一、臨床療效比較

他汀類藥物有顯著的降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、甘油三酯（TG）和升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）的作用。

相同劑量下的降脂強度依次為：瑞舒伐他?。景⑼蟹ニ。拘练ニ。韭宸ニ。酒辗ニ。痉ニ?。

阿托伐他汀的常用起始劑量為10mg/日，最大劑量為80mg/日；瑞舒伐他汀的常用起始劑量為5mg/日，最大劑量為20mg/日。

特別提醒：他汀類的最大降脂效應(yīng)時間約4周或更長；他汀劑量增加1倍，而療效僅增加6%左右，因此對需要使用大劑量他汀治療的患者，應(yīng)首先選用強效他汀類。

2、逆轉(zhuǎn)斑塊效果

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，不僅可以延緩動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，穩(wěn)定粥樣斑塊，而且對粥樣斑塊有一定逆轉(zhuǎn)作用。

有研究表明，6個月的常規(guī)劑量他汀治療（瑞舒伐他汀10mg/d，阿托伐他汀20mg/d），能明顯逆轉(zhuǎn)輕度的冠狀動脈粥樣硬化的斑塊進(jìn)展，且瑞舒伐他汀組粥樣斑塊體積的變化率明顯高于阿托伐他汀組（-7.4% vs -3.9%，P=0.018）。

3、抗炎作用

他汀類降脂藥可明顯降低γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥因子。

C反應(yīng)蛋白（CRP）一直被視為炎癥反應(yīng)最經(jīng)典的標(biāo)志物，并且還可在一定程度上預(yù)測心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險。薈萃分析結(jié)果顯示，阿托伐他汀能降低CRP水平39%，瑞舒伐他汀能降低35.9%，而普伐他汀和辛伐他汀僅能降低15.7%和22.6%。

二、安全性比較

1、肝毒性

他汀所致的肝損害（SILI）是該類藥物最常見的不良反應(yīng)，歐美人群的發(fā)生率為1%～4%，亞洲人群的發(fā)生率≥ 10%，有明顯的種族差異。

他汀類禁用于：活動性肝病患者，包括原因不明的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高和任何血清轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍的正常值上限（ULN）的患者。

阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀，屬親脂性他汀，發(fā)生肝損害（SILI）與劑量明顯相關(guān)。

瑞舒伐他汀和普伐他汀，屬親水性他汀，幾乎不在肝內(nèi)代謝，肝損害的發(fā)生率相較于其它他汀有所降低，且與劑量的關(guān)系不明顯。

特別提醒：

●治療前、治療開始后12周及劑量增加后12周應(yīng)檢查肝功能，此后應(yīng)定期（如每半年）檢查。（藥品說明書）

●治療過程中，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（＜正常值上限3倍），且無肝臟損害的其他證據(jù)，無需減量或停藥，建議每4~8周重復(fù)檢測肝功能。半數(shù)以上的患者無需特殊處理其肝酶可以逐漸恢復(fù)正常。

2、肌肉毒性

他汀類的肌毒性是該類藥物的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。他汀類相關(guān)性肌痛發(fā)生率大約為5%，肌病的發(fā)生率大約為0.1%，橫紋肌溶解發(fā)生率為0.01%。

不同的他汀類藥物的肌肉安全性不同。回顧性分析結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀的肌毒性大于阿托伐他汀。2012 年5 月31日FDA 報告了他汀類藥物發(fā)生的不良事件，其中瑞舒伐他汀發(fā)生橫紋肌溶解占所有他汀的38%。

用藥交代：若出現(xiàn)肌肉酸脹疼痛或乏力等不適癥狀時及時就診，以免發(fā)生嚴(yán)重肌損害。用藥過程中若出現(xiàn)褐色尿，亦應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。

3、腎毒性

阿托伐他汀對腎臟無不良影響，較瑞舒伐他汀腎臟安全性高。

阿托伐他?。?/span>腎臟疾病既不會對阿托伐他汀的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會對其降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。

瑞舒伐他汀：腎毒性源于化學(xué)結(jié)構(gòu)式中的磺酰胺基團(tuán)，可導(dǎo)致類似于磺胺類藥物的腎損害，在嚴(yán)重腎功能不全的患者中禁用（肌酐清除率<30>

特別提醒：由于瑞舒伐他汀的肌毒性和腎毒性，以及種族差異，美國FDA 批準(zhǔn)瑞舒伐他汀最大日劑量為40 mg，而中國CFDA 批準(zhǔn)其最大日劑量為20mg。

4、對糖代謝的不良影響

他汀類藥物可增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險。這種不良反應(yīng)是他汀類藥物的類效應(yīng)，與應(yīng)用何種他汀無直接關(guān)系。

應(yīng)用大劑量他汀治療時對糖代謝的影響進(jìn)一步增加。研究發(fā)現(xiàn)，使用加強劑量他汀類治療的患者，患者糖尿病發(fā)生率平均增加2‰，主要心血管事件發(fā)生率平均減少6. 5‰。

特別提醒：他汀類藥物確實有誘發(fā)糖尿病的風(fēng)險，然而該風(fēng)險比其降低心血管事件發(fā)生率要小得多。在臨床上，無論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應(yīng)證就一定要積極應(yīng)用。

三、藥動學(xué)比較

他汀類藥物的生物利用度較低的原因，在于進(jìn)入體循環(huán)前胃腸粘膜清除和/或肝臟首過效應(yīng)。

阿托伐他汀在體內(nèi)被廣泛代謝，代謝產(chǎn)物對HMG-CoA還原酶的抑制作用與原藥相當(dāng)。雖然阿托伐他汀的半衰期為14小時，但因其活性代謝產(chǎn)物的作用，阿托伐他汀對HMG-CoA還原酶抑制活性的半衰期約20~30小時。

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的每日用量，可在一天內(nèi)的任何時間一次服用，且不受進(jìn)餐的影響。

四、相互作用比較

他汀類藥物使用廣泛，而且存在肌毒性，應(yīng)關(guān)注他汀與其它藥物的相互作用。

阿托伐他汀經(jīng)CYP3A4酶代謝，藥物相互作用較多；只有約10%的瑞舒伐他汀經(jīng)CYP2C9酶代謝，藥物相互作用較少。

特別提醒：

●瑞舒伐他汀的藥代動力學(xué)相互作用發(fā)生率較低，但可能發(fā)生藥效學(xué)相互作用，特別是當(dāng)與其它有肌毒性藥物合用時。

●當(dāng)他汀與貝特類降脂藥有聯(lián)用指征時，非諾貝特是首選。與吉非貝齊相比，非諾貝特相互作用發(fā)生率較低。

五、他汀用藥策略

1、由于結(jié)構(gòu)的差異性，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的療效和安全性不盡相同。應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇合適的品種和劑量。

2、有肌病，橫紋肌溶解癥易患因素的患者使用瑞舒伐他汀應(yīng)慎重。這些因素包括：腎功能損害、甲狀腺機能減退、酒精濫用、高齡（＞70歲）等。

2、經(jīng)過常規(guī)劑量他汀治療后膽固醇水平仍不能達(dá)到目標(biāo)值以下，或患者完全不能耐受他汀治療。以下措施可供選擇：

●更換另一種藥代動力學(xué)特征不同的他汀類藥物；

●減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥；

●換用其他種類藥物（如依折麥布）替代；

●可考慮聯(lián)合用藥治療。他汀與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用肌毒性風(fēng)險增高，應(yīng)首選他汀類藥物聯(lián)合依折麥布。

參考文獻(xiàn)

周永剛等.循證證據(jù)比較他汀類藥物的獲益與肌病相關(guān)風(fēng)險的新進(jìn)展[J].中國藥學(xué)雜志，2015，50（17）：1517

李小絲等.CYP450 介導(dǎo)的他汀類藥物相互作用及其藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].藥物流行病學(xué)雜志，2014，23（12）：755