在出現(xiàn)明顯的感冒癥狀時(shí)，哮喘的控制藥物可以考慮短期升級(jí)治療。兒童的上呼吸道感染多為病毒感染，而病毒感染是哮喘急性發(fā)作的主要誘發(fā)因素。急性喘息發(fā)作前常先有噴嚏、流涕等鼻部癥狀和明顯咳嗽等哮喘典型發(fā)作的先兆征象，出現(xiàn)先兆征象至急性喘息發(fā)作通常有約5天的“機(jī)會(huì)窗”時(shí)間，在“機(jī)會(huì)窗”期間給予預(yù)先干預(yù)，可有效降低后續(xù)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?？蓞⒄誐IST（Maintenance vs. Intermittent Inhaled Steroids in Wheezing Toddlers）研究結(jié)果，采取布地奈德混懸液1 mg/次，2次/天，連用7天的治療方案。

• 盡量避免冷空氣吸入。寒潮來襲時(shí)，盡可能不要讓冷空氣直接吸入，應(yīng)避免室外劇烈的體育活動(dòng)；室內(nèi)外溫差大時(shí)，注意不要讓哮喘兒童突然從溫暖的房間走到寒冷的室外，外出前要恰當(dāng)?shù)刈龊梅雷o(hù)措施注意保暖；可戴口罩，霧霾天更需注意。

• 防止呼吸道感染。感冒好發(fā)季節(jié)，最好不要帶哮喘兒童到人員密集的地方去，如超市、影院、集市等，盡量避免與感冒病人接觸；注意室內(nèi)空氣流通，保持室內(nèi)空氣新鮮；養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗臉、洗手，咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)避開他人；增強(qiáng)體質(zhì)和抵抗力。

• 盡量避免接觸過敏原。秋冬季節(jié)常見的過敏原有冷空氣、屋塵、螨、動(dòng)物皮屑、煙霧、病毒等微生物、以及某些動(dòng)物類（如蝦、蟹、貝類、蛋、牛奶等）或堅(jiān)果類（如核桃、花生、開心果、栗子等）食品等，哮喘兒童要盡量避免接觸、吸入或食入。例如干燥和通風(fēng)就是消滅螨蟲的最佳方法，室內(nèi)最好不要鋪地毯，哮喘兒童要盡量避免抱玩毛絨絨的玩具，建議家長用濕抹布搞衛(wèi)生，避免灰塵揚(yáng)起，減少螨蟲在空中散播的機(jī)會(huì)；防止哮喘兒童被動(dòng)吸煙；不飼養(yǎng)寵物和在室內(nèi)種植花草；盡量避免哮喘兒童接觸到家用噴霧劑、油漆等；避免濫用抗生素。

兒童哮喘的治療策略　

• 哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，根據(jù)病程可分為急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期），治療藥物主要分為控制藥物和緩解藥物兩大類。

• ICS可有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘病死率，是兒童哮喘的首選治療藥物。

• 2015年GINA和中國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》均明確指出，ICS是治療氣道炎癥最有效的藥物，并強(qiáng)調(diào)ICS是兒童哮喘的一線治療藥物。

• 中國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》明確指出：吸入療法為哮喘防治的主要給藥途徑。

圖1 兒童哮喘的全程管理

兒童哮喘急性期治療

• 哮喘急性發(fā)作時(shí)必須盡早采取有效治療措施進(jìn)行快速緩解治療，見圖1。

• 輕度哮喘急性發(fā)作時(shí)，在SABA的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1 mg）作為起始治療，能更快速有效緩解急性期癥狀，起始治療后按癥狀改善情況，可在4 h或6 h后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解。

• 中重度哮喘急性發(fā)作時(shí)，聯(lián)用高劑量、短時(shí)間間隔霧化吸入布地奈德（1 mg，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）能與SABA發(fā)揮協(xié)同作用，如經(jīng)第1小時(shí)起始治療未達(dá)到明顯緩解，應(yīng)盡早加用全身型糖皮質(zhì)激素治療。

• 急性期癥狀獲得初步控制后可調(diào)至間隔6 ~ 8 h用藥，2 ~ 3 d后逐漸過渡至間隔8 ~ 12 h用藥，并建議繼續(xù)維持該劑量治療至少3 ~ 5 d（在門急診）或5 ~ 7 d（在住院部），然后進(jìn)入長期控制治療（兒童哮喘急性期ICS的療程尚未完全統(tǒng)一，重度患兒所需糖皮質(zhì)激素療程甚至可達(dá)14天，因2015GINA建議為：Some studies have used high dose ICS (1600 mcg/day, preferably divided into four doses over the day and given for 5 ~ 10 days) as this may reduce the need for OCS1，故平均療程約為7天）。哮喘急性發(fā)作期的大劑量ICS治療薈萃分析顯示多數(shù)研究中ICS療程為7天左右2，見圖2。

圖2 哮喘急性發(fā)作期大劑量ICS治療的薈萃分析

兒童哮喘維持治療

• 對(duì)于兒童哮喘的維持期治療，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇治療方案，每1 ~ 3個(gè)月評(píng)價(jià)治療效果，調(diào)整藥物使用。

• 急性期獲得控制后進(jìn)入長期維持治療階段，選擇長期控制的藥物，控制氣道炎癥，減輕氣道高反應(yīng)，見圖3。

• ICS是目前首選的哮喘長期控制藥物。使用最低有效維持量的ICS，可便鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量。

• 霧化吸入要求患者主動(dòng)配合程度最低，因此哮喘兒童可選用霧化吸入布地奈德混懸液作為長期控制治療，可用0.5 ~ 1 mg/d 作為起始治療劑量。

• 哮喘達(dá)到控制并維持至少3個(gè)月可考慮降級(jí)治療，每次下調(diào)ICS劑量25% ~ 50%至最低維持劑量，霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為0.25 mg/d。

圖3 哮喘維持期治療方案

　　綜上所述，治療兒童哮喘最有效的藥物是吸入性糖皮質(zhì)激素。長期、規(guī)范的ICS維持治療可使哮喘兒童達(dá)到良好的疾病控制狀態(tài)。