近年來，加速康復外科理念已在骨科迅速推廣應用并取得了顯著成效。切口并發(fā)癥是術后較常見的問題，通常包括切口滲血、滲液、脂肪液化、局部腫脹、感染、延遲愈合等，將延長深部組織與外界接觸的時間，可能導致手術部位感染的嚴重問題。研究報道，創(chuàng)傷骨科切口并發(fā)癥發(fā)生率可達10%以上[1-2]；脊柱手術切口并發(fā)癥發(fā)生率1.6%~12.0%[3-4]；關節(jié)外科手術如全膝關節(jié)置換術、全髖關節(jié)置換術的切口并發(fā)癥發(fā)生率為6%~12%[5]；切口愈合不良及切口感染（淺層感染和深層感染）是非計劃二次手術的主要原因，占比超過50%[6-9]。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，切口的術前評估與科學管理是防治切口并發(fā)癥的有效措施，可降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者的不適感和組織損傷，加速患者康復，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用支出，節(jié)藥醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。

為了進一步加強骨科加速康復手術切口的科學化管理，使骨科醫(yī)師規(guī)范手術切口操作、減少切口并發(fā)癥，提高醫(yī)療質量與安全。國家衛(wèi)生健康委加速康復外科專家委員會骨科專家組、中國研究型醫(yī)院學會骨科加速康復專業(yè)委員會、中國康復技術轉化及促進會骨科加速康復專業(yè)委員會聯(lián)合麻醉科、臨床營養(yǎng)科、醫(yī)院感染管理部相關專家成立骨科加速康復系列共識編寫專家委員會（以下簡稱“編寫委員會”），編寫委員會結合2018 版《中國骨科手術加速康復切口管理指南》及該指南推行近4 年來存在的問題，并結合近年國內外最新研究進展，擬訂共識大綱及臨床問題清單，歸納出6 個方面的問題：①切口并發(fā)癥危險因素的評估與控制措施；②手術切口的設計；③手術切口切開與顯露的操作技術；④常見手術切口縫合的操作技術；⑤手術切口的術后管理；⑥常見手術切口并發(fā)癥的診斷與治療。針對上述6 個方面的問題，通過電子郵件或微信的方式收集編寫委員會成員的修改意見，在廣泛查閱國內外相關文獻基礎上形成初稿；隨后，組織編寫委員會的線上會議對初稿進行討論，同時記錄會議紀要與修改意見，匯總后形成第二稿，經(jīng)反復修改后，最終形成本共識，供骨科醫(yī)護人員在臨床工作中參考應用。

1.1.1 患者整體因素及合并疾病

貧血[10]、低蛋白血癥[11]、類風濕關節(jié)炎病情控制不佳[12]、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、糖尿病血糖控制不佳[13]、嚴重腎病、腎移植術后、重度肥胖［體重指數(shù)（body mass index, BMI）＞35 kg/m2］[14-15]及其他合并疾病，以及美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）健康狀況分級≥3 級[16]等均是切口并發(fā)癥的危險因素。

1.1.2 不良生活行為習慣

吸煙、酗酒、營養(yǎng)不良、過度勞累、不注意個人衛(wèi)生等均是切口并發(fā)癥的危險因素。

1.1.3 使用特殊藥物

長期使用免疫抑制劑、糖皮質激素、生物制劑、抗凝劑、抗血小板藥，且術前沒有規(guī)范調整和停藥者均可能增加切口并發(fā)癥的風險。

1.1.4 手術部位因素

①手術部位有手術史或發(fā)生過感染；②手術部位瘢痕、皮損、皮疹；③手術部位近期做過針灸、小針刀、藥物注射等有創(chuàng)操作；④預計手術難度大、手術時間長、住院時間長等[12]。

參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》[17]。

體表的骨性標志對骨科手術的切口設計十分重要，術前通過觀察和觸摸在皮膚上進行手術部位體表骨性標志的定位和標記，以便確定皮膚切口與體表標志的關系（如髖關節(jié)后外側入路手術可標記出股骨大轉子和髂前上棘，膝關節(jié)手術可標記出髕骨輪廓、關節(jié)間隙和脛骨結節(jié)）。

所有手術切口，尤其是關節(jié)部位屈曲側的切口應盡量順皮紋方向，避免與皮膚屈曲紋垂直，以免因切口瘢痕攣縮導致相應的關節(jié)活動受限，如切口實在難以順皮紋方向，則應設計為弧形，約與皮紋成60°夾角。

手術切口設計需要考慮血供的問題，尤其是手術部位已有手術瘢痕的情況下，要充分考慮皮膚血供的走行方向。已有手術切口瘢痕時，手術切口應盡量選擇原切口（有多條原切口，應選擇最外側的原切口）；必須新做切口時，新切口與原切口之間的最小距離應＞4 cm，以降低新舊切口之間皮瓣缺血壞死的風險。

3.1.1 術前皮膚準備、皮膚清潔及護理

患者術前1 周應每日用沐浴液或清潔劑清洗切口周圍及相關區(qū)域，保持切口周圍清潔及皮膚完整。若術前皮膚有抓痕等破損，需每日3~4 次以聚維酮碘或含碘液消毒后保持干燥，待皮損干燥結痂后再準備手術。手術避開皮膚感染或足癬、股癬、過敏性皮炎、銀屑病等皮膚病活躍期，必要時請皮膚科醫(yī)師會診處理。

3.1.2 手術室皮膚消毒

①消毒前不常規(guī)備皮，切口部位毛發(fā)特別濃密者可選擇術前1 日晚或術日晨用脫毛劑脫毛或手術室消毒前剪除或用備皮刀順毛發(fā)生長方向小心刮除毛發(fā)。②消毒前先用含酒精清洗劑或75%醫(yī)用酒精進行手術區(qū)皮膚清潔，擦洗干凈后再進行皮膚消毒。③皮膚消毒建議用聚維酮碘進行手術區(qū)消毒3 遍，或先用碘酒消毒一遍，再用75% 醫(yī)用酒精脫碘一遍。④建議消毒鋪巾后使用手術薄膜保護手術區(qū)。

3.1.3 預防性使用抗菌藥物

研究表明，合理預防性使用抗菌藥物可降低術后切口感染風險。清潔切口（Ⅰ類）感染發(fā)生率為1%，清潔-污染切口（Ⅱ類）為7%，污染切口（Ⅲ類）為20%，污穢-感染切口（Ⅳ類）為40%。因此，切口分類是決定是否預防性使用抗菌藥物的重要依據(jù)。臨床上按照國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］43 號文件《抗菌藥物臨床應用指導原則》：創(chuàng)傷大、失血多、時間長或有內植物植入的手術，應選擇一代或二代頭孢菌素，術前30~60 min開始靜脈滴注；使用止血帶的肢體手術，要求抗菌藥物至少在止血帶充氣之前10 min 輸完。

3.1.4 使用氨甲環(huán)酸

大量研究表明氨甲環(huán)酸具有抗纖溶、減少出血、減輕局部炎癥反應的作用，可緩解術后傷口周圍腫脹，減少組織隱性失血，從而減少切口滲血滲液，促進切口愈合[18]。目前已在骨科加速康復圍手術期管理中常規(guī)使用，其具體應用方案可參考《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用的專家共識》[19]。

具體包括：①切開皮膚前可用無菌標記筆在皮膚上畫出切口線，并垂直此線間隔2~3 cm畫數(shù)條短直線，便于術后原位縫合皮膚；②切皮時手術刀刃必須垂直于皮膚表面，切跡皮緣呈斜面；③切開皮膚后更換手術刀，再做深部組織切開；④皮下脂肪較多、顆粒較大者，建議做脂肪顆粒刮除；⑤表皮層和真皮層不可用電凝和電切，真皮下較淺處的皮下組織也盡量少用電凝止血；⑥手術切口長度應合理且足夠顯露，避免過度牽拉切口，在保證術野顯露的基礎上，盡量減少皮下組織的剝離范圍；⑦微創(chuàng)理念操作，徹底止血，采取分層分段切開皮下、深筋膜及關節(jié)囊止血或顯露血管后先電凝再切斷；⑧放置拉鉤顯露時，要特別注意減少皮下組織的剝離、壓迫等導致的損傷；⑨避免過度關節(jié)周圍松解；⑩盡量縮短手術時間，截骨操作完成后、內植物安裝前、深筋膜縫合關閉前建議用大量生理鹽水沖洗，必要時可選用聚維酮碘浸泡。

①徹底止血，創(chuàng)面較大的止血帶下手術，應松開止血帶檢查是否存在活動性出血；②盡量少用電凝止血，尤其是較大血管出血，應用縫線結扎或縫扎，切忌盲目電凝、反復燒灼形成大量焦痂；③切除創(chuàng)面內的失活組織、適當修整不規(guī)整的創(chuàng)緣，以便于縫合；④大量生理鹽水沖洗，必要時可選用聚維酮碘浸泡。

①依次逐層閉合，保證解剖結構對合準確；②嚴密閉合的同時避免縫線損傷周圍組織，為切口愈合提供充足的血液供應；③深部切口閉合不留腔隙；④盡量快速閉合切口、縮短術程。

選擇正確的縫合技術和縫合材料對確保手術切口良好愈合至關重要。

4.3.1 常用縫合技術

切口縫合主要分為連續(xù)縫合和間斷縫合兩大類，骨科手術常使用單純間斷縫合、單純連續(xù)縫合、連續(xù)水平褥式縫合（皮內縫合）和免打結縫合；有時也會使用“8”字縫合、垂直褥式縫合（外翻縫合）和減張縫合[20]。

4.3.1.1 單純間斷縫合：適用于關節(jié)囊、深筋膜、淺筋膜和皮膚的縫合，可減少無效腔，保證對合良好。間斷縫合的間距一般為5~8 mm，根據(jù)縫合組織的不同，針距和間距稍有不同。關節(jié)囊、深筋膜等張力大的組織，縫合間距可適當減小，針距也應稍??；皮下、皮膚組織的縫合間距可適當增大?？p合完畢后應檢查間斷縫合處是否嚴密，必要時應追加縫合。

4.3.1.2 單純連續(xù)縫合：常用于筋膜和關節(jié)囊的縫合，具有時間快和縫線線結少的優(yōu)點，縫合時拉線應松緊適度，以保證血供良好?？p合完畢時應檢查有無滲漏，有滲漏時需采用間斷縫合加固。

4.3.1.3 連續(xù)水平褥式縫合：主要用于皮下和皮內的縫合，有利于對合皮緣，且皮內縫合可減少皮膚針眼瘢痕及拆線麻煩，提高皮膚美觀效果，適用于對減少手術瘢痕有較高要求的患者。

4.3.1.4 免打結縫合：是一種應用倒刺縫線的新興縫合方式，張力支撐足夠大，對組織的抓持力強且均勻，可單人操作快速完成縫合。需要注意縫合時松緊適度，避免拉線過緊，收尾時需交叉回縫2~3 針，貼著組織剪線，防止線尾損傷周圍局部組織。

4.3.1.5“8”字縫合：主要用于深筋膜或肌腱等張力較大的組織的縫合，避免因對合張力大而切割撕裂組織；也常用于加固連續(xù)縫合后殘留的滲漏部位。

4.3.1.6 垂直褥式縫合：常用于傷口跨度大和張力大的組織或外翻縫合。

4.3.1.7 減張縫合：常用于張力過高的皮膚切口縫合，通常選用減張縫線，邊距在1 cm以上，可聯(lián)合垂直褥式縫合方式進一步增加縫線拉力。有條件時采用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠在皮膚表面對切口提供額外的高抗張強度，同時保持皮膚美觀效果。

4.3.2 縫合材料的選擇

目前的縫合材料分為可吸收和不可吸收兩大類，除肌腱、韌帶的修復應選擇惰性很強的不可吸收材料外，其余骨科手術可選擇含抗菌劑的可吸收縫線，以減少植入物造成的感染和絲線造成的異物反應[21-22]，尤其清潔污染切口、污染切口應避免使用絲線，以避免細菌定植在縫線纖維空隙中。選擇可吸收縫線必須注重張力支撐時間和吸收時間兩個最關鍵的要素：張力支撐時間是指可吸收縫線維持切口對合良好所需張力的時間；吸收時間是指可吸收縫線在人體組織內完全降解吸收的時間。

選擇縫合材料的原則：①肌腱、韌帶等愈合較慢的組織應選擇組織反應小、惰性強的不可吸收線（如聚丙烯、聚酯縫線）或長效支撐的可吸收線（如聚對二氧環(huán)己酮縫線）；②對于愈合時間在2~6 周內的組織應盡量選擇可吸收縫線，以減少異物殘留引起的感染風險；③了解不同部位切口組織的愈合時間，可吸收線的張力支撐時間必須大于組織完全愈合的時間，如患者全身及局部存在高風險因素時，應選擇張力支撐時間更長的可吸收線；④為了減少皮膚瘢痕形成，盡量選擇不穿透表皮的方式和材料，行皮內連續(xù)縫合；⑤縫合材料大多自帶縫針，在不破壞強度和鋒利度的情況下盡可能選擇細的針型，根據(jù)縫合部位深淺和組織厚度考慮針型的弦長和弧度。

4.4.1 髖、膝關節(jié)置換術

4.4.1.1 膝關節(jié)囊、深筋膜層：①縫合方式：屈膝位（30°~60°）縫合，首先使用間斷“8”字縫合或間斷單純縫合方法，在切口髕骨上下緣及切口遠近端對合3~5 針；然后使用連續(xù)縫合方式從切口遠端向近端關閉，縫合間距與針距均為5~8 mm；縫合完畢后，反復屈伸活動膝關節(jié)，檢查縫合是否嚴密，必要時追加縫合。② 縫線選擇：基于組織特性和縫合要求，建議選用含抗菌劑的可吸收縫線進行對合，或選用免打結縫線進行連續(xù)縫合，以減少切口裂開和切口滲液風險。

4.4.1.2 髖關節(jié)囊及外旋肌群重建：①縫合方式：縫合重建關節(jié)囊及外旋肌群，骨質較硬者可在股骨大轉子上鉆兩個骨道，用1 根帶針線輔助外旋肌群標記線從骨道穿出。將關節(jié)囊近端和遠端的標記線相互打結，將梨狀肌和短外旋肌群的標記線互相打結，至少4~6 個方結。②縫線選擇：基于組織特性和縫合要求，建議選用不可吸收的聚酯線或可吸收縫線重建后方組織，以提供更大的縫合強度，對預防術后早期脫位具有重要意義。

4.4.1.3 臀大肌筋膜、闊筋膜：①縫合方式：重建關節(jié)囊和外旋肌群后，將患肢屈髖30°、屈膝60°，髖關節(jié)輕度外展、外旋中立位。先在股骨大轉子處間斷縫合1~2 針定位后，從切口遠端向近端連續(xù)縫合闊筋膜?？p合的間距為5~8 mm，縫合完畢后應檢查縫合間斷處是否嚴密，必要時應追加縫合。②縫線選擇：基于組織特性和縫合要求，建議選用可吸收縫線或免打結縫線進行連續(xù)縫合，以縮短縫合時間，減少切口裂開，避免形成切口疝。

4.4.1.4 皮下淺筋膜層：先去除皮下組織中較大的游離脂肪顆粒，可采用單純間斷縫合方式做內翻縫合，間距5~8 mm均勻縫合。針距過密可引起局部缺血、針距過稀會遺留無效腔而容易引起積液。線結過多、過大易誘發(fā)線結反應，可采用連續(xù)縫合或免打結縫合，以減少線結反應，縮短縫合時間，降低感染風險。若組織較厚，應分層縫合。縫合完畢后，應檢查縫合張力是否均勻、對合是否整齊，避免出現(xiàn)錯位和錯層縫合，必要時應追加縫合或拆線調整。

4.4.1.5 皮膚層：在皮下層良好縫合的基礎上，選擇可吸收縫線或免打結縫線連續(xù)水平褥式皮內縫合可快速整齊閉合皮膚切口。切口張力較大或術后功能鍛煉較積極者可加用皮膚縫合釘，有條件者可使用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠加固皮膚層次的縫合。

4.4.2 脊柱手術特殊情況下縫合技術

胸腰部肌肉層、筋膜層的縫合要求嚴密且不漏液，尤其是當出現(xiàn)硬脊膜破裂、腦脊液滲漏時，需先在椎管內放置1 根引流管，然后將兩側的椎旁肌向中間拉攏后緊密縫合，填補硬脊膜背側的空腔，然后再嚴密縫合筋膜層，可選用可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合或選用免打結縫線連續(xù)縫合。

4.4.3 創(chuàng)傷骨科手術

由于復雜多樣性的創(chuàng)傷因素，創(chuàng)傷骨科手術切口可涉及4 類：Ⅰ類切口，常見于股骨切開復位內固定術、鎖骨切開復位內固定術及骨科固定物取出術等；Ⅱ類切口，常見于開放性骨折、斷指再植術及肌腱吻合術等；Ⅲ類切口，常見于創(chuàng)傷軟組織感染、創(chuàng)傷性骨髓炎手術等；Ⅳ類切口，常見于有失活組織的陳舊創(chuàng)傷感染手術。傷口關閉是創(chuàng)傷骨科治療中頗具挑戰(zhàn)性的步驟，一期關閉切口是最理想的方式，但有時受制于受傷的時間、污染的機制和程度、局部軟組織條件等因素，而不得不選擇延遲縫合關閉切口。

4.4.3.1 肌肉筋膜層：盡量嚴密縫合深筋膜，尤其需覆蓋裸露的骨、肌腱、神經(jīng)、血管等組織及內植物，張力過大時應采用間斷縫合，先從張力較小的兩端開始，逐漸縫向張力最高的部位。張力實在太大或組織缺損過多無法縫合關閉深筋膜時，需考慮用皮下層錯層縫合盡量覆蓋裸露的骨、肌腱、神經(jīng)、血管等組織及內植物。

4.4.3.2 皮下淺筋膜層：一般情況下此層次的縫合同前述（詳見本共識“4.4.1.4 皮下淺筋膜層”部分），要求良好對合，避免無效腔、傷口裂開、縫線切割，減少異物反應。創(chuàng)傷較重、軟組織條件較差，甚至組織缺損的情況下很難完整縫合，應盡量將切口兩側皮下組織向中間靠攏縫合，或考慮做皮膚和皮下的全層減張縫合。

4.4.3.3 皮膚層：①Ⅰ類切口縫合同前述（詳見本共識“4.4.1.5 皮膚層”部分）；②Ⅱ、Ⅲ類切口通常采用間斷縫合，主要原因是如有血腫形成、水腫、傷口局部炎癥和感染等情況時，可間隔拆除一些縫線來減小張力和引流；③能承受較大張力的傷口，可選擇皮膚和皮下全層的減張縫合；④不能承受較大張力的傷口（如皮膚撕脫傷、切開減張后的創(chuàng)面及皮瓣的縫合），一般在皮膚自然松弛的位置進行縫合，保留部分皮緣間隙使之二期愈合，面積較大的創(chuàng)面可通過負壓封閉引流（vacuum sealing drainage, VSD）和二期植皮的方式進行覆蓋；⑤三角形傷口縫合自三角形的一邊進針，三角形尖端處一邊皮下進針、另一條邊出針；⑥“Y”形傷口縫合從“Y”形的一個鈍角處進針，經(jīng)銳角處掛皮下，再從另一個鈍角處出針；⑦對于不規(guī)則的傷口，可通過擴創(chuàng)使之成為較規(guī)則形狀的傷口再進行縫合；⑧對于兩側皮膚不等長的傷口，先對齊傷口的一端進行間斷縫合，直到縫至傷口末端出現(xiàn)“狗耳朵”現(xiàn)象，用刀片沿前面已縫合的傷口切開“狗耳朵”的一側，將“狗耳朵”展開平鋪后沿傷口走行將另一側切除；⑨對于手指掌側垂直于指橫紋的傷口，需要采用“Z”字成形的方法進行處理（與縱行傷口兩端各呈60°夾角，在此傷口兩側各做一與傷口等長的切口，兩切口相平行，游離皮下組織，使之成為兩個等邊三角形的皮瓣，將兩皮瓣交叉縫合，使傷口不再垂直于指橫紋）。

術后繼續(xù)原有合并疾病的控制，及時糾正貧血、低蛋白血癥，避免切口滲液[17]，降低切口感染風險；規(guī)范抗凝治療的基礎上個體化調整抗凝方案和抗凝藥物劑量，避免抗凝過度引發(fā)的切口滲血滲液。

5.1.1 糾正術后貧血、低蛋白血癥

5.1.1.1 營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥：參見《骨科加速康復圍手術期營養(yǎng)管理專家共識》[23]。

5.1.1.2 糾正貧血：參見《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》[24]。

5.1.2 術后血糖監(jiān)控

手術應激可使糖尿病患者產(chǎn)生胰島素抵抗，可持續(xù)數(shù)周處于高血糖狀態(tài)，增加切口相關并發(fā)癥的風險[25]。對于糖尿病患者或術前血糖異常者，術后應在術前血糖控制方案的基礎上，于手術當日每2~4 h監(jiān)測血糖及術后第1 日監(jiān)測空腹及三餐后2 h 血糖，根據(jù)血糖水平維持或調整術前降糖方案，目標是控制血糖在6.0~11.1 mmol/L范圍內。

5.2.1 一般處理

術后加強肌肉主動收縮鍛煉，促進靜脈、淋巴回流，休息時抬高患肢，減輕患肢水腫和手術部位腫脹。

5.2.2 密切觀察切口情況

術后定時檢查切口，敷料干燥無滲出時不必每日更換敷料，但至少每日2 次檢查切口情況，重點詢問患者切口和手術部位疼痛程度，尤其注意有無異常疼痛加重。密切觀察切口及周圍有無發(fā)紅、腫脹、壓痛，皮膚溫度和皮膚張力有無異常增加，如有滲液必須及時處理，以避免逆行感染。

5.2.3 切口敷料管理

肢體手術后彈力繃帶加壓包扎的患者，如外層彈力繃帶加壓壓力過高引起不適時，應及時拆除或調整繃帶張力；如無特殊不適，且切口滲血風險高，可保持彈力繃帶加壓20 h 后再拆除或調整。術后敷料干燥無滲血者，可40 h 后再更換敷料。

5.2.4 使用氨甲環(huán)酸

術后早期繼續(xù)使用氨甲環(huán)酸可顯著減少隱性失血，減輕手術部位腫脹和炎癥反應，避免切口滲血滲液。通常于術后3、12、24 h 分別靜脈輸入1 g 氨甲環(huán)酸，之后根據(jù)纖溶指標結果判斷是否繼續(xù)使用，具體方案可參考《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用的專家共識》[19]。

5.2.5 遠紅外線照射

遠紅外線照射手術部位可促進局部血液循環(huán)和切口上皮生長，減輕組織水腫，術后可常規(guī)使用。

5.2.6 切口拆線

5.2.6.1 拆線時手術部位評估：拆線時需評估患者切口和手術部位疼痛程度，正常情況下患者應無明顯疼痛感；同時檢查切口愈合情況和手術部位有無發(fā)紅、腫脹、皮溫升高、壓痛，關節(jié)部位手術還需檢查關節(jié)活動范圍是否達到預期以及關節(jié)活動時切口是否有明顯牽張。

5.2.6.2 拆線時間：通常Ⅰ類切口拆線時間為頸椎手術后1 周、胸腰椎手術后2 周、肢體非關節(jié)部位手術后10~14 d、關節(jié)部位手術后2~3 周；Ⅱ、Ⅲ類切口拆線時間需根據(jù)門診檢查患者切口愈合情況后，根據(jù)患者個體情況決定，通常需在Ⅰ類切口拆線時間基礎上適當延遲拆線。

6.1.1 切口滲血

如僅為切口皮下滲血，且皮緣對合良好，24 h 內可僅做加壓包扎，暫?？鼓幬?，限制關節(jié)屈曲活動，不限制肌肉主動等長收縮的運動；如24 h 后仍有滲血，或皮緣對合不佳，須及時縫合、對齊皮緣。如為深筋膜層縫合不嚴或縫線斷裂所致滲血，須立即局部麻醉下進行寬邊距、全層嚴密縫合。

6.1.2 切口滲液

須立即檢查是否存在低蛋白血癥、切口皮緣是否對齊，及時糾正低蛋白血癥，如皮緣對合不佳，需拆除原縫線或縫合釘，對齊皮緣重新縫合。如滲液超過48 h，應高度懷疑感染或脂肪液化，應部分拆除縫線后引流，避免逆行深部感染。

切口周圍輕度腫脹是創(chuàng)傷后無菌性炎癥反應的正常過程，通常術后48~72 h 達到高峰，之后逐漸減輕；如果切口周圍腫脹明顯，且伴有明顯疼痛、發(fā)紅、皮溫升高、滲液等表現(xiàn)或術后48~72 h 后仍無消退或反復加重，則應進行相關切口或深部感染、手術部位出血、血腫形成、深靜脈血栓等并發(fā)癥的診斷與治療。

6.2.1 切口周圍腫脹的常見原因

①直接手術創(chuàng)傷導致的組織損傷后反應性水腫、血腫形成、關節(jié)積液，手術時間長、止血帶使用時間長是術后腫脹的重要因素；②與切口邊緣的刺激有關，如異物、凝固壞死物、大團結扎線、傷口張力過大（如縫合過緊、創(chuàng)緣錯位）等；③各種原因導致的肢體淺靜脈、淋巴回流受阻（如長期臥床、活動減少、下肢血液回流減緩），術后早期過量活動（如屈曲練習過于頻繁、負重行走時間過長）；④抗凝過度或損傷導致的手術部位出血、血腫形成。

6.2.2 切口周圍腫脹的預防及處理

①針對病因治療，積極尋找腫脹原因；②對癥治療，可抬高患肢、采用冷敷療法；③應用合理的微創(chuàng)技術，手術操作輕柔，減少止血帶使用時間、縮短手術時間；④無使用禁忌證的前提下，于切皮前和術后靜脈應用氨甲環(huán)酸，以利于減少術后出血及組織炎癥、腫脹；⑤根據(jù)術中情況放置引流管，視術后引流量決定拔管時間，應盡量早期拔除（術后24 h 內），針對高風險患者可以使用預防性負壓傷口治療技術；⑥術后麻醉蘇醒后即囑患者行踝泵功能鍛煉，盡早進行主動肌肉收縮鍛煉；⑦下肢手術術后應用彈力繃帶或彈力襪；⑧早期進行適合的功能鍛煉及物理治療。

骨科術后出現(xiàn)的水皰通常為過敏性水皰和張力性水皰[26]，可采用以下預防措施：①避免手術部位腫脹；②對有膠布過敏史的患者應改用其他固定敷料的方式；③切口敷料尤其是關節(jié)部位推薦選擇高順應性和拉伸性的敷料[27-28]；④有條件時使用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠，可以在傷口表面保持溫和濕潤的環(huán)境，以減少可能由切口敷料與皮膚摩擦造成的水皰[29-30]。

骨科術后切口周圍瘀斑是由于手術損傷、使用止血帶、手術時間過長、血小板減少、凝血功能異常及使用抗凝或抗血小板藥物等造成的切口周圍皮下斑狀出血，可采取以下預防與處理措施：①術前評估患者用藥史，尤其是抗凝或抗血小板藥物的使用、血小板減少、凝血功能異常的患者，要盡量糾正或等待凝血功能正常后再行手術；②術中避免使用止血帶或縮短使用時間[31-32]，手術操作輕柔，減少手術時間；③平衡使用抗凝劑預防靜脈血栓栓塞癥和引發(fā)出血的風險[33]。

切口愈合可分為3 個生物學階段：①炎癥期或稱滲出期；②纖維組織增生期；③瘢痕形成修復期。切口愈合不良的一種情況是切口愈合的3 個生物學階段出現(xiàn)明顯的停滯或延遲而導致切口長時間不愈合甚至裂開，切口有明顯的感染性或非感染性滲出,伴或不伴有壞死組織；另一種情況是Ⅰ型膠原肉芽過度增殖而致瘢痕過度增生、攣縮。

6.5.1 切口愈合不良的原因

切口愈合不良的影響因素眾多，有全身因素和局部因素[34-35]。

6.5.1.1 全身因素：①年齡：年齡越大，傷口愈合越慢；②肥胖：愈合慢且增加感染危險；③吸煙；④營養(yǎng)不良：主要是低蛋白血癥、維生素缺乏（主要是B 族和C 族），微量元素鋅、鐵、銅、錳等也與切口愈合有關；⑤代謝性疾?。禾悄虿?、高血壓病、動脈硬化、肝硬化、尿毒癥等；⑥免疫性疾?。浩鞴僖浦病⒒?、放療、HIV感染、變態(tài)反應性疾病、白血病等；⑦結締組織疾?。耗z原合成障礙的疾?。虎嘌芤蛩兀壕植垦懿?/span>變、血液循環(huán)不良將增加傷口愈合不良的風險。

6.5.1.2 局部因素：①術中過度牽拉切口、手術部位包扎過緊、不合理使用電凝止血造成的機械損傷；②切口感染時滲出物增多，增加了傷口局部張力，容易使傷口裂開；③切口水腫、血腫；④切口皮緣缺血壞死；⑤異物殘留；⑥縫合方法選擇不當；⑦局部多次手術，皮膚血循環(huán)不良。

6.5.2 切口愈合不良的預防與處理

①去除或控制影響因素；②逐層細致縫合切口，嚴格對齊皮緣；③酌情適當延長拆線時間。

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復過程中必然的產(chǎn)物，但超過一定限度就會發(fā)生各種并發(fā)癥，如外形破壞、瘙癢、疼痛及功能活動障礙等，給患者帶來身體和精神上的痛苦，嚴重的瘢痕增生或攣縮會影響關節(jié)活動。瘢痕可能是多個基因與外源性因素相互作用的結果，切口皮緣壞死、脂肪液化、切口感染、切口局部張力過大、延期愈合、縫合對合不良、關節(jié)活動過多是引起瘢痕形成的重要原因，高危人群為既往有增生性瘢痕或病史的患者[35]。

預防和處理措施包括：①早期應用硅酮膠類敷料，以減少增生性瘢痕形成；②嚴重病例可同時局部注射激素；③對于嚴重影響關節(jié)活動功能的瘢痕可以考慮手術切除或去瘢痕治療，并早期使用硅酮膠敷料；④根據(jù)具體情況選擇壓力治療、帶網(wǎng)片皮膚膠切口減張、光電技術等，或咨詢傷口中心或瘢痕治療中心；⑤半年內禁煙酒、禁食刺激性食物。

6.7.1 切口淺層感染的診斷

切口淺層感染是指術后發(fā)生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染，表現(xiàn)為切口及其周圍疼痛、發(fā)紅、腫脹，并有皮溫升高和壓痛，可伴有炎性滲液、切口裂開，如從滲出的液體或切口內組織中培養(yǎng)出病原體則可確診，但培養(yǎng)陰性也不能排除診斷。

6.7.2 切口淺層感染的治療

一旦出現(xiàn)切口滲血、滲液，應延長預防性抗菌藥物使用時間，并在病程中做相應記錄。如出現(xiàn)切口滲液伴紅腫、疼痛明顯加重等情況，應高度懷疑發(fā)生切口淺層感染，立即拆除相應部位縫線引流、取培養(yǎng)，必要時盡快做淺層清創(chuàng)，術中仔細檢查深筋膜有無破口，淺層感染有無與深部相通，術中徹底清除感染炎性和失活組織，多次（至少2 次）使用過氧化氫和聚維酮碘溶液浸泡，大量生理鹽水（10 000 ml 以上）沖洗，根據(jù)切口感染情況和軟組織張力情況進行一期或二期縫合。應立即先根據(jù)經(jīng)驗加強預防性抗菌藥物強度，如之前手術有病原菌陽性培養(yǎng)結果，應選擇之前使用有效的敏感抗菌藥物繼續(xù)治療；如無參考用藥且無內植物者可經(jīng)驗性選擇一代頭孢 喹諾酮類（如莫西沙星或左氧氟沙星），有內植物者選擇萬古霉素 喹諾酮類（如莫西沙星或左氧氟沙星）抗感染治療。如有切口分泌物者，需多次取分泌物培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結果和臨床實際治療效果調整抗菌藥物。

6.8.1 切口深部感染的診斷

累及切口深部組織（如深筋膜筋膜、肌層、關節(jié)腔隙）的感染，并符合下列條件之一：①從切口深部引流或穿刺出膿液；②深部組織穿刺物、分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌；③切口深部組織自行裂開或成為向外開放的切口，同時患者具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛；④經(jīng)臨床檢查、再次手術探查、病理學、細菌學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其他感染證據(jù)。

6.8.2 切口深部感染的治療

術后切口持續(xù)滲液超過48 h，手術部位疼痛、腫脹、壓痛明顯，局部軟組織張力明顯增高，尤其是關節(jié)手術后關節(jié)腔出現(xiàn)明顯腫脹、壓痛、皮溫升高，炎性指標呈上升趨勢時，并可能有全身感染癥狀（如發(fā)熱、乏力、精神萎靡等）時，應考慮切口深部感染。應先經(jīng)皮膚完好、無明顯紅腫部位做穿刺抽液送關節(jié)液進行有核細胞計數(shù)、分類和細菌培養(yǎng)，同時積極準備急診行清創(chuàng)沖洗引流術，術中再送關節(jié)液或局部組織培養(yǎng)，徹底清除感染的炎性和失活組織，并置管沖洗引流。同時按前述原則選擇抗菌藥物靜脈輸注。如有內植物或關節(jié)假體存在時，還需根據(jù)感染發(fā)生時間、宿主抵抗力強弱、細菌毒力強弱和耐藥性、局部組織條件、有無骨破壞等因素選擇是否保留內植物的一期或二期翻修術。