2024-08-17 17:43:06 作者：楊斌 來源:東方網(wǎng) 

近年來，隨著人口老齡化趨勢的加劇，我國前列腺癌的發(fā)病率逐年上升。據(jù)報道，2020年我國新發(fā)前列腺癌病例數(shù)高達12萬，其已成為泌尿外科最常見的惡性腫瘤。然而，我國在該疾病的整體防控與治療水平上尚存差距，特別是對前列腺癌早期診斷的重視不足，加之地區(qū)間治療理念的顯著差異，這導(dǎo)致我國前列腺癌患者的五年生存率僅為69.2%。其中，2020年的前列腺癌死亡病例數(shù)就達5萬例。因此，我國前列腺癌的診治水平還遠不及歐美等發(fā)達國家的水平。

早期前列腺癌通常沒有癥狀，若不進行定期體檢，則會無從得知已經(jīng)發(fā)病。若出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿、排尿困難、骨骼疼痛等癥狀，則提示前列腺癌已進入中晚期，患者往往錯過了最佳的診斷和治療時機。在我國的新發(fā)病例中，僅1/3的初診前列腺癌患者屬于臨床局限性前列腺癌僅占1/3，遠低于美國的76%；這也是我國前列腺癌患者的5年生存率較低的主要原因。2023年國家發(fā)布的健康中國行動—癌癥防治行動實施方案（2023—2030年）中，強調(diào)要深入推進癌癥早期篩查和早診早治，這也是提高前列腺癌患者5年生存率行之有效的方法之一。因此，前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)和早治療就顯得尤為關(guān)鍵。

如何早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌呢？

首先我們來了解哪些人群容易罹患前列腺癌。研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌的發(fā)生與年齡有關(guān)。40歲以下發(fā)病率較低，40～59歲是我發(fā)病率開始上升，60歲后發(fā)病率快速上升。研究還發(fā)現(xiàn)前列腺癌家族史和乳腺癌家族史是前列腺癌的危險因素，林奇綜合征遺傳病家族人群和攜帶乳腺癌易感基因(BRCA基因)突變者發(fā)生前列腺癌的風險高于普通人群；吸煙和肥胖也是是前列腺癌的危險因素。此外，前列腺炎和良性前列腺增生也可能會增加前列腺癌發(fā)病風險。

如何早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌呢？前列腺特異抗原(PSA)是一種能夠?qū)η傲邢侔┰缙陬A(yù)警的腫瘤標志物。早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的手段主要是定期進行血清PSA的篩查。根據(jù)前列腺癌篩查中國專家共識(2021版)，建議對身體狀況良好且預(yù)期壽命10年以上的男性開展基于血清PSA檢測的前列腺癌篩查。專家共識還強調(diào)對前列腺癌高危人群要盡早開展血清PSA檢測。這些高危人群包括：年齡>50歲的男性，年齡>45歲且有前列腺癌家族史的男性，年齡>40歲時PSA>1ng/ml的男性，攜帶BRCA2基因突變且年齡>40歲的男性。建議的血清PSA檢測頻率為每2年進行1次。當發(fā)現(xiàn)PSA≥4 ng/ml時就考慮是異常升高，應(yīng)該通知本人或者家屬，并建議進行下一步的診斷以早期發(fā)現(xiàn)是否患有前列腺癌。

目前醫(yī)學(xué)界較為公認的前列腺癌早期診斷模式為'三階梯'法: 第1步，通過抽血化驗PSA進行前列腺癌的篩查檢測，發(fā)現(xiàn)罹患前列腺癌的可疑患者；第2步，通過對可疑患者進行前列腺多參數(shù)核磁共振(mpMRI)的影像學(xué)檢查，評估前列腺內(nèi)是否存在可疑癌灶；第3步，通過經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢進行病理診斷，明確是否有前列腺癌。

圖1：前列腺癌早期診斷的“三階梯”模式

帶你了解前列腺穿刺活檢。前列腺穿刺活檢進行病理分析是前列腺癌診斷的金標準。通常來說，前列腺穿刺活檢的途徑主要包括經(jīng)直腸途徑和經(jīng)會陰途徑，這兩種穿刺活檢途徑都需要經(jīng)直腸超聲進行實時引導(dǎo)。經(jīng)直腸穿刺活檢是目前廣泛采用的一種簡單易行的方法。采用經(jīng)直腸途徑時，穿刺針需要穿透直腸壁才能達前列腺部位，其導(dǎo)致直腸出血的風險較高。由于直腸內(nèi)存在大量細菌，經(jīng)直腸途徑還有較高的感染和發(fā)熱的風險，并同意導(dǎo)致前列腺及周圍組織的水腫和黏連。 采用經(jīng)會陰途徑進行前列腺穿刺活檢，其診斷效率等同于經(jīng)直腸途徑。經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢時，穿刺針經(jīng)會陰部皮膚刺入，不經(jīng)過直腸壁，避免了直腸損傷和直腸出血，也減少了感染和發(fā)熱的風險，避免了穿刺導(dǎo)致的前列腺與周圍組織的水腫和黏連。因此，經(jīng)會陰途徑的前列腺穿刺活檢具有明顯的優(yōu)勢，已經(jīng)越來越普及。

前列腺穿刺活檢的方式有系統(tǒng)穿刺活檢和靶向穿刺活檢。系統(tǒng)穿刺活檢采用固定的布針方式，其雖有高效簡便，創(chuàng)傷小，安全性高的優(yōu)點，但其檢出率不夠理想，也容易漏診臨床有意義的前列腺癌。近年來，隨著前列腺多參數(shù)核磁共振檢查的應(yīng)用，發(fā)展出了多參數(shù)核磁共振與經(jīng)直腸超聲實時融合引導(dǎo)的前列腺靶向穿刺活檢技術(shù)。研究表明，靶向穿刺活檢提高了前列腺癌的檢出率，尤其是顯著提高了臨床有意義前列腺癌的檢出。尤其是把經(jīng)會陰途徑，靶向穿刺活檢和系統(tǒng)穿刺活檢聯(lián)合起來，揚長避短，已經(jīng)成為了一種有吸引力的穿刺活檢方案。

前列腺癌的治療方式有哪些？

目前，通過前列腺癌早期診斷模式的'三階梯'法，越來越多的前列腺癌患者得到了及時的診斷。在被確診為前列腺癌后，每一個患者都面臨著治療方案的選擇。 因此，全面了解前列腺癌的治療方式就顯得尤為重要。一般而言，前列腺癌的治療方式的選擇主要依據(jù)其影像學(xué)的臨床分期，穿刺活檢的病理分級，危險度分層以及患者的健康狀況等。盡管針對不同的臨床分期和病理分級的前列腺癌，其治療方式會有所不同?？傮w而言，前列腺癌的治療方式主要包括以下幾個方面：

1. 觀察等待與主動監(jiān)測：觀察等待是指對前列腺癌病程進行觀察，以期在出現(xiàn)癥狀，檢查結(jié)果改變，病情進展時能及時提供姑息治療。觀察等待一般適用于預(yù)期壽命小于10 年的各期前列腺癌患者。主動監(jiān)測包括對疾病進程的主動的動態(tài)監(jiān)測，以期在發(fā)現(xiàn)腫瘤進展時能及時采取以根治為目的的治療措施，主要適用于預(yù)期壽命10 年以上的低危前列腺癌患者。

2. 前列腺癌根治手術(shù): 根治性前列腺切除手術(shù)是治療前列腺癌的重要方式，其可以采用開放手術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以及機器人輔助腹腔鏡手術(shù)來完成。對于局限性前列腺癌，前列腺癌根治手術(shù)的目的是徹底清除腫瘤，同時保留控尿功能，對適合的早期患者評估后還可以保留性功能。隨著前列腺癌治療模式的發(fā)展，根治性前列腺切除術(shù)還被用于局部晚期前列腺癌以及寡轉(zhuǎn)移前列腺癌，是這些患者進行綜合治療，提高療效的重要組成部分。隨著微創(chuàng)手術(shù)的進步，根治性前列腺切除術(shù)的適應(yīng)癥也在逐步擴大，其在前列腺癌治療中的地位也與日俱增。

圖2：前列腺癌團隊進行3D腹腔鏡前列腺癌微創(chuàng)根治術(shù)

3. 前列腺癌的放療：根治性外放療與根治性前列腺切除術(shù)相似，是前列腺癌患者最重要的治愈性治療手段之一。根據(jù)放療的目的不同，前列腺癌的根治性外放療適用于三種臨床場景：局限性和局部晚期前列腺癌患者的根治性治療手段之一；前列腺癌根治術(shù)后的輔助放療和復(fù)發(fā)后的挽救性放療；以減少腫瘤負荷，減輕癥狀，改善生活質(zhì)量為主的轉(zhuǎn)移性前列腺癌的減瘤和減癥放療。近年來，前列腺癌的放療設(shè)備與技術(shù)取得了快速發(fā)展(包括立體定向放療，質(zhì)子放療等)，在前列腺癌綜合治療中的應(yīng)用越來越廣泛。

4. 內(nèi)分泌治療：雄激素剝奪治療(ADT)是晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的主要的全身性基礎(chǔ)治療。目前，ADT的主要方式是藥物去勢。近年來，新型內(nèi)分泌治療藥物不斷涌現(xiàn)。ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療藥物，提高了晚期前列腺癌的效果，以逐漸成為了晚期前列腺癌的標準治療方案。ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療常作為晚期前列腺癌患者首選的內(nèi)分泌治療方案。

5. 前列腺癌的化療：我們常用的前列腺癌化療藥物是多西他賽。以ADT為基礎(chǔ)，聯(lián)合多西他賽化療也是晚期前列腺癌的標準治療方案之一。還有研究數(shù)據(jù)提示，ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療藥物，再聯(lián)合多西他賽化療的三聯(lián)治療方案，對于高轉(zhuǎn)移負荷的轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌的效果更好。一般來說，在身體狀況適合的情況下，化療幾乎是晚期前列腺癌患者無法避免的治療選擇，它在延長患者的生存時間和改善患者的生活質(zhì)量上都有非常重要的作用。在有經(jīng)驗的醫(yī)生護理團隊的精細規(guī)范管理下，大部分患者都可以很好的耐受前列腺癌的化療。

6. 前列腺癌的靶向治療：研究發(fā)現(xiàn)，有大約20%的前列腺癌患者攜帶有同源重組修復(fù)缺陷。近年來，前列腺癌靶向治療的重要進展就是針對攜帶同源重組修復(fù)缺陷的患者使用PARP抑制劑，包括PARP抑制劑的單藥治療以及聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療藥物的聯(lián)合治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PARP抑制劑極大的提高了這部分患者的療效，且具有較高的安全性。值得注意的是，并不是每個患者都對PARP抑制劑的治療有效果，研究團隊仍在努力探索PARP抑制劑的最佳獲益人群。

7．前列腺腺癌的核素治療: 前列腺癌的核素治療藥物包括鐳-223和PSMA 相關(guān)的治療性核素。 鐳-223屬于α粒子核素治療藥物，是目前獲批的用于治療伴骨轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者的藥物。鐳-223具有較高的耐受性，長期安全性良好，能改善這這類患者的生存時間和生活質(zhì)量。PSMA 相關(guān)的治療性核素主要是177Lu-PSMA-617，其已經(jīng)顯示出了對前列腺癌的治療獲益，但長期隨訪數(shù)據(jù)和獲益人群的篩選還有待進一步研究。

8. 前列腺癌的腫瘤疫苗：2010 年，美國FDA批準了首個自體腫瘤疫苗”Sipuleucel-T”作為前列腺癌的新型免疫治療。這種自體細胞免疫療法，需要采集患者的含有抗原遞呈細胞的外周血單個核細胞，將這些細胞暴露于前列腺酸性磷酸酶粒細胞巨噬細胞集落刺激因子，然后將這些細胞重新回輸給患者。研究發(fā)現(xiàn)，Sipuleucel-T可以延長轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌的生存時間。

9. 前列腺癌的骨保護治療: 我國的很多前列腺癌患者就診時已處于中晚期，而骨骼是前列腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。骨轉(zhuǎn)移的危害在于骨痛，發(fā)生病理性骨折等骨相關(guān)事件，其會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。同時，晚期前列腺癌患者采用內(nèi)分泌治療，也容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。因此，迫切需要重視前列腺癌的骨健康和骨保護治療。這些措施包括科學(xué)進食富含鈣和維生素D的食物；科學(xué)鍛煉促進骨健康；養(yǎng)成良好生活習慣，增加與陽光的接觸，戒煙限酒，減少咖啡、濃茶以及碳酸飲料的攝入，延緩骨質(zhì)疏松；預(yù)防跌倒，避免骨外傷；科學(xué)合理使用骨保護藥物等。

除了上述已經(jīng)進入臨床應(yīng)用的治療方案，目前前列腺癌的新型治療藥物正在如火如荼的研發(fā)中，包括免疫治療，抗體偶聯(lián)藥物，雄激素受體降解劑，新型靶向治療藥物，新型核素治療藥物等。盡管我國的前列腺癌發(fā)病率逐年上升，加強前列腺癌的早發(fā)現(xiàn)和早治療，定能改善前列腺癌患者的預(yù)后，延長生存時間和提高生活質(zhì)量，也期待未來有更多的新型藥物能造福中國的前列腺癌患者。