生率越來(lái)越高，發(fā)病年齡也傾向于年輕化。而隨著科技進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的早期診斷和治療使得很多患者在疾病初期就得到了及時(shí)救治。發(fā)病的低齡化、術(shù)后生存期長(zhǎng)及瘢痕位于暴露部位等因素，決定了頭頸部腫瘤患者對(duì)切口瘢痕的美觀(guān)要求較高。

　　瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的一種自然產(chǎn)物。深達(dá)真皮和皮下組織的損傷需要通過(guò)瘢痕來(lái)修復(fù)。機(jī)體在創(chuàng)傷后，體內(nèi)膠原纖維分泌的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，膠原纖維合成增多，降解減少，從而產(chǎn)生瘢痕。創(chuàng)傷愈合階段的異常則可能導(dǎo)致傷口延遲愈合或過(guò)度愈合。增生性瘢痕就是創(chuàng)傷過(guò)度愈合的結(jié)果，表現(xiàn)為瘢痕明顯高出周?chē)Ｆつw，充血、瘙癢、質(zhì)地較硬，影響體表美觀(guān)并可能導(dǎo)致肢體功能障礙，嚴(yán)重者可能影響患者正常的生活和社交。由于頭頸部腫瘤手術(shù)具有創(chuàng)傷深、易存在空腔、張力較大及容易與頸闊肌粘連等特殊情況，術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕增生、皮下粘連引起瘢痕凹陷等影響美觀(guān)的問(wèn)題。因此，采用正確的方法進(jìn)行頭頸部腫瘤手術(shù)后瘢痕的早期預(yù)防和處理變得非常重要。

　　組織被切開(kāi)后即開(kāi)始了創(chuàng)傷愈合的過(guò)程。由凝血反應(yīng)引發(fā)炎性反應(yīng)期、增生期、重塑期及瘢痕成熟期，這些階段的有些過(guò)程相互疊加^［1］。愈合過(guò)程中一個(gè)或多個(gè)階段的異常都可能導(dǎo)致瘢痕的異常愈合，比如延遲愈合或過(guò)度愈合。正常的切口愈合過(guò)程形成灰白色成熟的條索狀瘢痕(圖1)。但在某些影響因素作用下，瘢痕可能出現(xiàn)增生(圖2)、粘連及感染等異常情況。

　　不可控因素是指醫(yī)療行為中無(wú)法進(jìn)行人為選擇或干預(yù)的因素，比如患者的種族、遺傳基因、年齡及切口深度等。由于黃種人真皮組織厚，膠原蛋白密度大，黑色素豐富，皮脂腺數(shù)目多，瘢痕的形成和消退需要更長(zhǎng)時(shí)間，所以增生性瘢痕的發(fā)生率明顯高于白種人。青年人皮膚皮脂腺發(fā)達(dá)，油脂分泌旺盛，皮膚張力大，較老年人更容易形成增生性瘢痕。雖然這些因素是我們無(wú)法人為控制的，但易感因素的存在能夠提醒我們加強(qiáng)術(shù)后傷口瘢痕的早期防御措施。

　　炎性反應(yīng)是創(chuàng)傷愈合階段最基本的病理變化。炎性反應(yīng)越重，愈合后形成的瘢痕越明顯^［2-3］。切口部位炎性反應(yīng)的來(lái)源包括感染性與非感染性。除創(chuàng)傷引起的組織無(wú)菌性炎性反應(yīng)外，切口部位的炎性反應(yīng)來(lái)源還包括：

　?、?細(xì)菌：術(shù)后切口部位的細(xì)菌污染、傷口感染是切口部位過(guò)度炎性反應(yīng)的重要來(lái)源。

　?、?壞死組織：對(duì)切口創(chuàng)緣的過(guò)度夾持、凝血及縫合結(jié)扎導(dǎo)致過(guò)多壞死組織產(chǎn)生，加重組織炎性反應(yīng)。

　　⑶ 皮脂：皮膚的油脂分泌可造成局部無(wú)菌性炎性反應(yīng)，特別是皮脂腺分泌旺盛的部位或皮脂腺開(kāi)口阻塞的部位，可產(chǎn)生“痤瘡”樣炎性反應(yīng)。

　　⑷ 異物：手術(shù)切口內(nèi)滑石粉、線(xiàn)結(jié)等異物可產(chǎn)生炎性反應(yīng)。

　　⑸ 張力：切口位于較高皮膚張力的部位或術(shù)后活動(dòng)導(dǎo)致局部張力增大可引起炎性反應(yīng)。

　　上述因素導(dǎo)致炎性反應(yīng)細(xì)胞聚集，炎性反應(yīng)因子釋放，表皮再生延遲，進(jìn)而形成過(guò)多的肉芽組織，導(dǎo)致瘢痕形成量增多^［4-7］。

　　局部皮膚的機(jī)械張力被認(rèn)為是對(duì)創(chuàng)面瘢痕預(yù)后影響最大的因素之一。病理性瘢痕的好發(fā)部位，如前胸部、肩部和肩胛區(qū)部等，均為日常活動(dòng)中間斷或持續(xù)地處于張力較大環(huán)境下的部位。有文獻(xiàn)報(bào)道，47.2%的增生性瘢痕發(fā)生于胸部，36.6%發(fā)生于背部^［8-11］。為應(yīng)答張力刺激，皮膚成纖維細(xì)胞增殖、膠原蛋白合成增加，進(jìn)而導(dǎo)致過(guò)度瘢痕形成。

　　機(jī)械張力在病理性瘢痕的形成過(guò)程中發(fā)揮主要作用，有張力的創(chuàng)面易形成瘢痕。Mustoe等^［12］在小鼠背部皮膚模擬人類(lèi)皮膚的張力環(huán)境形成了類(lèi)似于人類(lèi)瘢痕的增生性瘢痕，并能維持6個(gè)月以上。Reish等^［13］的研究表明，用一個(gè)復(fù)雜的控制裝置來(lái)牽拉受傷的小鼠背部皮膚，觀(guān)察到的拉伸樣本表現(xiàn)出表皮增殖和血管生成，在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的標(biāo)本中也能發(fā)現(xiàn)類(lèi)似現(xiàn)象，周期性拉伸的皮膚樣本比靜態(tài)拉伸的皮膚樣本中生長(zhǎng)因子和神經(jīng)肽的表達(dá)更為強(qiáng)烈。

　　炎性反應(yīng)期：0~5 d時(shí)，組織無(wú)足夠的抗張強(qiáng)度，其對(duì)合主要依靠縫合材料。增生期：5~14 d時(shí)，膠原開(kāi)始沉積，使傷口的抗張強(qiáng)度迅速增加。重塑期及成熟期：術(shù)后第14天時(shí)，傷口的抗張力強(qiáng)度是最終的25%；40~50 d時(shí)，亦只能達(dá)到正常的50%；6個(gè)月后，瘢痕處的抗張強(qiáng)度只能達(dá)到正常組織抗張強(qiáng)度的80%左右。如果缺乏必要的減張措施，受到張力牽拉的切口在術(shù)后3個(gè)月時(shí)寬度將會(huì)增加1倍，3~6個(gè)月時(shí)將會(huì)額外增加50%^［14-16］。此外，張力的增加也會(huì)增加病理性瘢痕的發(fā)生率^［17-18］。

　　激素水平升高時(shí)容易出現(xiàn)增生性瘢痕^［19］，這可能與多種因素有關(guān)，如年輕人激素水平高、皮膚張力較大及皮脂腺分泌旺盛等。

　　為減少炎性反應(yīng)引起的瘢痕，術(shù)后應(yīng)引導(dǎo)切口的盡早愈合。需注意：保持傷口清潔，避免感染；及時(shí)清除滲液、皮脂及血痂；適當(dāng)使用非抗生素類(lèi)的抗菌消炎類(lèi)制劑；避免過(guò)晚拆線(xiàn)(拆線(xiàn)時(shí)間在7 d內(nèi))。

　　除在術(shù)中采用減張縫合方法外，拆線(xiàn)后及時(shí)外用減張產(chǎn)品(3M免縫膠帶)、減張器等措施能夠達(dá)到一定的減張效果。如果可能，盡量持續(xù)使用6個(gè)月。

　　曲尼司特能夠抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，進(jìn)而抑制組胺等炎性反應(yīng)遞質(zhì)的釋放，緩解傷口處的炎性反應(yīng)。此外曲尼司特可顯著減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的產(chǎn)生和白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)的表達(dá)，促進(jìn)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)合成而顯著降低瘢痕部位膠原堆積，促進(jìn)膠原分解，從而減少瘢痕形成量。由于曲尼司特對(duì)正常皮膚無(wú)影響，所以可以用來(lái)抑制增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的產(chǎn)生，同時(shí)還可以緩解切口部位瘙癢、疼痛等增生期癥狀。

　　對(duì)于術(shù)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)的增生性瘢痕，可采用糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射的方法進(jìn)行治療。糖皮質(zhì)激素能夠減輕病損部位的炎性反應(yīng)，抑制瘢痕組織內(nèi)的成纖維細(xì)胞增殖，減少膠原合成，增加膠原酶活性，加快膠原降解，使瘢痕組織逐漸萎縮。

　　適應(yīng)證：瘢痕內(nèi)藥物注射適用于新生及較小的切口增生性瘢痕。特別適用于充血反應(yīng)明顯、瘢痕生長(zhǎng)較快者。

　　禁忌證：合并活動(dòng)期感染性疾病(如結(jié)核病)者、惡性腫瘤者、心臟及肝腎功能不全者、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女和精神障礙者。另外，糖尿病、青光眼、高血壓、骨質(zhì)疏松和消化道潰瘍患者慎用。

　　具體治療方法及注意事項(xiàng)：對(duì)于質(zhì)硬、隆起、充血明顯的瘢痕采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行注射治療。可選用曲安奈德或得寶松，前者1~2周注射1次，后者可1個(gè)月注射1次。瘢痕平軟后逐步延長(zhǎng)治療周期直至停藥。藥物注射范圍應(yīng)嚴(yán)格控制在瘢痕內(nèi)，注射部位不宜過(guò)淺或過(guò)深，以免引起表皮壞死或皮下組織萎縮。

　　硅膠類(lèi)：硅膠類(lèi)產(chǎn)品的主要成分為聚硅酮，這是一種高分子聚合物，具有穩(wěn)定的理化性質(zhì)，生物相容性好，對(duì)人體無(wú)刺激性、無(wú)抗原性，是一種應(yīng)用廣泛的醫(yī)用材料。目前常見(jiàn)的硅膠制品包括硅膠膜片、硅酮凝膠等。多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)合多年臨床研究證明，硅酮凝膠對(duì)瘢痕增生有明確療效，盡早和長(zhǎng)期使用硅酮凝膠制品依然是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的安全、有效的瘢痕治療方式。硅膠制劑的作用機(jī)制：① 水合作用，抑制角質(zhì)層水分蒸發(fā)，從而抑制膠原組織沉積，但不影響氧氣交換^［20-21］；② 硅酮本身作用，硅酮凝膠治療病理性瘢痕有效率在80%以上^［22］。使用方法：拆線(xiàn)后2~3?d，傷口完全閉合后，輕薄涂抹，無(wú)需按摩，持續(xù)使用12周以上。不吸收，安全性好；嬰幼兒、孕產(chǎn)婦及哺乳期均可以使用。

　　積雪苷霜：積雪苷是從中草藥傘形科植物積雪草中提取出來(lái)的有效成分，該藥能抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少膠原量，使結(jié)締組織的基質(zhì)和纖維成分的過(guò)度增生受到控制。積雪苷為新型抗瘢痕類(lèi)藥物，適用任何部位，大劑量應(yīng)用無(wú)不良反應(yīng)，療效確切，使用方便，易被患者接受。

　　康瑞保：康瑞保的有效活性成分是洋蔥提取物、肝素鈉和尿囊素。該藥具有抗炎作用，并有抑制纖維母細(xì)胞增殖的作用，防止結(jié)締組織過(guò)度增生；肝素有抗炎、免疫抑制、抗凝及抗血栓的作用。局部應(yīng)用康瑞保可以改善局部血液循環(huán)，抑制與滅活瘢痕區(qū)域炎性遞質(zhì)，抑制局部膠原纖維增生，從而可以防止和減少瘢痕，減輕或緩解瘢痕刺痛與瘙癢癥狀。尿囊素能促進(jìn)傷口愈合，補(bǔ)充和調(diào)節(jié)瘢痕組織內(nèi)部的水分，促進(jìn)局部血液循環(huán)。用藥方法：用清潔溫水清洗用藥部位，將康瑞保乳膏均勻涂于創(chuàng)面愈合部位的表面，輕輕按摩，直至完全被吸收，每日涂藥3~4次。

　　基于選擇性光熱作用，激光或強(qiáng)光被毛細(xì)血管中的血紅蛋白吸收，后者產(chǎn)生凝固性壞死，損傷瘢痕內(nèi)血管，從而減輕瘢痕炎性反應(yīng)，抑制瘢痕生長(zhǎng)。用于切口愈合后早期炎性反應(yīng)較重時(shí)充血明顯的瘢痕。經(jīng)1~3次治療可明顯減輕瘢痕的充血反應(yīng)，促進(jìn)瘢痕成熟。

　　CO₂點(diǎn)陣激光的表面氣化作用使瘢痕平復(fù)，而激光對(duì)深部組織的熱效應(yīng)可以刺激新生膠原組織生長(zhǎng)與重塑，還可封閉局部血供，間接抑制了瘢痕的增生。CO₂點(diǎn)陣激光可以改善瘢痕的顏色、平整度和彈性；緩解增生性瘢痕的痛癢癥狀，促進(jìn)瘢痕成熟。

　　通過(guò)熱效應(yīng)刺激瘢痕內(nèi)膠原纖維重新排列，通過(guò)剝脫效應(yīng)改善瘢痕組織表皮的平整度、紋理及顏色等，從而改善瘢痕的外觀(guān)及平整度，緩解瘙癢、疼痛癥狀^［23］。

　　清淡飲食，忌煙酒，忌易致過(guò)敏的食物。