前言

      本指南是在我國(guó)2003年修訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》的基礎(chǔ)上，參照近年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國(guó)兒科臨床實(shí)踐的特點(diǎn)重新修訂，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議。
[定義]
    支(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)使肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

[定義]
支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
[診斷]
兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，對(duì)藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。
2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。
3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。
4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。
5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)20％。
符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。 
二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)
1．5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：(1)早期一過(guò)性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。
但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過(guò)回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對(duì)患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。
2．5歲以下兒童喘息的評(píng)估：80％以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來(lái)進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)，可用于對(duì)學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。
哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％；(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療。
盡管存在過(guò)度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進(jìn)行再評(píng)估。必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解。因此，對(duì)這些患兒必須定期(3～6個(gè)月)重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。

三、咳嗽變異性哮喘的診斷

咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上1～4項(xiàng)為診斷基本條件。
四、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查
1．肺功能檢測(cè)：肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對(duì)于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性，對(duì)于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％均有助于確診哮喘。
2．過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無(wú)法配合進(jìn)行肺功能檢測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患者的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。
3．氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。雖然目前尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)這些無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。
[分期與分級(jí)]
一、分期
哮喘可分為三期：急性發(fā)作期(acute exacerbation)、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。
二、分級(jí)
哮喘的分級(jí)包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。
1．病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)(表1)。
2．控制水平的分級(jí)：哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制(表2)。
3．哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)見表3。

[治療]
一、治療的目標(biāo)
(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)使肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

二、防治原則
    哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。
三、長(zhǎng)期治療方案
    根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案。長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制。
    在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1 d內(nèi)不應(yīng)超過(guò)3～4次。亦可以選擇聯(lián)合吸人抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。
1．5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖1)：我國(guó)地域廣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時(shí)考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)的差異。必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸人型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時(shí)作為聯(lián)合治療使用。

2．5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖2)：對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。口服緩釋茶堿在5歲以下兒童哮喘長(zhǎng)期治療中具有一定療效，臨床不應(yīng)完全摒棄該藥的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應(yīng)卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。

四、急性發(fā)作期治療
    主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見[附件1)。
    如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài))。如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時(shí)稱之為危及生命的哮喘發(fā)作(1ife threatening asthma)。對(duì)任何危重哮喘患兒應(yīng)置于良好的醫(yī)療環(huán)境中，供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊屯夤δ?，?duì)未作氣管插管者，禁用鎮(zhèn)靜劑。
1．吸入速效β2受體激動(dòng)劑：使用氧驅(qū)動(dòng)(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸入治療；藥物劑量：每次吸入沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林(Terbutalin)5～10mg。如無(wú)霧化吸人器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。
    如無(wú)條件使用吸入型速效β2受體激動(dòng)劑，可使用腎上腺素皮下注射，但應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，預(yù)防心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物劑量：每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不超過(guò)0.3ml。必要時(shí)可每20分鐘1次，但不可超過(guò)3次。
    經(jīng)吸入速效β2受體激動(dòng)劑治療無(wú)效者，可能需要靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持滴注時(shí)劑量為1～2μg/(kg?min)[≤5μg/(kg?min)]。靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。
2．糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3～4 h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼松1～2mg/(kg?d)。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg?次)，或甲潑尼龍1～2mg/(kg?次)，根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。
    大劑量ICS對(duì)兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每6～8小時(shí)用1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸人治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。
3．抗膽堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的重癥者應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：異丙托溴銨每次250～500μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑。
4．氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負(fù)荷量4～6mg／kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1 mg/(kg?h)，如已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。
5．硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：25～40mg/(kg?d)(≤2 g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3 d。不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。
    兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。
五、臨床緩解期的處理
    為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。
1．鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。
2．注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。
3．病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。
4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50％。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50％，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療。
5．根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。
6．并存疾病治療：70％～80％哮喘兒童同時(shí)患有過(guò)敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。
[哮喘防治教育與管理]
    哮喘對(duì)患者、患者家庭及社會(huì)有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。
一、哮喘防治教育
(一)教育內(nèi)容
1．哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。
2．避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。
3．哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法。
4．自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問(wèn)卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問(wèn)卷有“兒童哮喘控制測(cè)試(C-ACT)”和“哮喘控制問(wèn)卷(ACQ)”等。
5．了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策。
6．哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。
7．心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。
(二)教育方式
1．門診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育。通過(guò)門診教育，使患者及其家屬初步了解哮喘的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用吸人藥物。
2．集中教育：通過(guò)座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校(俱樂(lè)部)、夏(冬)令營(yíng)和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育。
3．媒體宣傳：通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識(shí)。
4．網(wǎng)絡(luò)教育：應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。通過(guò)中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)( www.chinaasthma.net )、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)( www.ginaasthma.org )等或互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播哮喘防治信息。
5．定點(diǎn)教育：與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育。
6．醫(yī)生教育：注意對(duì)各級(jí)兒科醫(yī)生的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識(shí)，更新和提高?？漆t(yī)生的哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班。
二、哮喘管理
1．建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂(lè)部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等組織，與患者及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性，堅(jiān)持治療，有問(wèn)題及時(shí)溝通。
2．確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸：許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過(guò)臨床變應(yīng)原測(cè)定及家長(zhǎng)的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。
3．建立哮喘?？撇v：建立哮喘患者檔案、制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃，定期(1～3個(gè)月)隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測(cè)肺功能。評(píng)估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。
4．評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘：通過(guò)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)來(lái)達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患者通過(guò)醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到這一目標(biāo)?；颊叩某跏贾委熞曰颊呦膰?yán)重度為依據(jù)，治療方案的調(diào)整以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評(píng)估哮喘控制、持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測(cè)哮喘控制這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程。
    哮喘控制評(píng)估的客觀手段是肺功能及PEF的測(cè)定。有條件可以每3個(gè)月做1次肺功能測(cè)定，5歲以上的患者有條件可以每天堅(jiān)持測(cè)PEF，并記錄在哮喘日記中。一些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具如C-ACT和ACQ可用于評(píng)估哮喘控制水平。作為肺功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生、也適用于患者自我評(píng)估哮喘控制，患者可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些問(wèn)卷是有效的兒童哮喘控制評(píng)估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評(píng)估的客觀指標(biāo)，有利于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。
在哮喘長(zhǎng)期管理治療過(guò)程中，盡可能采用客觀的評(píng)估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)，提供可重復(fù)的評(píng)估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療級(jí)別，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。
[附件1]

哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程

哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見圖3。

[附件2]

兒童哮喘常用藥物

哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過(guò)抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包括吸人和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿及抗IgE抗體等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的藥物有短效吸人β2受體激動(dòng)劑、吸人抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動(dòng)劑等。
    兒童對(duì)許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒。吸人治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少。 
一、用藥方法
    哮喘的治療藥物可通過(guò)吸入、口服或腸道外(靜脈、皮下、肌肉注射、透皮)給藥，其中吸人給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均可以通過(guò)教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸人裝置的選擇見[附件3]
二、長(zhǎng)期控制藥物
1．ICS：ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。但目前認(rèn)為ICS并不能根治哮喘。ICS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息的療效仍有爭(zhēng)論。ICS通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，一般在用藥1—2周后癥狀和肺功能有所改善。主要藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4列出了不同吸入激素的兒童估計(jì)等效每日量。每日吸入100～200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。少數(shù)患兒可能需每日400μg或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數(shù)5歲以下患兒每日吸人400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。可通過(guò)吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸人劑等方法減少其發(fā)生率。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量吸人激素治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦—垂體—腎上腺軸有明顯的抑制作用。

2．白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為L(zhǎng)TRA(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣。目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為L(zhǎng)TRA，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒。但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS。LTRA可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效。此外，有證據(jù)表明LTRA可減少2～5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：≥15歲，10mg，每日1次；6～14歲，5mg，每日1次；2～5歲，4mg，每日1次。孟魯司特顆粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童。
3．LABA：包括沙美特羅(Salmeterol)和福莫特羅(Formoterol)。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量吸人糖皮質(zhì)激素仍無(wú)法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療。由于福莫特羅起效迅速，可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時(shí)的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘；患兒的長(zhǎng)期治療。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。目前有限的資料顯示了5歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。
4．茶堿：茶堿可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，有助于哮喘控制、減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽?？刂浦委煏r(shí)茶堿的有效血藥濃度在28～55μmol/L(5～10mg/L)。最好用緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。但茶堿的療效不如低劑量ICS，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(yīng)(心律失常、血壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過(guò)量時(shí)可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰咪胍及喹諾酮藥時(shí)會(huì)增加其不良反應(yīng)，與酮替芬合用時(shí)可以增加清除率，縮短其半衰期，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用或調(diào)整用量。
5．長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅(Bambuterol)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等不良反應(yīng)，一般不主張長(zhǎng)期使用。口服β2受體激動(dòng)劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無(wú)預(yù)防作用。鹽酸丙卡特羅：口服15～30min起效，維持8～10h，還具有一定抗過(guò)敏作用?！?歲：1.25μg/kg，每日1～2次；>6歲：25μg或5ml，每12小時(shí)用1次。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13 h，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。2～5歲：5 mg或5 m1；>5歲：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。
6．全身用糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。但因長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長(zhǎng)期使用。
7．抗IgE抗體(Omalizumab)：對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患兒。
8．抗過(guò)敏藥物：口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對(duì)哮喘的治療作用有限，但對(duì)具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過(guò)敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。
9．變應(yīng)原特異性免疫治療(SIT)：SIT可以預(yù)防對(duì)其他變應(yīng)原的致敏。對(duì)于已證明對(duì)變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無(wú)法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時(shí)，可以考慮針對(duì)變應(yīng)原的特異性免疫治療，如皮下注射或舌下含服塵螨變應(yīng)原提取物，治療塵螨過(guò)敏性哮喘。一般不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療。皮下注射的臨床療效在停止特異性免疫治療后可持續(xù)6～12年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。但是5歲以下兒童SLIT的有效性尚未確立。應(yīng)在良好環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，才考慮對(duì)確定變應(yīng)原致敏的哮喘兒童進(jìn)行SIT。要特別注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過(guò)敏反應(yīng)(過(guò)敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作。
三、緩解藥物
(一)短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)
    SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，尤其是吸入型β2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。其主要通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林?？晌虢o藥或口服、靜脈或透皮給藥。
1．吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4～6h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物，后者作用持續(xù)0.5～2h。全身不良反應(yīng)(如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀)較輕。SABA應(yīng)按需使用，沙丁胺醇每次吸入100～200μg；特布他林每次吸入250～500μg。不宜長(zhǎng)期單一使用，若1 d用量超過(guò)4次或每月用量≥1支氣霧劑時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整治療方案。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次吸入SABA溶液或第1小時(shí)連續(xù)霧化吸入，然后根據(jù)病情每1～4小時(shí)吸入1次。
2．口服或靜脈給藥：常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15～30min后起效，維持4～6 h，一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無(wú)法吸入的年幼兒童，每日3～4次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。對(duì)持續(xù)霧化吸入無(wú)效或無(wú)法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射持續(xù)10min以上，危重者可靜脈維持滴注1～2μg/(kg?min)[(≤5μg/(kg?min)]。應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)速、QT間隔延長(zhǎng)、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等。
    長(zhǎng)期應(yīng)用SABA(包括吸入和口服)可造成β2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，停藥一段時(shí)間后可以恢復(fù)。
(二)全身型糖皮質(zhì)激素
    哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有口服激素病史的患兒早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。短期口服潑尼松1～7d，每日1～2mg/kg(總量不超過(guò)40mg)，分2～3次。對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍1～2mg/kg，或琥珀酸氫化可的松5～10mg/kg，可每4～8h使用1次，一般短期應(yīng)用，2～5 d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。短期使用糖皮質(zhì)激素副作用較少。兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)使用大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素治療相關(guān)的不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，故不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法。地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，對(duì)內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物才能產(chǎn)生臨床效應(yīng)，起效時(shí)間慢，不宜作為首選藥物。
(三)吸入抗膽堿能藥物
    吸入型抗膽堿能藥物，如異丙溴托銨，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少，可引起口腔干燥與苦味。常與β2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量β2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。劑量為每次250～500鵬，用藥間隔同β2受體激動(dòng)劑。
(四)茶堿
    具有舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物。但由于“治療窗”較窄，毒性反應(yīng)相對(duì)較大，一般不作為首選用藥，適用于對(duì)最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘。一般先給負(fù)荷量4～6 mg/kg(≤250 mg)，加30～50ml液體，于20～30min緩慢靜脈滴人，繼續(xù)用維持量0.7～1.0mg/(kg?min)輸液泵維持；或每6～8小時(shí)以4～6mg/kg靜脈滴注。若24h內(nèi)用過(guò)氨茶堿者，首劑劑量減半。用氨茶堿負(fù)荷量后30～60 min測(cè)血藥濃度，茶堿平喘的有效血藥濃度為55～110μmol/L(10～20mg/L)，若<55μmol/L，應(yīng)追加1次氨茶堿，劑量根據(jù)1 mg/kg提高血藥濃度20μmol/L計(jì)算。若血藥濃度>110μmol/L應(yīng)暫時(shí)停用氨茶堿，4～6h后復(fù)查血藥濃度。使用時(shí)特別注意不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)在ECG監(jiān)測(cè)下使用。
四、其他藥物
1．抗菌藥物：多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)，因而無(wú)抗生素常規(guī)使用指征。但對(duì)有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對(duì)性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的療效。
2．免疫調(diào)節(jié)劑：因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。
3．中藥(略)。
[附件3]

吸入裝置
    各種吸入裝置都有一定的吸入技術(shù)要求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各種吸入裝置的特點(diǎn)，根據(jù)患者的年齡選擇不同的吸入裝置，訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保臨床療效。吸入裝置的具體使用