作者：小可真，來源：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道

他汀類藥物的不良反應(yīng)主要有：肝臟損害、肌病、新發(fā)糖尿病、認(rèn)識功能改變和神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎臟損害。

雖然大量證據(jù)表明在合理使用的情況下，他汀類藥物是安全的，并且臨床獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，但認(rèn)識和防治他汀的不良反應(yīng)也非常重要，這既可減輕部分患者因服用他汀帶來的痛苦，也有助于提高其長期服用他汀產(chǎn)生的臨床獲益。

為此，除了做好提前檢查和定期監(jiān)測外，我們應(yīng)該采取措施，減少甚至避免他汀的不良反應(yīng)。

1、減少他汀劑量

長期使用他汀是臨床獲益的重要條件，研究發(fā)現(xiàn)他汀不良反應(yīng)與劑量呈正相關(guān)，而小劑量他汀依然能有效降低心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在患者耐受的情況下可減少他汀劑量。阿托伐他汀10mg/d、普伐他汀10mg/d、洛伐他汀10mg/d均可有效降低心患者腦血管事件。

2、間斷給藥

部分他汀類藥物血漿半衰期相對較長，可間斷給藥（見表1），如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，可一周給藥2~3次。如患者不耐受，可從每周1次開始，逐漸增加給藥頻率，以減少不良反應(yīng)。

表1：常見他汀類藥物的最小劑量、代謝途徑和半衰期

3、他汀類藥物相互替換

• 經(jīng)CYP3A4酶代謝的洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀與其他藥物相互作用多見；

• 經(jīng)CYP2C9酶代謝的氟伐他汀、瑞舒伐他汀與其他藥物相互作用少見；

• 不通過CYP代謝的普伐他汀與其他藥物相互作用罕見。

因此當(dāng)患者同時(shí)服用多種藥物時(shí)可選擇經(jīng)不同酶代謝的他?。ㄒ姳?）。

4、盡量避免使用對他汀有藥代動力學(xué)影響的藥物（見表2）

某些藥物可通過抑制他汀代謝酶或他汀及其代謝產(chǎn)物的載體使他汀AUC（曲線下面積，反映藥物進(jìn)入血液循環(huán)的總量）明顯增高（如環(huán)孢素可使瑞舒伐他汀AUC升高700%）。

克拉霉素是CYP3A4強(qiáng)抑制劑，通過抑制該代謝酶致阿托伐他汀AUC升高，環(huán)孢素則抑制阿托伐他汀及其代謝產(chǎn)物的載體OATP1B1，從而增加阿托伐他汀生物利用度，增加了他汀不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2：其他類藥物對他汀類藥物的藥動學(xué)影響

5、小劑量他汀與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用

小劑量他汀可與多種其他降脂藥物（如煙酸、依折麥布、貝特類藥物、膽汁酸結(jié)合劑、植物固醇、ω-3-脂肪酸等）聯(lián)合應(yīng)用，降低不良反應(yīng)，維持達(dá)標(biāo)水平。

目前臨床可選的聯(lián)合方案：

1. 低密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo)：小劑量他汀+煙酸或貝特類或依折麥布；

2. 高密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo)：小加量他汀+煙酸或貝特類；

3. 甘油三酯未達(dá)標(biāo)：小劑量他汀+煙酸或貝特類或魚油。加用煙酸和貝特類時(shí)會增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，需定期監(jiān)測。

6、非他汀降脂藥物的替換應(yīng)用

臨床上常見的煙酸、多廿烷醇、血脂康、依折麥布等可作為他汀類藥物的替代藥物（見表3）。

表3 臨床常用非他汀類降脂藥