吸入型糖皮質(zhì)激素 (inhaled corticosteroids，ICS) 是目前治療慢性氣道炎癥常用、有效的藥物。近三十年來，隨著 ICS 在兒科臨床的應(yīng)用和普及，支氣管哮喘等疾病的防治獲得了較大的成效。

目前，ICS 的不同劑型，如壓力定量氣霧劑 (pressurized me-tered-dose inhalers，pMDI)、干粉劑(dry powder inha-lers，DPI) 和霧化混懸液，在臨床應(yīng)用中均已顯示出良好的療效。在不同疾病的兒科患者中，應(yīng)根據(jù)病情、年齡選用不同劑型的 ICS。本共識僅針對 ICS 霧化混懸液的吸入治療。

吸入療法的最早應(yīng)用可以追溯到 4 000 年以前的印度，隨著 19 世紀手持式玻璃球霧化器的發(fā)明、1956 年 pMDI 的發(fā)明，吸入療法從此廣泛應(yīng)用于臨床。20 世紀 50 年代以后，隨著對哮喘發(fā)病機制研究的深入，英國開始應(yīng)用吸入療法防治哮喘，并最終選用β2 受體激動劑 (β2 receptor agonist，β2RA) 治療哮喘急性發(fā)作和使用 ICS 防治哮喘復(fù)發(fā)。

隨著臨床治療上的廣泛應(yīng)用，已證實吸入療法具有起效快、療效高、不良反應(yīng)小、無創(chuàng)傷、無痛苦以及使用方便等優(yōu)點。嗣后被 GINA(The Global Initiative for Asthma) 等國際哮喘防治指南廣泛推廣使用。2003 年起，我國 < 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》也把吸入療法作為防治哮喘的首選療法。

在國外，臨床研究已相繼證實糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法具有良好的療效、安全性和依從性，從而在兒科的呼吸道相關(guān)疾病（特別是過敏性疾?。╊I(lǐng)域得到普遍應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素霧化吸人療法能有效減少全身糖皮質(zhì)激素用量、減少住院率、減少患兒的缺課時間。近年來，我國很多醫(yī)院均建立了專門的霧化治療中心，糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法也已成為呼吸道疾病的常規(guī)治療手段之一。

必須指出的是，糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法也面臨著一些尚待解決的問題和挑戰(zhàn)，如：

①醫(yī)務(wù)人員對糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的優(yōu)勢認識不足，即便了解到霧化吸人療法的優(yōu)勢，但對于如何選擇藥物以及如何配伍藥物都存在著疑問；

②如何選擇合適的霧化設(shè)備，應(yīng)用射流（壓縮泵）霧化還是超聲霧化也存在困擾；

③如何根據(jù)不同疾病和病情宣傳推廣規(guī)范、合理的治療理念，包括家庭霧化吸入的管理，以便使患兒更安全和獲得更佳的療效；

④在不同兒科疾病，如支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘 (cough vari-ant asthma．CVA)、感染后咳嗽 (post-infectious cough，PIC)、嬰幼兒喘息、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良 (broncho-pulmonary dys-plasia，BPD)、氣管插管術(shù)中和術(shù)后等的治療中，尚需對 ICS 霧化吸入的劑量、頻次和療程作進一步的完善和規(guī)范化。

鑒于此，由《臨床兒科雜志》編輯部牽頭組織國內(nèi)兒科專家，在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗和專家建議，經(jīng)反復(fù)討論和修改取得一致意見，于 2011 年首次制定了《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識》，供廣大的兒科臨床醫(yī)務(wù)人員參考和引用。

時隔三年，由于臨床推廣和應(yīng)用經(jīng)驗的積累，為了在臨床上更恰當?shù)厥褂锰瞧べ|(zhì)激素霧化吸人治療，進一步提高其療效，從而更好地為廣大患兒服務(wù)，遂進行本次修訂和再版。

 （陳育智 申昆玲）

糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述

1 基本概念

吸入療法是目前哮喘治療首選的給藥方法。采用吸入療法時，藥物以氣溶膠的形式輸出，隨呼吸氣流進入體內(nèi)。由于氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮藥效。

其中，直徑 1-5 μm 的藥霧微粒最為適宜，>5 μm 的微粒絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體內(nèi)；而 <0.5 μm 的微粒雖能達到下呼吸道，但在潮氣呼吸時，90% 藥霧微粒又可隨呼氣而排出體外。吸人藥霧微粒的形態(tài)也影響藥物在氣道內(nèi)的分布，如霧化吸人布地奈德( budesonide) 混懸液時，輸出的藥霧微粒呈不規(guī)則形狀，更容易在下呼吸道內(nèi)分布。

2 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點及臨床地位

2.1  給藥技術(shù)介紹

2.1.1  射流霧化  以壓縮泵或氧氣驅(qū)動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入器具，其原理是高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出。藥霧微粒的大小與氣流的壓力和流速有關(guān)，增加氣流速度可使霧化輸出量增加，減小藥霧微粒，縮短霧化時間，并使患兒的依從性更好。

在應(yīng)用射流霧化吸入器時，藥池的液量要充足，一般用量為 3-4 ml，可在 5-10 min 內(nèi)輸出全部藥液。對處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議以氧氣作為驅(qū)動力，在霧化給藥的同時提供氧氣。必須強調(diào)，氧驅(qū)動霧化吸人的氧氣流量以 6-8 L/min 為宜。

2.1.2 濾網(wǎng)式 (mesh) 霧化  通過振動等方式使藥液透過網(wǎng)孔進行霧化。與射流霧化相比，濾網(wǎng)式霧化輸出的可吸入微顆粒的比例略低，價格較高，但是裝置體積小、重量輕、便于攜帶，且使用時噪音小，還可以傾斜使用。目前濾網(wǎng)式霧化器的種類有限，濾網(wǎng)耐久性能較低是它的最大缺點。

2.1.3 超聲霧化   通過壓電晶片產(chǎn)生的 1~2 MHz 的高頻超聲，從而在儲藥池的頂層液面形成霧粒，但對于混懸液而言，藥霧微粒并不能完全到達能形成霧粒的液面頂層；同時，超聲霧化的氣霧水粒密度大，有效顆粒少，并可增加氣道阻力；超聲霧化器的高頻還可以轉(zhuǎn)化成熱能，可能影響糖皮質(zhì)激素類藥物的活性。

因此使用超聲霧化器時，藥霧微粒輸出效能較低，大部分藥物最終留存在殘留液中，不適用于哮喘等喘息性疾病的治療。由于不同霧化器輸出微顆粒的效能差異較大，并可以直接影響到治療效果，建議避免選用不能提供確切空氣動力學(xué)數(shù)據(jù)及有關(guān)臨床療效證據(jù)的霧化器。

2.2 霧化吸人的給藥特點   霧化吸入局部給藥治療指數(shù)高、安全性好。吸入藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強，且局部藥物濃度愈高、療效亦愈好。霧化吸人是最不需要患兒刻意配合的吸人療法，適用于任何年齡的兒童。同時，一般霧化吸入治療的藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，由此可避免或減少全身給藥（如糖皮質(zhì)激素）可能產(chǎn)生的潛在的不良反應(yīng)。

2.3 臨床地位   中國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》明確指出，糖皮質(zhì)激素是治療氣道炎癥最有效的藥物，推薦吸入療法為哮喘防治的主要給藥途徑，并強調(diào) ICS 是哮喘急性發(fā)作和哮喘長期控制的一線藥物。2009 年版 GINA（≤5 歲兒童）指出，與年長兒童及成人一樣，吸人療法是≤5 歲兒童哮喘治療的基石。

≤5 歲兒童控制喘息的初始治療首選 ICS。布地奈德混懸液是目前美國食品藥品管理局 (Food and DrugAdministration，F(xiàn)DA) 批準的唯一可用于≤4 歲兒童的霧化 ICS。

3 霧化 ICS 簡介

目前國內(nèi)已有布地奈德混懸液和丙酸倍氯米松混懸液可以用于兒童霧化吸入。

3.1 作用機制

ICS 的作用機制分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。經(jīng)典途徑是指激素與細胞漿內(nèi)的激素受體（簡稱漿受體）結(jié)合，并轉(zhuǎn)運進入細胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用；非經(jīng)典途徑是指激素與細胞膜激素受體（簡稱膜受體）結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效。

但膜受體的數(shù)量僅占受體總量的 10%~25% 左右，而且它的解離常數(shù)遠高于漿受體的解離常數(shù)。因此強調(diào)，只有更高劑量的 ICS 才能有效啟動數(shù)量少／親合力弱的膜受體快速通道，從而保證療效。由于 ICS 作用快，因而不僅可作為長期維持治療，也可在哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時與速效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用以快速緩解發(fā)作。

3.2 藥理

ICS 吸人人體后可以通過呼吸道和消化道兩條途徑進入血液循環(huán)。目前所用的絕大多數(shù) ICS 進入肺部后幾乎不被代謝亦不滅活，最終以原型進入血液循環(huán)，其中僅有 25% 左右可通過肝臟首過代謝滅活，而大部分則分布于全身組織。而在吸人時留存在口咽部的 ICS，絕大多數(shù)經(jīng)吞咽由消化道吸收進入血液循環(huán)，部分可通過肝臟首過代謝迅速滅活，不產(chǎn)生全身作用。

因此 ICS 的全身生物利用度是經(jīng)呼吸道和消化道進入血液循環(huán)的總和。不同藥物的首過代謝率不同，如丙酸倍氯米松的首過代謝率僅為 60%~70%，而布地奈德則高達 90% 以上，因此布地奈德混懸液霧化吸人的臨床安全性更高。布地奈德的局部抗炎效應(yīng)強于丙酸倍氯米松，是地塞米松的 980 倍。目前不推薦使用地塞米松作為哮喘霧化吸入治療的選擇。

肺內(nèi) ICS 的作用同時受藥物分布、局部藥物清除率、藥物作用位點等因素的影響。由于不同年齡患兒的生理解剖特點和吸藥方式不同，其吸人體內(nèi)的 ICS 的藥代動力學(xué)也有所不同。

一般而言，兒童喉部較狹小，藥霧更易在咽喉部滯留，年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少；同時，絕大多數(shù)吸入藥物的代謝率均為兒童快于成人，因此兒童對 ICS 的清除率也高于成人。研究表明，兒童和成人吸入相同劑量的 ICS 后，兩者的藥時曲線下面積相似，因此患兒一般無需按公斤體質(zhì)量計算用量。

3.3 療效

霧化吸入 ICS 可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，控制哮喘癥狀，改善生命質(zhì)量，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作，降低哮喘病死率。吸入 ICS 的同時還可以聯(lián)合吸入其他具有協(xié)同作用的藥物，如β2RA 等。聯(lián)合吸人 ICS 和β2RA 可以既抗炎又解痙，能更好地治療哮喘、嬰幼兒喘息等疾病。研究表明，口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入布地奈德混懸液比單用潑尼松龍能更有效地降低哮喘的急性發(fā)作。

對于霧化吸入 ICS 在哮喘患兒長期管理中的療效已有多項研究。一項 meta 分析結(jié)果表明，與孟魯斯特比較，ICS 可使哮喘患兒發(fā)生需要使用全身激素的急性發(fā)作的風(fēng)險降低 17%。

另一項為期 52 周的開放、隨機、對照的多中心研究納入 202 例 2~4 歲輕度持續(xù)性哮喘患兒，霧化吸人布地奈德混懸液可顯著減少需口服激素治療的哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險。不同霧化吸人治療藥物在肺內(nèi)分布有所不同，有研究顯示幼齡兒童使用布地奈德混懸液吸人治療的臨床療效更優(yōu)于其他方法吸入 ICS 的療效。

3.4 安全性

霧化吸人 ICS 的不良反應(yīng)很少。個別患兒使用不當可出現(xiàn)口腔真菌感染，通過吸藥后漱口或暫時停藥 (1~ 2d) 和局部抗真菌治療即可緩解。其他還有聲音嘶啞等，但停藥后可自行消失。ICS 的劑量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治療），但即使增加數(shù)倍，相對于全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用量而言也是小而安全的，在病情緩解后，推薦以中、小劑量維持治療。

2012 年版 GINA 指出，長期低劑量 ICS 對兒童生長發(fā)育和骨骼代謝無顯著影響。研究表明，與安慰劑相比，ICS 長期維持治療的全身不良反應(yīng)（生長遲緩、腎上腺抑制、白內(nèi)障、骨密度下降和骨折）的風(fēng)險未見升高，即使采用 ICS 治療 7—11 年后．哮喘兒童仍可達到正常的成人身高。

長期霧化吸人 ICS 時，應(yīng)及時調(diào)整藥物至最小有效維持劑量以進一步提高安全性，減少全身不良反應(yīng)。

3.5 應(yīng)用范圍

霧化吸入 ICS 主要用于氣道炎癥性疾病的治療，可有效改善病情，既可以作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手段，也適用于家庭的長期控制治療。

3.6 注意事項

霧化吸人過程中要防止藥物進入眼睛，使用面罩吸藥時，在吸藥前不能涂抹油性面膏，吸藥后立即清洗臉部，以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量。此外，在采用射流霧化時，應(yīng)盡可能使用口器吸人（年幼者應(yīng)使用面罩吸入器），如使用面罩則以密閉式面罩優(yōu)于開放式面罩，遠離面部的開放式面罩會減少吸人肺內(nèi)的藥霧微粒量。呼吸節(jié)律對吸入藥霧微粒量亦有影響，兒童哭吵時吸氣短促，藥霧微粒主要以慣性運動方式留存在口咽部，而且煩躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安靜狀態(tài)下吸人。

    （洪建國 鮑一笑）

糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

1 支氣管哮喘

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）按病程分為急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期（包括慢性持續(xù)期和臨床緩解期），因此，哮喘的治療也包括急性發(fā)作期的快速緩解治療和非急性發(fā)作期的長期控制治療。

1.1 急性發(fā)作期的快速緩解治療

1.1.1  哮喘急性發(fā)作期的治療原則   哮喘急性發(fā)作可危及生命，即使原來是輕度間歇的哮喘或曾獲得較為良好控制的哮喘患兒，也有可能發(fā)生嚴重的甚至危及生命的急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作時必須盡早采取有效治療措施進行快速緩解治療。2012 年版 GINA 指出，在治療哮喘急性發(fā)作時，使用支氣管舒張劑聯(lián)合吸入高劑量糖皮質(zhì)激素，比單用支氣管舒張劑能更有效控制急性癥狀。

1.1.2 霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法和療效  輕度哮喘急性發(fā)作時，在吸人速效β2RA 的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液 (1 mg) 作為起始治療，能更快速有效緩解急性期癥狀，起始治療后按癥狀改善情況，可在 4h 或 6h 后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解。

中重度哮喘急性發(fā)作時，相關(guān)指南推薦每 20-30 分鐘 1 次，連用 3 次吸入速效支氣管舒張劑作為第 1 小時起始治療。目前研究顯示，在第 1 小時起始治療中，聯(lián)用高劑量、短時間間隔霧化吸入布地奈德（1 mg，每 30 分鐘霧化吸入 1 次，連用 3 次）能與吸人速效支氣管舒張劑發(fā)揮協(xié)同作用，更快速有效緩解哮喘急性發(fā)作癥狀，改善肺功能，減少全身糖皮質(zhì)激素使用，降低住院率，在非危及生命哮喘急性發(fā)作可替代或部分替代全身用糖皮質(zhì)激素。

若患兒有明顯呼吸困難，血氧飽和度 < 92%，則應(yīng)及時給氧，霧化吸人治療應(yīng)以氧氣作為驅(qū)動動力。如經(jīng)第 1 小時起始治療未達到明顯緩解，應(yīng)盡早加用全身型糖皮質(zhì)激素治療。對于危及生命哮喘急性發(fā)作必須起始治療時即盡早使用全身用糖皮質(zhì)激素。

第 1 小時起始治療后根據(jù)癥狀緩解情況，可 2-4h 重復(fù) 1 次霧化吸入布地奈德 1 mg，急性期癥狀獲得初步控制后可調(diào)至間隔 6—8h 用藥，2-3 d 后逐漸過渡至間隔 8-12 h 用藥，并建議繼續(xù)維持該劑量治療至少 3-5 d（在門急診）或 5-7 d（在住院部），然后進入長期控制治療。

臨床觀察和研究顯示，因中重度哮喘急性發(fā)作急診或住院的患兒，在吸入速效β2RA 和應(yīng)用全身型糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液，能更快速有效地緩解急性期癥狀，縮短住院時間，并可能減少全身型糖皮質(zhì)激素用量，縮短用藥時間，從而減少全身不良反應(yīng)。

1.2 非急性發(fā)作期的長期控制治療

1.2.1  哮喘長期控制治療的原則    哮喘治療是一個長程、規(guī)范、個體化的過程。GINA 和我國 2008 年版指南均明確指出：為使患兒的哮喘癥狀獲得完全控制，哮喘急性發(fā)作緩解后應(yīng)使用控制藥物進行長程規(guī)范治療，如 ICS、白三烯調(diào)節(jié)劑等。

1.2.2 霧化吸入布地奈德混懸液作為哮喘長期控制治療的用法急性期獲得控制后進入長期控制治療階段，ICS 是目前首選的哮喘長期控制藥物。霧化吸入要求患者主動配合程度最低，因此哮喘兒童可選用霧化吸入布地奈德混懸液作為長期控制治療，可用 0.5~1mg/d 作為起始治療劑量。

啟動起始治療 1-3 個月后進行評估，如控制不良應(yīng)考慮升級治療，起始劑量為 0.5 mg/d 的患兒可將劑量上調(diào)至 1 mg/d，而起始劑量為 1 mg/d 的患兒建議加用其他控制藥物如白三烯調(diào)節(jié)劑進行聯(lián)合治療。升級治療后至少 4~6 周應(yīng)再次評估以指導(dǎo)方案的調(diào)整直至達到哮喘控制。

如哮喘已達到控制建議每 3 個月評估 1 次。哮喘達到控制并維持至少 3 個月可考慮降級治療，每次下調(diào) ICS 劑量 25%~ 50% 至最低維持劑量，霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為 0.25 mg/d。ICS 下調(diào)至最低維持劑量哮喘癥狀仍能維持良好控制至少 1 年，可考慮停藥。

1.3  支氣管哮喘急性發(fā)作先兆期的預(yù)先干預(yù)治療

呼吸道病毒感染是支氣管哮喘急性發(fā)作的主要誘發(fā)因素。急性喘息發(fā)作前常先有噴嚏、流涕等鼻部癥狀和明顯咳嗽等先兆征象，出現(xiàn)先兆征象至急性喘息發(fā)作通常有約平均 Sd 的“機會窗”時間，在“機會窗”期間盡早給予吸入高劑量 ICS 進行預(yù)先干預(yù)，可有效預(yù)防后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。

兒童哮喘國際共識 (International Consensus on Child-hood Asthma，ICON) 也提到，出現(xiàn)感冒癥狀后吸人高劑量 ICS 作為預(yù)先干預(yù)可能對哮喘急性發(fā)作有預(yù)防作用。在哮喘兒童出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作的先兆征象時可選用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液預(yù)先干預(yù)治療，但目前尚無統(tǒng)一推薦的最佳劑量和療程，可選用 MIST(Maintenance vs．Intermittent InhaledSteroids in Wheezing Toddlers)研究中所采用的布地奈德混懸液 1 mg/ 次，2 次／d，連用 7d 的治療方案。

    （李云珠 陳愛歡 張皓）

2  咳嗽變異性哮喘 (CVA)

CVA 是一種特殊類型的哮喘，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息和氣促等癥狀和體征，但可有氣道高反應(yīng)性，抗哮喘藥物治療有效，是兒童慢性咳嗽最常見原因之一。CVA 的本質(zhì)是哮喘，確診后應(yīng)進行規(guī)范化的抗哮喘治療 (ICS、β2RA 等藥物)；早期和規(guī)范化使用 ICS 可降低 CVA 發(fā)展為典型哮喘的風(fēng)險，但使用 ICS 的療程尚無定論。

臨床可以應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸人治療 <5 歲 CVA 患兒。按其咳嗽的嚴重程度，分別給予布地奈德混懸液 0.5~1.0 mg/ 次，每天 1、2 次。CVA 咳嗽的完全緩解可能需要布地奈德混懸液治療數(shù)周，因此 CVA 使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時間一般不少于 6~8 周。

一項納入了 903 例≤5 歲 CVA 患兒的開放性、多中心、非干預(yù)性的國內(nèi)臨床研究結(jié)果顯示：霧化吸人布地奈德混懸液 7 周，能顯著改善 CVA 患兒的癥狀評分，減少支氣管舒張劑的應(yīng)用，患兒依從性和安全性良好，值得臨床借鑒。

3 感染后咳嗽 (PlC)

PIC 是兒童慢性咳嗽的常見原因之一，尤其多見于 <5 歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染、咳嗽癥狀超過 4 周可考慮為 PIC。PIC 的發(fā)生可能與氣道廣泛性炎癥和氣道上皮完整性受到破壞有關(guān)，導(dǎo)致氣道黏液分泌過多、氣道和（或）咳嗽受體高反應(yīng)性。PIC - 般可自行緩解，大多在 8 周內(nèi)癥狀可緩解；癥狀嚴重者可考慮短期使用 ICS、白三烯受體拮抗劑或 M 受體阻斷劑。

霧化吸人布地奈德混懸液治療 PIC 的推薦劑量為 0.5~1 mg/ 次，使用頻次依病情而定，療程可為 2—3 周。用布地奈德混懸液霧化吸入治療，可顯著改善喘息、咳嗽癥狀，減少急性復(fù)發(fā)，改善肺功能和氣道高反應(yīng)性。

    （俞善昌 李昌崇 何慶南）

4 嬰幼兒喘息

引起嬰幼兒時期反復(fù)喘息的原因很多，本文所指的是：已排除先天畸形、非感染直接所致者，僅針對病毒感染觸發(fā)的喘息及反復(fù)喘息者，如毛細支氣管炎等。<2 歲為好發(fā)年齡。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、氣促、喘憋，體征為肺部廣泛聞及哮鳴音。治療主要為支持、維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善通氣、供氧、抗氣道炎癥反應(yīng)、防治并發(fā)癥及并存癥。

病毒感染所致的直接損傷和間接損傷可引起免疫功能紊亂，是氣道發(fā)生慢性炎癥及氣道高反應(yīng)的病理機制。在嬰幼兒時期的氣道炎癥反應(yīng)中，黏液分泌增加、氣道上皮細胞水腫引起氣道阻塞、氣道功能受阻是主要原因。因此在使用 B 受體興奮劑及 M 受體阻滯劑解除痙攣、舒張支氣管的同時，吸入 ICS 有助于消除非特異性炎癥，從而達到改善通氣、恢復(fù)正常呼吸功能的目的。但應(yīng)用 ICS 需遵守適量、有效、足療程及規(guī)范用藥的原則。

4.1 嬰幼兒喘息急性期霧化吸人治療

對于重度喘息患兒，應(yīng)該給予布地奈德混懸液（1mg/ 次）和支氣管舒張劑（β2RA、M 受體阻滯劑）聯(lián)合吸入。如病情需要可每 20 分鐘 1 次，連續(xù) 3 次。同時給予全身糖皮質(zhì)激素如注射甲基潑尼松龍 l—2mg/(kg ·d) 或口服潑尼松龍 1~2 mg/(kg ·d)，連續(xù) 1~3 d。隨病情緩解，藥物種類及劑量不變，但霧化吸入的間隔時間可逐漸延長為 4、6、8 至 12 h。中度喘息患兒急性期時，同樣給予上述聯(lián)合用藥，2 次／d，連續(xù) 2—3d。

4.2 嬰幼兒喘息緩解期霧化吸人治療

年齡 <3 歲，但預(yù)測可能發(fā)展成哮喘的高危兒，需盡量爭取長期布地奈德混懸液的霧化吸入，劑量從 1mg/d 開始，逐漸減量，每 1—3 個月調(diào)整一次治療方案，直至最小有效維持量 ( 布地奈德混懸液為 0.25 mg/d)。療程個體化，酌情給予 3、6、9 或 12 個月吸入。

    （盛錦云）

5 肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染引起的肺部炎癥。多見于年長兒，咳嗽劇烈，肺部體征少，僅少數(shù)肺部可聞及細濕噦音及喘鳴音，肺部 X 線病變明顯，部分患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。

在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎支原體感染的同時，給予霧化吸入 ICS，可減輕氣道炎癥反應(yīng)。促進纖毛上皮細胞功能的恢復(fù)，對減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥能有較好的療效。同時，吸人 ICS 還有助于肺炎支原體病原體的清除。

對處于肺炎支原體肺炎急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，X 線胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張，應(yīng)用布地奈德混懸液 0.5~1 mg/ 次，同時聯(lián)合使用支氣管舒張劑霧化吸入，2 次／d，用 1~3 周。對處于肺炎支原體感染后恢復(fù)期患兒，如有氣道高反應(yīng)性或 X 線胸片有小氣道炎癥病變，或肺不張未完全恢復(fù)，可以用布地奈德混懸液霧化吸入，0.5~1mg/d，1~3 個月后復(fù)查。

    （趙德育）

6 急性喉氣管支氣管炎

急性喉氣管支氣管炎 (croup) 是引起兒童上氣道梗阻最常見的原因，6 個月 -6 歲兒童最易發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難，其中約 2%~15% 的患兒需住院治療，約 0.5%-1.5% 可能需要氣管插管治療。

多數(shù) croup 患兒由病毒感染引起，尤其是副流感病毒Ⅲ型，其他如呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體也可引起。循證依據(jù)表明，吸入 ICS 和口服或肌注地塞米松、吸入腎上腺素對中重度 croup 有肯定的治療效果。因而多數(shù)專家建議常規(guī)使用霧化吸人布地奈德混懸液治療，并可在霧化吸人布地奈德混懸液中加入腎上腺素。

ICS 霧化治療能顯著減輕喉部水腫和炎癥，有助于緩解病情。綜合近年來布地奈德混懸液治療 croup 的臨床研究結(jié)果，大多顯示霧化吸人布地奈德混懸液與全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用效果均優(yōu)于安慰劑組，并明顯改善 croup 的臨床癥狀和預(yù)后。

曾有雙盲雙模擬研究比較口服地塞米松 0.6 mg/kg 和霧化吸入布地奈德混懸液 2 mg 的療效，發(fā)現(xiàn)兩組在急診室留院時間及降低嚴重度評分方面并無差異。多數(shù)研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為 1-2 mg，此后可每 12 小時霧化吸入 1 mg 431。也有研究應(yīng)用 2 mg/ 次，每 12 小時一次，最多用 4 次。

    （陳志敏 陳強）

7 支氣管肺發(fā)育不良 (BPD)

BPD 是早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療過程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見的肺部慢性疾病。BPD 患兒需要長期的氧療，并維持血氧飽和度在 89%~94%。一般認為，應(yīng)用β2RA 可改善氣道通氣，但對 BPD 患兒存活率、機械通氣時間，以及此后的氧氣依賴度并無明顯影響。

對于應(yīng)用機械通氣的早產(chǎn)兒，全身糖皮質(zhì)激素和吸人 ICS 可減輕因機械通氣所致的氣道炎癥，防止 BPD 的發(fā)生。但基于目前的研究結(jié)果，全身激素和吸人 ICS 預(yù)防早產(chǎn)兒 BPD 的臨床療效尚不肯定。但考慮到 ICS 的不良反應(yīng)明顯少于全身激素，因而有必要對 ICS 的有效性和治療方案進行深入探討。其他治療方法可選用利尿劑、維生素 A 及維生素 E 等。

盡管 ICS 防治 BPD 的療效不確定，但 2009 年對德國 223 家兒科醫(yī)院新生兒病區(qū)進行的調(diào)查顯示，其中 46% 應(yīng)用 ICS 預(yù)防和治療早產(chǎn)兒 BPD，且 81% 選擇布地奈德混懸液。霧化吸入布地奈德混懸液防治 BPD 的劑量與療程不明確，有研究采用霧化吸入布地奈德混懸液 0.5 mg/ 次，每天 2 次，共 14 d。有關(guān)霧化吸入布地奈德混懸液不良反應(yīng)的報道很少。如應(yīng)用劑量較大，應(yīng)適當控制療程，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

    （陳志敏 陳強）

8 霧化吸入布地奈德混懸液在氣管插管術(shù)中和術(shù)后的用法和療效

根據(jù)患兒年齡，分別于插管前 30 min 霧化吸入布地奈德混懸液 1 次，拔管后每 30 min 霧化吸人布地奈德混懸液，0.5-1 mg/ 次，4-6 次／d；依據(jù)患兒病情及拔管后喉部水腫恢復(fù)情況而定，一般氣管插管術(shù)中和術(shù)后使用 ICS 3~5 d。

霧化吸入布地奈德混懸液的療效明顯優(yōu)于吸入地塞米松。在霧化吸人過程中需要密切觀察患兒呼吸道梗阻情況．及時調(diào)整合適的霧化吸入糖皮質(zhì)激素劑量，次數(shù)及療程，一般情況下無不良反應(yīng)。

    （劉恩梅 鄧力）

家庭霧化吸入 ICS 治療的應(yīng)用與管理

需要長期霧化吸入 ICS 治療的患兒均可考慮家庭霧化治療。在家庭霧化吸入 ICS 治療過程中必須加強對患兒及其家長的教育，使之對長期霧化吸入治療有一個正確、全面的認識，提高依從性，從而提高療效和安全性。需要制定完整的家庭霧化治療計劃，并加強隨訪。此外還需要幫助家長選擇合適的霧化吸入裝置，指導(dǎo)家長具體操作，告知霧化吸人的注意事項等。

對于已能熟練掌握霧化吸入治療的家長可以進一步指導(dǎo)在患兒病情加重時的藥物加量，以及增加吸人次數(shù)等，但是對于哮喘持續(xù)未能控制的患兒以及需要霧化治療的其他中重度呼吸系統(tǒng)疾病的患兒，必須在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，不推薦在家中隨意自行增加劑量。

    （尚云曉 殷勇）

本文摘自《臨床兒科雜志》第 32 卷第 6 期 2014 年 6 月

作者：申昆玲  鄧 力