山東省千佛山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科  陳峰 譯

可以出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病特征的的膠原血管病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化病、皮肌炎和多肌炎，強(qiáng)制性脊柱炎，干燥綜合征，和混合性結(jié)締組織病。膠原血管病相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病在組織病理學(xué)上的表現(xiàn)是不同的，包括非特異性間質(zhì)性肺炎，普通型間質(zhì)性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、肺尖纖維化、彌漫性肺泡損傷和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎。上述間質(zhì)性肺炎所占比例不同，非特異性間質(zhì)性肺炎所占比例較大，尤其是在進(jìn)展性系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎和多肌炎。膠原血管病相關(guān)的間質(zhì)性肺炎的預(yù)后要好于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，可以用非特異性間質(zhì)性肺炎占的比例要大于普通型間質(zhì)性肺炎來(lái)解釋。高分辨CT似乎有助于在膠原血管病中發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的特征和確定范圍。

前言

膠原血管病包括一組自身免疫性疾病，這組疾病的共同點(diǎn)是損害身體多個(gè)部位結(jié)締組織成分。出現(xiàn)間質(zhì)性肺病特征的膠原血管病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)展性系統(tǒng)性硬化癥、多肌炎和皮肌炎、干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病和強(qiáng)直性脊柱炎。在組織學(xué)檢查時(shí)，膠原血管病相關(guān)的間質(zhì)性肺病，包括普通型間質(zhì)性肺炎、非特異性間質(zhì)性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺炎（BOOP，或稱作隱源性機(jī)化性肺炎）、彌漫性肺泡損傷、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎和肺尖纖維化。膠原血管病相關(guān)的間質(zhì)性肺病在組織病理學(xué)和放射學(xué)上的發(fā)現(xiàn)與特發(fā)性是相同的。然而，一些組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，雖然沒(méi)有特異性，但是可以提示是膠原血管病相關(guān)的結(jié)締組織病。這些病理發(fā)現(xiàn)包括在間質(zhì)性肺炎中淋巴增生（濾泡性淋巴增生）和顯著地漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

已證明在膠原血管病患者中檢出和鑒別各種病理確診間質(zhì)性肺病方面，高分辨CT比胸部X線照相術(shù)和常規(guī)CT檢查更加敏感。有證據(jù)表明，高分辨CT異常模式可以反映纖維化和炎癥的相對(duì)比例。伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張的網(wǎng)狀模式與纖維化過(guò)程相關(guān)，而沒(méi)有網(wǎng)狀改變或牽拉性支氣管擴(kuò)張的磨玻璃陰影模式與炎癥過(guò)程相關(guān)。本文中，我們展示各種膠原血管病相關(guān)的間質(zhì)性肺病的影像所見(jiàn)及其與組織病理學(xué)結(jié)果的相互關(guān)系。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫學(xué)上的特征是出現(xiàn)針對(duì)不同核抗原的自身抗體。常見(jiàn)于年輕女性。大約50%-60%的患者會(huì)累及肺和胸膜，其中多數(shù)累及胸膜。在一項(xiàng)前瞻性研究中，1000名患者中，發(fā)病時(shí)僅在3%患者中證實(shí)累及肺；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察期，另外有7%出現(xiàn)肺受累。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的肺部表現(xiàn)包含急性和慢性病變。急性病變包括肺出血、急性狼瘡性肺炎和肺水腫。慢性病變?nèi)玳g質(zhì)性肺炎和纖維化，不如其他結(jié)締組織病多見(jiàn)。

組織病理學(xué)特征：急性狼瘡性肺炎發(fā)生于1%-4%的患者中。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)包括肺泡壁損傷和壞死，從而導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、水腫和透明膜形成（圖1）。大血管炎罕有發(fā)現(xiàn)。已有文獻(xiàn)記錄，與間質(zhì)性肺炎相關(guān)的小血管中的血栓形成，這在急性狼瘡性肺炎是罕見(jiàn)的。這些組織病理學(xué)改變的發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議。

圖1  45歲男性系統(tǒng)性紅斑狼瘡和急性狼瘡性肺炎（a，b）CT掃描（3-mm準(zhǔn)直寬度）主動(dòng)脈弓（a）和舌段支氣管（b）平面肺窗顯示右上葉氣腔實(shí)變和左上葉磨玻璃陰影。右上葉實(shí)變中課件支氣管擴(kuò)張（a中箭號(hào)）。（c）顯微照相（原始放大率×40，HE染色）顯示顯著的間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生和肺泡的2型肺泡細(xì)胞增生（大箭號(hào)）引起肺泡陷閉。肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞募集（小箭號(hào)）。檢查所見(jiàn)符合彌漫性肺泡損傷的機(jī)化階段。

彌漫的間質(zhì)性肺炎和纖維化是少見(jiàn)的；在一組120病例中，僅有5例（4%）發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病。5例中組織病理學(xué)所見(jiàn)是普通型間質(zhì)性肺炎或非特異性間質(zhì)性肺炎（圖2）。報(bào)告了幾例閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺炎（BOOP）。

放射學(xué)表現(xiàn)：高分辨CT上磨玻璃陰影和實(shí)變反映存在間質(zhì)性肺炎和纖維化、急性狼瘡性肺炎、出血或偶為BOOP（圖1-4）。放射照相的間質(zhì)纖維化的跡象包括主要累及下肺區(qū)的網(wǎng)狀模式，僅見(jiàn)于大約3%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。相比之下，高分辨CT上肺間質(zhì)異常見(jiàn)于大約30%患者。包括小葉內(nèi)間隔增厚（33%），和結(jié)構(gòu)扭曲（22%）（圖2，4）。這種異常通常輕微、局限；彌漫性病變僅見(jiàn)于4%的患者，蜂窩樣改變不常見(jiàn)。

圖2  67歲女性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和非特異性間質(zhì)性肺炎（纖維化型）。（a）薄層（1mm準(zhǔn)直厚度）CT掃描顯示下肺靜脈層面兩側(cè)下葉胸膜下區(qū)磨玻璃影和不規(guī)則線性高衰減區(qū)，及牽拉性支氣管擴(kuò)張（箭號(hào)）。（b）顯微照相（原始放大率×12，HE染色）顯示一致的間質(zhì)性纖維性增厚，伴隨單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖3  23歲女性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和BOOP。薄層（1mm準(zhǔn)直厚度）CT掃描顯示兩側(cè)基底區(qū)肝頂層面胸膜下實(shí)變和磨玻璃影。

圖4  51歲女性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和普通型間質(zhì)性肺炎。薄層（1mm準(zhǔn)直厚度）CT掃描顯示肝頂層面雙肺基底區(qū)胸膜下蜂窩和磨玻璃影。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎、晨僵、血類風(fēng)濕因子為特征表現(xiàn)。胸膜肺并發(fā)癥常見(jiàn)，包括間質(zhì)性肺炎和纖維化、類風(fēng)濕（漸進(jìn)性壞死）結(jié)節(jié)、BOOP、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎、濾泡性細(xì)支氣管炎和胸腔積液或胸膜肥厚。

間質(zhì)性肺炎和纖維化是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)肺部表現(xiàn)。實(shí)際上，文獻(xiàn)報(bào)告類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，符合間質(zhì)性纖維化的肺功能異常達(dá)到40%；然而，一半以上的患者胸片檢查是正常的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中大約5%胸片顯示間質(zhì)纖維化，而高分辨CT為30%-40%。在50-60歲男性患者中并發(fā)癥最常見(jiàn)。

組織病理學(xué)特征：大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的間質(zhì)纖維化是普通型間質(zhì)性肺炎，小部分是非特異性間質(zhì)性肺炎。淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)樣聚集在肺泡周圍間質(zhì)和細(xì)支氣管壁與小葉間隔的間質(zhì)組織中（濾泡性細(xì)支氣管炎）。

文獻(xiàn)報(bào)告，在類風(fēng)濕肺病開(kāi)胸活檢標(biāo)本中可以看到多種組織病理學(xué)特征。以組織學(xué)為基礎(chǔ)存在5種不同類型：類風(fēng)濕肺結(jié)節(jié)、普通型間質(zhì)性肺炎、BOOP（圖5）、淋巴增生和細(xì)胞性間質(zhì)滲出（非特異性間質(zhì)性肺炎）。少數(shù)的彌漫性肺泡損傷被報(bào)道（圖6）。

放射學(xué)表現(xiàn)：在早期，放射照相的表現(xiàn)由不規(guī)則的線性高衰減區(qū)構(gòu)成細(xì)網(wǎng)格狀模式。這種異常通常主要累及下肺區(qū)。隨著疾病的進(jìn)展，這種網(wǎng)格狀改變變得粗大和彌漫，可以看到蜂窩樣改變。

與放射照相表現(xiàn)相似，高分辨CT上主要異常由小葉內(nèi)線和不規(guī)則小葉間隔增厚共同構(gòu)成不規(guī)則線狀高衰減區(qū)?？梢?jiàn)蜂窩，以近膈肌區(qū)為最顯著。Akira等的研究中，29里患者中存在3種主要的CT模式：有或無(wú)蜂窩的網(wǎng)格、有或無(wú)支氣管擴(kuò)張的小葉中心分支線結(jié)構(gòu)（n=5）和實(shí)變（n=5）。網(wǎng)格和小葉中央分支線性結(jié)構(gòu)在組織病理學(xué)上各自對(duì)應(yīng)著普通型間質(zhì)性肺炎和BOOP。實(shí)變對(duì)應(yīng)著B(niǎo)OOP，有或沒(méi)有慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎并存（圖5）。網(wǎng)狀模式可以迅速惡化，尤其是當(dāng)伴隨新出現(xiàn)多灶磨玻璃影時(shí)。小葉中央分支線狀結(jié)構(gòu)具有向支氣管擴(kuò)張進(jìn)展的趨勢(shì)。連續(xù)的CT觀察，實(shí)變?cè)谝话牖颊咧酗@示改善趨勢(shì)，其余患者演變成蜂窩。

肺間質(zhì)改變是常見(jiàn)的并獨(dú)立于病程。肺間質(zhì)改變?cè)陬愶L(fēng)濕因子陽(yáng)性和關(guān)節(jié)病變更嚴(yán)重的患者中較常見(jiàn)并較嚴(yán)重。

圖5   68歲男性，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和BOOP。（a）薄層（1mm準(zhǔn)直厚度）CT掃描在雙肺下肺靜脈層面顯示胸膜下或支氣管血管周圍分布的斑片狀磨玻璃影和實(shí)變。（b）顯微照相（原始放大率×40，HE染色）顯示肺泡內(nèi)纖維形成填塞（箭號(hào)）于肺泡腔和肺泡管。

圖6   68歲男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和彌漫性肺泡損傷（機(jī)化階段）（a，b）。薄層（1mm準(zhǔn)直寬度）CT掃描在主動(dòng)脈弓層面（a）和右上葉支氣管層面（b）顯示在兩側(cè)上、中肺區(qū)斑片狀磨玻璃影和實(shí)變。可見(jiàn)雙側(cè)少量胸腔積液。（c）右上葉活檢標(biāo)本顯微照相（原始放大率×12，HE染色）顯示伴隨纖維母細(xì)胞增生和單核細(xì)胞深處的彌漫間質(zhì)增厚。

進(jìn)行性系統(tǒng)硬化

進(jìn)行性系統(tǒng)硬化（硬皮癥）并不常見(jiàn)，估計(jì)發(fā)病率大約為10/百萬(wàn)人·年，是一種以細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積和血管閉塞為特征的結(jié)締組織疾?。?2）。多見(jiàn)于女性（男：女約為1：3）。系統(tǒng)性硬化的彌漫和局限型指皮膚受累的范圍，各有不同的臨床過(guò)程和預(yù)后。兩種類型均常見(jiàn)于女性，彌漫型傾向于累及年長(zhǎng)女性。

與其他類型的膠原血管病相比，在系統(tǒng)性硬化中肺受累更常見(jiàn)且更嚴(yán)重。最常見(jiàn)的肺部表現(xiàn)是間質(zhì)纖維化，大約見(jiàn)于80%的患者。彌漫型和局限型同樣可能發(fā)生肺纖維化，但局限型沒(méi)有那么嚴(yán)重。

組織病理學(xué)特征：尸檢中，某種程度的實(shí)質(zhì)性間質(zhì)纖維化常見(jiàn)。組織學(xué)出現(xiàn)非特異性間質(zhì)性肺炎（圖7）和普通型間質(zhì)性肺炎（圖8）的特征，前者更常見(jiàn)。濾泡性細(xì)支氣管炎偶有見(jiàn)到。BOOP可能與硬皮癥有關(guān)，但閉塞性細(xì)支氣管炎罕見(jiàn)。彌漫性肺泡損傷很少證實(shí)與硬皮癥相關(guān)。

圖7   50歲女性，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化和非特異性間質(zhì)性肺炎（3組）。（a）薄層（1mm準(zhǔn)直寬度）CT掃描于肝頂層面顯示斑片區(qū)域磨玻璃影，不規(guī)則線性高衰減區(qū)，和牽拉性支氣管擴(kuò)張。（b）顯微照相（原始放大率×40，HE染色）顯示彌漫一致的間質(zhì)纖維增厚，肺泡內(nèi)粘蛋白，和炎性細(xì)胞滲出。

放射學(xué)表現(xiàn)：據(jù)報(bào)告，20%-65%患者中，胸部X線照片顯示間質(zhì)纖維化。數(shù)年期間連續(xù)的X線照片可以顯示除了間質(zhì)病的惡化外，可顯示進(jìn)行性的肺容積減少。

在X線片顯示正常或可疑的患者中，高分辨CT經(jīng)常顯示間質(zhì)性肺炎和纖維化。（圖7-10）（33，34）。這種異常主要累及下葉、外周和后部（35）。近來(lái)，Kim等做得研究（36），在40例進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化和間質(zhì)性肺炎患者中，連續(xù)的高分辨CT檢查所見(jiàn)和肺功能檢查結(jié)果相關(guān)。CT隨訪發(fā)現(xiàn)，病變的總體范圍、蜂窩的程度及磨玻璃影顯著增加（9）。隨訪發(fā)現(xiàn)用力肺活量和1秒呼氣容積顯著減少。CT上蜂窩程度的增加與CO彌散量下降顯著相關(guān)。特發(fā)性普通型間質(zhì)性肺炎患者中蜂窩進(jìn)展的平均比率是每月0.4%的肺容積（37）。根據(jù)Kim等的研究，進(jìn)行性系統(tǒng)硬化患者中，蜂窩進(jìn)展比率是每月0.07%的肺容積。

圖8   41歲女性，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化和普通型間質(zhì)性肺炎。（a）薄層（1mm準(zhǔn)直厚度）CT掃描雙肺基底區(qū)肝頂平面顯示蜂窩、不規(guī)則線性高衰減區(qū)和磨玻璃影。（b）顯微照相（原始放大率×12，HE染色）顯示不規(guī)則間質(zhì)性纖維化（實(shí)箭號(hào)），伴隨單核細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維母細(xì)胞增生（箭頭）。可見(jiàn)插入正常肺組織（空箭號(hào)）。

圖9   51歲女性，進(jìn)行性系統(tǒng)硬化和非特異性間質(zhì)性肺炎。（a）薄層（1mm準(zhǔn)直厚度）CT掃描在雙肺基底段支氣管層面顯示斑片狀分布的不規(guī)則線狀高衰減區(qū)和磨玻璃影，伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張。牽拉性支氣管擴(kuò)張?jiān)谶M(jìn)展（箭號(hào)）。

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

多發(fā)性肌炎是以對(duì)稱性肢體帶肌和前頸肌無(wú)力為特征的炎癥性肌病。皮肌炎除了特征性出現(xiàn)皮疹外，與多發(fā)性肌炎相似。多發(fā)性肌炎和皮肌炎的發(fā)病率大約為每年5-10/百萬(wàn)，女性是男性的2倍。

胸部常被累及，一般表現(xiàn)為以下列3種形式中的一種或一種以上：（a）呼吸肌受累引起低通氣和呼吸衰竭；（b）間質(zhì)性肺炎，通常組織學(xué)類型為普通型間質(zhì)性肺炎（圖10）或非特異性肺炎；（c）繼發(fā)于咽部肌肉無(wú)力的吸入性肺炎（可能是最常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥）。

組織病理學(xué)特征：多發(fā)性肌炎和皮肌炎相關(guān)的間質(zhì)性肺病具有廣泛的組織病理學(xué)特征譜。三種主要的組織學(xué)模式：BOOP、普通型間質(zhì)性肺炎或非特異性間質(zhì)性肺炎（圖10、11）和彌漫性肺泡損傷。組織學(xué)表現(xiàn)對(duì)判斷預(yù)后有幫助。彌漫性肺泡損傷或普通型間質(zhì)性肺炎的患者預(yù)后差，5年生存率僅為33%；BOOP的患者預(yù)后極好。非特異性間質(zhì)性肺炎的患者預(yù)后好。

放射學(xué)表現(xiàn)：X線照相異常的頻率低（大約5%）。最常見(jiàn)的是對(duì)稱性、基底為主的網(wǎng)狀模式（圖10，11），一段時(shí)間后這種模式可以變得彌漫并進(jìn)展為蜂窩影。2-3周內(nèi)部分患者出現(xiàn)兩側(cè)實(shí)變區(qū)。組織學(xué)上這種異常通常對(duì)應(yīng)著彌漫肺泡損傷或BOOP。

多發(fā)性肌炎或皮肌炎肺受累患者中最初的高分辨CT 發(fā)現(xiàn)包括顯著的小葉間隔、磨玻璃影、斑片狀實(shí)變、實(shí)質(zhì)帶、不規(guī)則支氣管血管束增厚和胸膜下線（圖10，11）。X線照相或肺功能異常的患者中16%可見(jiàn)蜂窩影（40）。有或無(wú)磨玻璃影的實(shí)變區(qū)在組織病理學(xué)上對(duì)應(yīng)著B(niǎo)OOP或機(jī)化性彌漫性肺泡損傷。在連續(xù)CT上，斑片狀實(shí)變、實(shí)質(zhì)帶和不規(guī)則支氣管血管束增厚可見(jiàn)改善，在隨訪CT掃描中變?yōu)樾啬げ灰?guī)則、明顯的小葉間隔、毛玻璃影和胸膜下線。因此，斑片狀、胸膜下分布的實(shí)變、實(shí)變帶和不規(guī)則的支氣管血管束增厚是可逆的。有時(shí)，伴隨實(shí)質(zhì)帶或胸膜下線的磨玻璃影區(qū)（在病理上代表普通型間質(zhì)性肺炎區(qū)），可能進(jìn)展成蜂窩。

圖10  64歲女性，皮肌炎和普通型間質(zhì)性肺炎。（a,b）最初的薄層（1mm準(zhǔn)直寬度）CT掃描在雙肺中間支氣管層面（a）和肝頂層面（b）顯示隨機(jī)分布斑片狀磨玻璃影區(qū)和不規(guī)則線狀高衰減區(qū)。（c）顯微照相（原始放大率×12.5，HE染色）顯示胸膜下分布為主的不規(guī)則間質(zhì)纖維化（箭號(hào)）和單核細(xì)胞浸潤(rùn)（箭頭）。

圖11  51歲男性，皮肌炎和非特異性間質(zhì)性肺炎。（a）薄層（2.5mm準(zhǔn)直厚度）CT掃描在肝頂層面顯示胸膜下斑片狀磨玻璃影區(qū)和不規(guī)則線狀高衰減區(qū)。亦可見(jiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張（箭號(hào)）。（b）肺后部冠狀位重建圖像（2mm準(zhǔn)直厚度，原始數(shù)據(jù)來(lái)自軸向螺旋CT， 掃描參數(shù)2.5mm準(zhǔn)直厚度，120kVp和100mA）顯示胸膜下磨玻璃影和不規(guī)則線狀高衰減區(qū)，主要位于下肺葉區(qū)。亦可見(jiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張（箭號(hào)）。

Sj ?gren綜合征

Sj ?gren綜合征以表現(xiàn)為眼干（干燥性角結(jié)膜炎）、口干（口腔干燥）和關(guān)節(jié)炎的臨床三聯(lián)癥為特征。相對(duì)常見(jiàn)，影響一般人群的0.1%，年長(zhǎng)成人的3%。它可以是原發(fā)的，沒(méi)有其他膠原血管病的特征，或者是繼發(fā)于其他膠原血管病，多見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

最常見(jiàn)胸部并發(fā)癥是淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（圖12），在頻率上其次是氣道異常如濾泡性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和細(xì)支氣管炎。不常見(jiàn)的并發(fā)癥包括間質(zhì)性肺炎和纖維化、BOOP、淋巴瘤、肺動(dòng)脈高壓和胸腔積液或胸膜纖維化。

組織病理學(xué)特征：Sj ?gren綜合征可以出現(xiàn)廣譜的間質(zhì)性肺病，從濾泡性細(xì)支氣管炎到淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，以及表現(xiàn)為蜂窩的纖維化。在組織病理檢查上，淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎以彌漫性、通常雙側(cè)、間質(zhì)的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。通常在細(xì)支氣管及其伴隨脈管最突出，但肺泡周圍間質(zhì)可見(jiàn)（圖12）。通常纖維化程度輕。

放射學(xué)表現(xiàn)：10%-30%患者的胸部X線片顯示明顯實(shí)質(zhì)異常。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是主要累及下葉區(qū)的點(diǎn)和細(xì)網(wǎng)狀模式，可以考慮出現(xiàn)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎或間質(zhì)纖維化。Franquet等做了一項(xiàng)關(guān)于高分辨CT肺部表現(xiàn)的前瞻性研究，共納入50例連續(xù)的患者，發(fā)病時(shí)間早于CT檢查時(shí)間12年（范圍，2-37年）。CT檢查時(shí)50例患者中37例（74%）沒(méi)有呼吸癥狀。CT發(fā)現(xiàn)17例（34%）患者異常，僅7例（14%）胸部X片異常。最常見(jiàn)的表現(xiàn)包括細(xì)支氣管擴(kuò)張和邊緣不清的小葉中心結(jié)節(jié)或分支線性高衰減區(qū)（11例）（圖12），磨玻璃影區(qū)（7例）和蜂窩（4例）（圖13）。表明肺纖維化的單獨(dú)蜂窩或蜂窩和磨玻璃影共存分布于兩側(cè)、不對(duì)稱和幾乎完全位于下葉的外周。

淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎患者的特征性的表現(xiàn)為廣泛的磨玻璃影和散在的薄壁囊腔，這種特征性表現(xiàn)可見(jiàn)于大約50%的患者（圖12）。相似的表現(xiàn)可見(jiàn)于非Sj ?gren綜合征的淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎患者。組織病理學(xué)標(biāo)本可見(jiàn)細(xì)支氣管周圍間質(zhì)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴有肺小葉過(guò)度膨脹，表明至少部分囊腔可能與繼發(fā)于細(xì)支氣管狹窄的氣體陷閉相關(guān)。邊緣不清小葉中心結(jié)節(jié)和支氣管血管束增厚也見(jiàn)于淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，代表間質(zhì)組織淋巴漿細(xì)胞滲入的擴(kuò)展（圖12）。

圖12   32歲女性，Sj?gren綜合征和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎。（a）薄層（1mm準(zhǔn)直寬度）CT掃描隆突層面顯示右肺小葉中心結(jié)節(jié)和分支線結(jié)構(gòu)（直箭號(hào)）。雙肺可見(jiàn)很多薄壁囊腔（曲箭號(hào)）。（b）顯微照相（原始放大率×40，HE染色）顯示支氣管血管周圍間質(zhì)組織和肺泡間隔圍繞彌漫淋巴細(xì)胞滲入（箭號(hào)）。

圖13  30歲女性，Sj?gren綜合征和普通型間質(zhì)性肺炎。薄層（1mm準(zhǔn)直厚度））CT掃描下葉支氣管層面顯示胸膜下磨玻璃影、不規(guī)則線性高衰減區(qū)和蜂窩。亦可見(jiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張（箭號(hào)）。

混合性結(jié)締組織病

混合結(jié)締組織病指的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、進(jìn)行性系統(tǒng)硬化癥和多肌炎混合特征的疾病。20%-80%的患者累及呼吸系統(tǒng)。常見(jiàn)的異常包括間質(zhì)性肺炎和纖維化、肺動(dòng)脈高壓和胸腔積液。

組織病理學(xué)特征：混合性結(jié)締組織病肺受累的組織病理學(xué)分成間質(zhì)纖維化和血管病變。間質(zhì)性纖維化具有普通型或非特異性間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)。典型的血管病變包括肺小動(dòng)脈bland內(nèi)膜增生、致叢性血管病和慢性肺栓塞。

放射學(xué)表現(xiàn)：肺異常的頻率在不同研究中差別非常大。例如，一項(xiàng)Mayo診所81例患者的回顧性研究中，胸部X線在19%的患者發(fā)現(xiàn)間質(zhì)病變；另一方面，在另一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?4例患者的前瞻性研究中顯示85%出現(xiàn)間質(zhì)病變。間質(zhì)病變包括不規(guī)則線狀高衰減區(qū)和網(wǎng)狀影，主要累及肺底。隨著疾病的進(jìn)展，纖維化逐漸向上擴(kuò)展；后期可出現(xiàn)蜂窩。高分辨CT顯示主要分布于胸膜下的纖維化（圖14）。其他放射學(xué)異常還有可能是BOOP的實(shí)變。

強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)制性脊柱炎是一種主要累及中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)和椎間關(guān)節(jié)）的炎癥性疾病，主要見(jiàn)于男性（男：女10：1）?；颊咧写蠹s1%-2%出現(xiàn)胸膜肺并發(fā)癥。

組織病理學(xué)特征：強(qiáng)制性脊柱炎患者中肺間質(zhì)性疾病的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)包括顯著的間質(zhì)纖維化伴膠原的玻璃樣變和彈性變，尤其是在肺尖。據(jù)報(bào)道可見(jiàn)慢性炎癥細(xì)胞滲浸潤(rùn)。

放射學(xué)表現(xiàn)：最常見(jiàn)的表現(xiàn)是肺上葉纖維大泡性疾病。在X線片上，開(kāi)始肺尖胸膜受累，隨后出現(xiàn)肺尖區(qū)陰影增多，可能進(jìn)展成空洞和肺大泡形成。一般來(lái)說(shuō)，這種情況開(kāi)始為單側(cè)，以后變成雙側(cè)。

高分辨CT可見(jiàn)各種各樣的異常，包括肺尖纖維化、間隔旁肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)纖維化、縱隔淋巴結(jié)增大和牽拉性支氣管擴(kuò)張。

圖14  54歲女性，混合性結(jié)締組織病和普通型間質(zhì)性肺炎。薄層（1mm準(zhǔn)直寬度）CT掃描在肝頂層面顯示胸膜下區(qū)磨玻璃影、不規(guī)則線狀高衰減區(qū)和牽拉性支氣管擴(kuò)張（箭號(hào)）。

結(jié)論

膠原血管病患者時(shí)?？梢?jiàn)肺間質(zhì)疾病。從組織病理學(xué)檢查來(lái)看，這種繼發(fā)性肺間質(zhì)病變的種類不同，可是與相應(yīng)特發(fā)性者的組織病理學(xué)相同。肺間質(zhì)病變包括非特異性間質(zhì)性肺炎、普通型間質(zhì)性肺炎、BOOP、肺尖纖維化、彌漫性肺泡損傷和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎。雖然這些間質(zhì)性肺炎所占比例不同，非特異性間質(zhì)性肺炎占大部分，尤其是在進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化病、皮肌炎、多肌炎或混合性結(jié)締組織病患者中。膠原血管病相關(guān)的間質(zhì)性肺炎患者的預(yù)后好于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者，是因?yàn)榍罢叩姆翘禺愋蚤g質(zhì)性肺炎的比例多于普通型間質(zhì)性肺炎。高分辨CT似乎有助于顯示病變特征，并確定膠原血管病相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病的范圍。