82條的真武湯證，'大陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之

天山居士·2015-08-09 19:03

第82條的真武湯證，'大陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之'。它的成因是太陽病汗不得法，然后導致腎陽被傷，不能制水，結果導致了水邪上泛。

我們前面談到過，下焦是水液代謝的重要場所，下焦的水液參與正常的水液代謝，需要腎陽的溫煦，需要脾陽的運化，需要心陽的鎮(zhèn)攝。
我們前面心陽衰鎮(zhèn)攝無力造成的水氣病講過了，脾陽虛運化無力造成的水氣病也講過了，我們現(xiàn)在就要談到腎陽虛，不能制水，不能化水，不能溫煦水液，而導致的水邪內(nèi)盛的水氣病，所以它的成因是太陽病汗不得法，導致了腎陽被傷。為什么是傷腎陽？傷腎陽，肯定是這個〔病〕人的身體素質(zhì)是腎陽不足的，所以弱者先傷。素體腎陽不足的，汗多以后就容易傷腎陽，腎陽被傷，不能制水，導致了水邪的上泛，底下的臨床表現(xiàn)，'其人仍發(fā)熱'，對'仍發(fā)熱'的病機注家有兩種說法：一種說法，表邪仍在；另外一種說法是虛陽外浮，其實這兩種說法都有道理。

表邪仍在的時候，這是一個里虛，腎陽虛衰，水邪泛濫，兼有表證，里虛兼有表證，也應當先補里，先溫里，所以也不影響先去治水，先去溫里。對虛陽外外浮來說，似乎這個證候還不一定能夠達到虛陽外浮這么嚴重的程度。盡管有許多注家都認為，真武湯證的發(fā)熱是虛陽外浮。但是從我們臨床來看，真武湯的適應證，常常達不到這么嚴重的程度，所以我寫在這里，也是供大家參考，至于你所看到的真武湯證的病人，如果伴有發(fā)熱的話，是表證的發(fā)熱還是虛陽外浮的發(fā)熱，根據(jù)病人的全身癥狀，和舌苔、脈象去綜合分析、綜合觀察，我們這里只是在理論上進行講解。

下面的癥狀'心下悸'，實際上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)，'頭眩'就是頭暈目眩，這是水邪上冒清陽的特征。還有一個癥狀是'身瞤動，振振欲僻地'，所謂'身瞤動'，這個'瞤'字，它的本義是眼皮跳動，所以《說文解字》說，'瞤，目動也。'我們在這里引申為肌肉的跳動，'身瞤動'就是全身肌肉的跳動，'振振欲僻地'，振者，動也，振動振動，是同義詞。振振就是走路顫顫悠悠晃晃動動，肢體顫動不穩(wěn)，'欲僻地'，僻者，仆也，這個'仆'，走路顫顫動動、搖搖晃晃，就好像要倒地的樣子。我們在這里用'身瞤動'來代表，'身瞤動，振振欲僻地'這組癥狀。這組癥狀的病機是什么？是陽虛經(jīng)脈失溫，同時又有水邪浸漬經(jīng)脈。

我們在前次課講到苓桂術甘湯適應證的時候，說苓桂術甘湯證是心脾陽虛，水邪上逆，它見到，'心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖'，和真武湯適應證所說的'身瞤動，振振欲僻地'癥狀，應當是相類似的，我們在解釋苓桂術甘湯證，誤用汗法以后導致的'身為振振搖'，解釋它的病機的時候，我們怎么說的呢，我們說那是發(fā)汗傷了經(jīng)脈中的陽氣，再加上水邪浸漬經(jīng)脈，結果使經(jīng)脈不能主持正常的、穩(wěn)定的、準確的運動。實際上，實武湯適應證中的'身瞤動，振振欲僻地'，它的病機也是這樣：一個是腎陽虛，經(jīng)脈失去了溫養(yǎng)，經(jīng)脈失溫；一個是水邪浸漬經(jīng)脈，使經(jīng)脈不能主持準確的、穏定的運動，所以走路搖搖晃晃，肢體振振顫顫，肌肉跳動，走路的時候就好象要倒地的樣子，這是我們這里所談到的三個主證，'心下悸，頭眩，身瞤動'，'振振欲僻地'。既然辨證的結論是陽虛水泛，所以我們在治療上就用真武湯扶陽鎮(zhèn)水，或者說是溫陽利水，是一樣的。

真武湯在臨床上，是一個非常常用的方子，我們在臨床上怎么用真武湯，我們抓主證結合抓病機來用。比方說82條主證中有'心下悸'，這個'心下悸'我剛剛說了，實際上就是心悸，我們在臨床上對心臟疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水腫，甚至有夜里憋醒不能平臥，這不是心功能不全的表嗎？對心功能不全的輕證，如困辨證屬于陽虛水泛的，用它有比較好的療效，還有對心功能不全的重證，特別是多年的心臟病，過去風濕性心臟病很多，多年的心臟病，長期的心功能不全而失去了代償，常常用洋地黃這類的藥物來治療，象地高辛，等到最后它的心臟的儲備能力己經(jīng)很差了，這時候用地高辛，我們發(fā)現(xiàn)一個什么問題呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一點點，就是加下四分之一片，就發(fā)從心電圖上看，出現(xiàn)了中毒的癥狀，去掉了這四分之一片，心功能糾正得很差，所以這時候醫(yī)生就感到很為難。加一點兒就出現(xiàn)中毒的癥狀，去掉了這一點兒，心功能就控制得不好，心衰的癥狀就加重，就是用洋地黃的時候，治療量和中毒量之間的距離太小了，說明心臟的儲備力太差了，這己經(jīng)到了心臟病的晚期。在這個時候，無論是什么大夫都感到很頭痛，這個時候怎么辨？如果我們辨證明顯的是，陽虛而水氣凌心的話，中藥用上真武湯，我們會發(fā)現(xiàn)什么問題呢？

用上兩三天以后，洋地黃沒有加量，心功能糾正得比較好，或者試著再多加上四分之一片，甚至多加上半片，結果發(fā)現(xiàn)也沒有中毒的心電圖的變化，就是增強了心肌的儲備力。在這種情況下，中西藥物結合用有很好的協(xié)同效果。

還有過去我們在搶救休克病人的時候，無論是感染中毒性休克，還是心源性休克，還是其他原因〔所致〕的休克，我們點升壓藥，西藥的升壓藥，這是急救必須要用的，用上升壓藥以后，發(fā)現(xiàn)滴速快了，血壓就往上升，升得很高，滴速慢了，血壓就往下掉，所以隨時隨地要注意，調(diào)整升壓藥輸液的滴速，一天是這樣，兩天是這樣，三天是這樣，結果發(fā)現(xiàn)手腳濕冷，末梢紫紺，微循環(huán)很差，盡管血壓維持在一定的水平，實際上周圍循環(huán)還很差，休克并沒有完全糾正過來，升壓藥撤不掉，如果你再持續(xù)的點升壓藥，最后升壓藥始終撤不掉，滴速慢一點，血壓就往下掉，這時候也非常頭痛的，如果再拖下幾天就會出現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血，那常常是不可逆的。這個時候怎么辨呢？我們用上一些溫陽的藥，比方說四逆湯、人參四逆湯，不見得就是真武湯，或者有時候用上真武湯，四逆湯，人參四逆湯、真武湯，或者是給他喝，而且現(xiàn)在就有參附注射液，在輸液的過程中，給他加上參附注射液，結果發(fā)現(xiàn)升壓藥的滴速慢一點，血壓繼續(xù)能夠保持穩(wěn)定，然后繼續(xù)用中藥，慢慢的升壓藥的滴速越來越慢，〔最后〕就可以把升壓藥撤掉，血壓保持了穩(wěn)定。所以在這個時候，中西藥結合應用也有一定的好處，這叫優(yōu)勢互補。所以真武湯在什么情況下用呢？對心功能不全的，辨證屬于陽虛水泛的比較的證候，單用真武湯就可以在一定范圍內(nèi)，使這種心功能不全得到糾正。

而在心衰的晚期，洋地黃類的藥物量少一點，洋地黃〔這類〕藥物糾正心衰的用量，和中毒量之間距離特別近的時候，心肌的儲備力特別差的時候，用真武湯，然后就能提高心肌的儲備力。這是我們抓'心下悸'這個主證，把真武湯用于治療心臟系統(tǒng)的疾病，治療心臟病。

'頭眩'是一個神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼爾氏綜合證，這算五官科的疾病，還〔是〕算神經(jīng)系統(tǒng)的疾病？美尼爾氏綜合證這種證候，有時候我們辨證的時候，說它是肝陽上亢，說它是風陽上擾，有時候說它是痰濁上蒙，可是也有屬于陽虛水泛的。

有一年夏天，天氣最熱的時候，豐臺區(qū)體育館的一個武術教練、多歲的一個女同志，得了美尼爾氏綜合證。她是一個武術教練，平常情況下栽跟斗、打把式、平衡機能應當是很好的，結果她得了美尼爾氏綜合證，別說去做教練，她就是走路也走不了，躺在那里，這個病是非常痛苦的一個病。在用中藥用西藥治療了，大概兩三個星期沒有緩解，后來她的父親認識我，她的父親就帶她來找我看病，己經(jīng)是非常非常熱的夏天，我一見到她，她頭上竟然包著個頭巾，我問她怕什么？她說怕風，頭特別怕風，整個臉就是那種虛胖的、白白的，伸出舌頭來是淡嫩淡嫩的。季節(jié)是在夏季，穿得比別人都要厚，就這樣也沒有汗。我說，尿少不少？她說尿少?？诳什豢剩克f口雖然干，但是不想喝水。根據(jù)她的舌胖而淡嫩，面部輕度的腫，小便少，腿也有點輕度的腫，我就給她用了真武湯。開始用藥的時候，炮附子用的是15克，其他藥都是常規(guī)的量，當然茯苓用得多一些，用了30克，我說這么熱的天，我給用的是熱藥，你回去每吃一付你就體會體會，如果要〔是〕上火，癥狀不緩解的話，你就給我打電話?；厝ブ笪辶於紱]有給我打電話，到了第七天復診，我每一個星期，在冶金醫(yī)院只出一次門診，到了下一個星期五的上午，她又去了，是自己去的，不用她父親跟著了，她說吃了您的藥以后，我逐漸逐漸就不怕冷了，然后我的頭巾就可以拿掉了，頭暈減輕了，小便也增多了。所以，這是一個什么樣的眩暈呢？是陽虛水邪上泛，水邪上冒清陽導致的眩暈，所以用真武湯，來治療陽虛水泛所導致的眩暈，所形成的美尼爾氏綜合證。這個人后來又吃了一個禮拜的藥，就恢復了她的武術教練的工作，到現(xiàn)在大概有四五年了，也沒有再復發(fā)過。這是我們抓一個頭眩的主證，抓住一個病機陽虛水泛，來治療頭暈的證候。

'身瞤動，振振欲僻地'，肌肉跳動、肢體顫動，哪些病證可以見到這樣的癥狀呢？象風濕性舞蹈病，象帕金森氏綜合證，象一些其他的振顫，可以見到這樣的臨東表現(xiàn)。所以有人報道用真武湯加減化裁，來治療風濕性舞蹈病，來治療帕金森氏綜合證，辨證屬于陽虛水泛的，但是我沒有用過，我只是看到了一些報道。這也就是抓住了一個主證'身瞤動，振振欲僻地'，再抓了一個病機就是陽虛水泛，那就可以用于神經(jīng)系統(tǒng)的這類的疾病，那就可以用于神經(jīng)系統(tǒng)的這類的疾病。

到此為止，關于水氣病我們涉及到的方證，大體談完了。我們在這里再回憶一下，我們治療水氣病的方劑，有苓桂劑一組方子，有苓芍劑一組方子。應當說苓芍劑這個名字，在《傷寒論》里沒有，后世醫(yī)家也沒有說到過，苓桂劑以苓桂術甘湯為代表方，治療心脾陽虛，水邪上逆。

它的臨床表現(xiàn)，我們前次課己經(jīng)說過了，'心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊'。
苓桂劑的第二個方子是苓桂棗甘湯，把白術換成大棗，它的適應證是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，而見到臍下悸。因為臍下悸也罷、臍上悸也罷，仲景回避用白術，所以他把苓桂術甘湯中的白術換成了大棗，用大棗來扶脾，鞏固中焦的堤壩，脾不是屬土嗎？土就象河堤、堤壩一樣，鞏固中焦的堤壩，防止水邪由下焦上逆，由下焦上沖，這是苓桂劑的第二個方子。

苓桂劑的第三個方子是苓桂姜甘湯，在《傷寒論》中不把它叫苓桂姜甘湯，而把它叫茯苓甘草湯，它是治療胃虛，水停胃中，它的臨床表現(xiàn)是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《傷寒論》中，特別強掉和太陽蓄水證相鑒別，和太陽蓄水證相鑒別，它的特別是，對中焦停水證來說，具備有口不渴，小便正常，也就是小便利這樣的特征，這是苓桂劑的第三個方子苓桂姜甘湯。它的特點是重用生姜溫胃化飲消水。五苓散，想一想它有哪些藥物組成呢？它有茯苓、桂枝、白術，苓桂術三味藥都有了，它沒有用甘草，另外用了澤瀉和豬苓，是苓、桂、術、澤瀉、豬苓，所以也可以把它看成是苓桂劑的一張方子。它有什么作用，它有外解表邪、內(nèi)化水氣、表里兩解、外疏內(nèi)利的作用，它治療太陽膀胱蓄水證。

在《傷寒論》中，涉及到苓桂劑的主要是這四個方證，盡管它們的主要藥物茯苓、桂枝，都是一樣的，但是其它藥物不同，它們所治療的也都是水邪為患，水氣為病，但是它們的病變的部位涉及到的臟器都不一樣，我們在臨床〔上〕應當能夠會區(qū)別。

桂枝和芍藥是相對的一組藥，桂枝是辛溫發(fā)散的，芍藥是酸斂陰柔的，有苓桂術甘就應當有苓芍術甘，當然《傷寒論》并沒有苓芍術甘湯這張方子，但是從桂枝加茯苓白術湯來看，我們可以看到苓、芍，就是茯苓和芍藥相配這樣的一個影子，茯苓、芍藥、白術、甘草，再加姜、棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術湯，也可以看成是苓芍術甘加姜、棗，它的適應證是脾虛水停，然后水邪阻遏太陽經(jīng)腑之氣，使太陽經(jīng)氣不利就出現(xiàn)了'頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗'，使太陽腑氣不利，就出現(xiàn)了'小便不利'。當然水邪內(nèi)停中焦，出現(xiàn)了'心下滿微痛'，這樣中焦氣機壅滯的證候，而桂枝去桂加茯苓白術湯，正是健脾利水來解太陽經(jīng)腑之危的。水邪去掉了，太陽經(jīng)腑之氣氣機就暢達了。

我們剛才談到的真武湯，也可以看成是芩芍術甘演化而來的一張方劑，因為真武湯的藥物組成，是茯苓、芍藥、白術，你看苓芍甘〔中〕的三個藥都有了，就是沒有甘草，苓、芍、術，再加生姜和附子，因為加了附子，所以它是治療腎陽虛、水邪上泛的一個很重要的方子。

這樣的話，在太陽病篇，我們談到的水氣病的方證就是這么多，希望大家下去之后，能夠復習，能夠鑒別，能夠對比，然后便于在臨床上很好的選用。

《傷寒貫珠集》82太陽病發(fā)汗。汗出不解。其人仍發(fā)熱。心下悸。頭眩。身 動振振。欲擗地者。真武湯主之
發(fā)汗過多。不能解太陽之邪。而反動少陰之氣。于是身仍發(fā)熱。而悸眩 動等證作矣。少陰之氣。水氣也。心屬火而水乘之。故悸。頭為陽而陰加之。故眩。經(jīng)脈綱維一身。以行血氣。故水入之
。則振振 動也。擗猶據(jù)也。眩動之極。心體不安。思欲據(jù)地以自固也。此與陽虛外亡有別。陽虛者。但須四逆以復陽。此兼水飲。故必真武以鎮(zhèn)水。方用白術、茯苓之甘淡。以培土而行水。附子、生姜之辛。以復陽而散邪。芍藥之酸。則入陰斂液。使泛濫之水。盡歸大壑而已耳。
真武湯方
茯苓（三兩） 芍藥（三兩） 白術（二兩） 生姜（三兩） 附子（一枚炮去皮破八片）
上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服七合。日三服。

《傷寒來蘇集》：82.

太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動振振欲擗地者，真武湯主之。

腎液入心而為汗，汗出不能遍身，故不解。所以然者，太陽陽微，不能衛(wèi)外而為固，少陰陰虛，不能藏精而起亟也。仍發(fā)熱而心下悸，坎陽外亡而腎水凌心耳。頭眩身，因心下悸所致。振振欲擗地，形容身 動之狀。凡水從火發(fā)，腎火上炎，水邪因得上侵。若腎火歸原，水氣自然下降，外熱因之亦解。此條用真武者，全在降火利水，重在發(fā)熱而心下悸，并不在頭眩身動也。如傷寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥。但彼本于太陽寒水內(nèi)侵，故用桂枝；此則少陰邪水泛溢，故用附子。仲景此方，為少陰治水而設。附會三綱之說者，本為誤服青龍而設。不知服大青龍而厥逆筋惕肉，是胃陽外亡。輕則甘草干姜湯，重則建中理中輩，無暇治腎。即欲治腎，尚有附子湯之大溫補，而乃用真武耶？要知小便自利，心下不悸，便非真武湯證。

傷寒雜病論(GZSHZBL)