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目前指南解讀已經(jīng)完成32個癌種最新NCCN臨床實踐指南的編譯，計劃在5月1日之前完成NCCN官方網(wǎng)站所有其他癌種臨床實踐指南以及部分姑息支持治療指南的編譯，同時我們將長期堅持更新！有意獲取中文指南電子版的同行，可加黃醫(yī)生個人微信號30842121，我們將以PDF格式通過電子郵箱發(fā)送?？紤]編譯者團隊在工作之余付出的大量辛苦工作，我們將向每位訂制者收取360元（32個已編 18 個在編，合計50個指南），敬請大家理解和支持！

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目錄

 預(yù)期壽命估計原則 (PROS-A) 

●預(yù)期壽命的估計是前列腺癌早期診斷和治療的知情決策的關(guān)鍵。

●對整個男性患者組進(jìn)行預(yù)期壽命估計是可能的，對于單個人卻有很大挑戰(zhàn)性。

●估計預(yù)期壽命時可使用社會保障局表（www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html）或世衛(wèi)組織按國家的生命統(tǒng)計表（http://apps./gho/data/ node.main.692?lang=en）。

●預(yù)期壽命可以利用整體健康狀況的臨床評估進(jìn)行調(diào)整如下：

?健康最佳四分位 - 加50%

?健康最差四分位 - 減50%

?健康中間兩個四分位 - 不作調(diào)整

●用于預(yù)期壽命計算的年齡以5歲遞增的例子轉(zhuǎn)載自NCCN老年人腫瘤指南。

影像檢查原則(PROS-B) 

影像學(xué)目標(biāo)

●進(jìn)行影像學(xué)檢查來檢測和表征疾病，以選擇治療方案或指導(dǎo)治療改變 。

●影像學(xué)檢查的進(jìn)行應(yīng)基于所能獲得的最佳臨床證據(jù)，不應(yīng)被醫(yī)療服務(wù)人員的機構(gòu)或個人利益影響。

●影像學(xué)技術(shù)可以評估解剖或功能參數(shù)。

?解剖影像學(xué)技術(shù)包括放射照片平片、超聲、CT和MRI。

?功能性影像學(xué)技術(shù)包括放射性核素骨掃描、PET和先進(jìn)MRI檢查，如磁共振波譜和彌散加權(quán)成像（DWI）。

影像學(xué)功效

●對于RP后早期生化復(fù)發(fā)患者，影像學(xué)檢查的使用取決于術(shù)前的病變風(fēng)險組、Gleason分期和分級、PSA、以及復(fù)發(fā)后的PSA倍增時間（PSADT）。術(shù)前較低血清PSA水平的低風(fēng)險和中度風(fēng)險組具有陽性骨掃描或CT掃描的風(fēng)險非常低。

●影像學(xué)檢查的頻率應(yīng)根據(jù)個體風(fēng)險、年齡、PSADT、Gleason評分和總體健康狀況進(jìn)行確定。

●在PSA<10ng/mL的無癥狀患者中，傳統(tǒng)骨掃描陽性較罕見。隨PSADT下降，骨轉(zhuǎn)移或死亡的相對風(fēng)險增加。當(dāng)PSADT ≤8 個月時, 看起來似乎是一個轉(zhuǎn)折點，應(yīng)更頻繁地進(jìn)行骨顯像檢查。 

放射照相平片

●放射照相平片可以用于評估骨骼中有癥狀的區(qū)域。但是，常規(guī)的X線平片不能檢測骨病灶，除非骨礦物質(zhì)含量的丟失或增加達(dá)50%。

●CT或MRI檢查可能更有助于評估骨折風(fēng)險，因為相比X線平片下成骨細(xì)胞病變可能掩蓋皮質(zhì)受累，這些方法允許更準(zhǔn)確地評估皮質(zhì)受累。 

超聲檢查

●超聲檢查使用高頻聲波對身體的小區(qū)域進(jìn)行成像。

?標(biāo)準(zhǔn)的超聲成像提供解剖信息。

?可以使用多普勒超聲技術(shù)評估血管流量。

●使用直腸內(nèi)超聲引導(dǎo)經(jīng)直腸的前列腺穿刺活檢。

●疑似RP后復(fù)發(fā)的患者可以考慮直腸內(nèi)超聲檢查。

●可用于前列腺成像以及區(qū)分前列腺癌和前列腺炎的先進(jìn)超聲技術(shù)正在評估中。  

骨掃描

●術(shù)語“骨掃描”指的是傳統(tǒng)的锝-99m-MDP骨掃描，其中锝在被骨攝取后，骨發(fā)生轉(zhuǎn)換，然后用單光子發(fā)射CT（SPECT）平面成像或3-D成像技術(shù)的γ照相機對骨進(jìn)行成像。

?攝取增加的部位暗示骨轉(zhuǎn)換加快，有可能指示轉(zhuǎn)移性疾病。

?骨轉(zhuǎn)移性疾病可基于活動的總體模式或結(jié)合解剖成像進(jìn)行診斷。

●使用18F-NaF作為PET掃描示蹤劑的最新技術(shù)或混合成像骨掃描可作為診斷分期檢查使用。這種檢查的靈敏性似乎超過骨掃描。然而，由于當(dāng)前所有三期臨床試驗均采用骨掃描的進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)，對于如何針對18F-NaF PET骨掃描的結(jié)果采取措施還存在爭論。

●骨掃描適用于高危骨轉(zhuǎn)移患者的初始評估。

?T1病變且PSA≥20、T2病變且PSA ≥、Gleason評分 ≥8或T3/T4病變。

?任何分期的有癥狀病變均提示骨轉(zhuǎn)移病變。

●當(dāng)PSA沒有降到不可檢出水平以下，或RP后檢測不到PSA水平但隨后檢出PSA并在以后兩次或更多次測定中上升時，可考慮使用骨掃描評估前列腺切除術(shù)后患者。

●如果患者適合附加局部治療或全身治療，放療后PSA水平升高或DRE陽性，可考慮進(jìn)行骨掃描。

●骨掃描有助于監(jiān)測轉(zhuǎn)移性前列腺癌，以確定全身治療的臨床益處。然而，與治療前基線掃描相比，在初始治療后骨掃描中看到的新病變可能不指示疾病進(jìn)展。

●PSA下降情況下的新病灶或軟組織反應(yīng)，在該部位的疼痛沒有進(jìn)展，可能指示骨掃描閃耀（flare） 或成骨細(xì)胞愈合反應(yīng)。為此，有必要在8-12周后進(jìn)行驗證性的骨掃描以確定是是不是從閃耀出現(xiàn)真正的進(jìn)展。另外出現(xiàn)新的病變傾向進(jìn)展。如果掃描病灶穩(wěn)定，繼續(xù)原方案治療是合理的。骨閃耀是常見的，特別是在新的激素治療開始的時候，用新的藥物，恩雜魯胺和阿比特龍治療的患者中近一半可觀察到。類似的閃耀現(xiàn)象（flare phenomenon)可能存在于其他影像檢查，例如CT或PET / CT成像。

●在全身治療期間可定期獲得轉(zhuǎn)移性前列腺癌或非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的骨掃描和軟組織成像（CT或MRI），以評估臨床獲益。

●如果有癥狀，應(yīng)進(jìn)行骨掃描，并且每6-12個月進(jìn)行一次，以監(jiān)測ADT。是否需要軟組織成像檢查仍不清楚。在CRPC中，8至12周的成像間隔顯得合理。 

計算機斷層掃描

●CT提供高水平的解剖細(xì)節(jié)，可檢測大體囊外病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性疾病、和/或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移性病變。

?CT本身通常不足以評估前列腺。

●CT可以使用或不使用口服和靜脈造影劑， 應(yīng)優(yōu)化CT技術(shù)，以最大限度地提高診斷診斷實用程序，同時盡量減少患者受到的輻射劑量。

●CT被用于對某些患者進(jìn)行初始分期（PROS-1）

?T3或T4病變

?T1-T2及列線圖顯示淋巴結(jié)受累幾率>10%的患者可能適合盆腔成像，但是證據(jù)水平較低。

●RP后患者PSA沒有降到不可檢出水平以下，或RP后檢測不到PSA水平但隨后檢出PSA并在以后兩次或更多次測定中上升時，或患者適合附加局部治療或全身治療并且放療后PSA水平升高或DRE陽性，可以考慮進(jìn)行CT檢查。 

核磁共振成像

●MRI檢查的優(yōu)勢包括高軟組織對比度和表征、多參數(shù)圖像采集、多平面成像能力、評估功能的先進(jìn)計算方法。

?MRI檢查可以使用或不使用靜脈造影劑給藥。

?可以使用直腸內(nèi)線圈增強骨盆MR圖像的分辨率。

●高?；颊叩某跏荚u估可以考慮標(biāo)準(zhǔn)MRI技術(shù)。

?T3或T4病變

?T1-T2及列線圖顯示淋巴結(jié)受累幾率>10%的患者可能適合盆腔成像，但是證據(jù)水平較低。

●RP后患者PSA沒有降到不可檢出水平以下，或RP后檢測不到PSA水平但隨后檢出PSA并在以后兩次或更多次測定中上升時，或患者適合附加局部治療并且放療后PSA水平升高或DRE陽性，可以考慮進(jìn)行MRI檢查。MRI-US融合活檢可改進(jìn)更高級別（Gleason評分 >7）癌癥的檢測。

●多參數(shù)MRI（mpMRI）可用于前列腺癌的分期和表征。mpMRI影像指的是除解剖T2加權(quán)像, 以外，如彌散或動態(tài)對比增強（DCE）像，至少一個以上序列取得的 影像。

●mpMRI可被用于更好地進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測下患者的風(fēng)險分層。

此外, mpMRI 可以檢測大型和低分化前列腺癌（即Gleason評分>7）和和包膜外擴展 （T分期）。研究證實 mpMRI在盆腔淋巴結(jié)評估方面與 CT掃描相當(dāng)。 

正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描

●PET/CT使用C-11膽堿示蹤劑后，可能能確定主要治療失敗后生化復(fù)發(fā)患者轉(zhuǎn)移性病變的部位。

?其他膽堿放射性示蹤劑正在評估中。

?需要進(jìn)一步研究，以確定膽堿PET/CT成像在前列腺癌患者中的最佳使用。

●腫瘤方面的PET/CT檢查通常使用8F-氟脫氧葡萄糖（FDG），這是一種葡萄糖的放射性類似物。

?在某些臨床情況中，FDG-PET/CT的使用可提供有用的信息，但是當(dāng)前不建議將其作為常規(guī)使用，關(guān)于FDG-PET/CT在前列腺癌患者中使用的數(shù)據(jù)有限 。

動態(tài)監(jiān)測和觀察原則 (PROS-C)

●NCCN前列腺癌指南專家組和NCCN前列腺癌早期檢測專家組（見《NCCN前列腺癌早期檢測指南》）仍在關(guān)注前列腺癌的過度診斷和過度治療。專家組建議患者及其所有醫(yī)生（如泌尿科醫(yī)生、放射腫瘤科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、初級保健醫(yī)生）應(yīng)審慎地根據(jù)患者前列腺癌風(fēng)險狀況、年齡及健康狀況，考慮是否進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

●《NCCN前列腺癌指南》區(qū)分了動態(tài)監(jiān)測和觀察。兩者均包括至少每6個月監(jiān)測1次，但是動態(tài)監(jiān)測可包括監(jiān)測性前列腺活檢。動態(tài)監(jiān)測的患者中，病變進(jìn)展的證據(jù)將提示轉(zhuǎn)換為潛在治愈的治療，而觀察的患者持續(xù)監(jiān)測直到出現(xiàn)癥狀或即將出現(xiàn)時（如PSA >100 ng/mL），然后可以開始姑息性ADT治療。

●對于極低風(fēng)險前列腺癌以及預(yù)期壽命≤20年的患者，首選動態(tài)監(jiān)測。對于低風(fēng)險前列腺癌以及預(yù)期壽命<10年的患者，首選觀察。見風(fēng)險組標(biāo)準(zhǔn)（PROS-2）。

●預(yù)后良好的中度風(fēng)險前列腺癌患者（即主要的Gleason 3級[即Gleason評分3 4 = 7]，活檢陽性針數(shù)百分比<50，有≤ 1個NCCN中度風(fēng)險因素）可考慮動態(tài)監(jiān)測。見討論部分。動態(tài)監(jiān)測包括對疾病進(jìn)程的動態(tài)監(jiān)測，以期在發(fā)現(xiàn)癌癥進(jìn)展時能及時采取以根治為目的的干預(yù)措施。

●下列情況下可能發(fā)生癌癥進(jìn)展：

?重復(fù)前列腺活檢時發(fā)現(xiàn)為Gleason 4級或5級癌癥

?大量前列腺活檢樣本或較大范圍的前列腺活檢顯示為癌癥。

●觀察包括病程監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測包括對疾病進(jìn)程的動態(tài)監(jiān)測，以期在癥狀出現(xiàn)、 檢查結(jié)果改變或PSA水平提示即將出現(xiàn)癥狀時能及前提供姑息治療。

●對適合明確治療、且選擇動態(tài)監(jiān)測的臨床局限性前列腺癌癥患者應(yīng)當(dāng)定期隨訪。對年輕人的隨訪要比對老年人更為嚴(yán)格。隨訪應(yīng)當(dāng)包括：

?PSA不短于每6個月一次，除非有臨床指征

?DRE不短于每12個月一次，除非有臨床指征

?如果初次活檢的針數(shù)<10針或評估結(jié)果不一致（例如陽性活檢側(cè)的對側(cè)面可觸及腫瘤），應(yīng)在確診后6個月內(nèi)重復(fù)前列腺針吸活檢

?MRI-US融合活檢可改進(jìn)更高級別（Gleason評分 >7）癌癥的檢測。

?如果前列腺檢查出現(xiàn)變化，若MRI提示更具侵襲性的病變或PSA升高，但并沒有參數(shù)非?？煽康貦z測前列腺癌進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)考慮重復(fù)進(jìn)行前列腺活檢。

?由于PSA的動態(tài)變化可能并非像檢測參數(shù)一樣能可靠地確定疾病進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)每年進(jìn)行前列腺活檢復(fù)查，以對疾病進(jìn)展進(jìn)行評估。

?當(dāng)患者的預(yù)期壽命少于10年或適合觀察時，不適合進(jìn)行活檢復(fù)查。

?PSADT似乎不能可靠地確定進(jìn)展性前列腺癌是否仍可治愈。盡管mpMRI不被推薦進(jìn)行常規(guī)使用，但是如果PSA水平升高和系統(tǒng)的前列腺活檢為陰性，可以考慮使用多參數(shù)MRI排除前位癌。

●動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)點：

?大約2/3符合動態(tài)監(jiān)測的患者將避免治療

?免明確治療中可能出現(xiàn)的一些不必要的副作用

?較少影響到生活質(zhì)量/正?；顒?/span>

?減少對于小的惰性癌癥進(jìn)行不必要治療的風(fēng)險

●動態(tài)監(jiān)測的缺點：

?可能錯過治愈機會，盡管這種可能非常低

?大約1/3的患者將需要治療，但是延遲看來并未對治愈率產(chǎn)生影響

?定期隨訪前列腺活檢可能是必要的

●觀察的優(yōu)點：

?避免不必要的明確治療以及早期開始和/或持續(xù)ADT治療所引起的可能副作用。

●觀察的缺點：

?存在不出現(xiàn)癥狀、或PSA水平不升高的情況下發(fā)生尿潴留或病理性骨折的風(fēng)險。

放療原則(PROS-D) 

初始外照射放療

●高度適形放療技術(shù)應(yīng)被用于治療前列腺癌。

●對于低風(fēng)險癌癥患者，適合采用75.6-79.2Gy的劑量用傳統(tǒng)分割放療法對前列腺（±精囊）進(jìn)行照射。對于中等風(fēng)險和高風(fēng)險疾病患者，增至81.0Gy的劑量可更好地控制病情（以PSA為評估指標(biāo)）。

●多項隨機研究已對中度大分割影像引導(dǎo)IMRT方案（每次2.4-4 Gy，共4-6周）進(jìn)行過測試，結(jié)果顯示其療效和毒性與常規(guī)分割IMRT相似。出現(xiàn)臨床指征時，可以考慮使用它們代替常規(guī)分割方案。

●極高分割影像引導(dǎo)IMRT/SBRT方案 (每次6.5 Gy或更大劑量)是新出現(xiàn)的治療方式，單機構(gòu)和匯總報告顯示具有與常規(guī)分割方案相似的療效和毒性。在具有合適的技術(shù)、醫(yī)師和臨床經(jīng)驗的情況下，可以謹(jǐn)慎考慮在診所使用它們代替常規(guī)分割方案。

●如果伴發(fā)病允許，高風(fēng)險和極高風(fēng)險的癌癥患者應(yīng)接受共2-3年的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT（1類推薦）?？煽紤]盆腔淋巴結(jié)照射。

●對中度風(fēng)險癌癥患者可考慮給予盆腔淋巴結(jié)照射和4-6個月的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT。

●低風(fēng)險癌癥患者不應(yīng)接受淋巴結(jié)照射或ADT。

●應(yīng)每日進(jìn)行前列腺定位檢查以增強治療的精確性，以便改善腫瘤治愈率并減少副作用，定位檢查可采用的技術(shù)包括使用CT的IGRT、超聲、植入金屬標(biāo)記、電磁定位/跟蹤或直腸內(nèi)氣囊。

初始近距離放療

●低劑量率（LDR）近距離放療作為一種單一療法，適用于低風(fēng)險癌癥和某些小體積中度風(fēng)險患者。對于中度風(fēng)險癌癥，可采用LDR近距離放療結(jié)合 EBRT（40-50Gy）± 4-6 個月的新輔助/聯(lián)合/輔助 ADT治療。對于高風(fēng)險癌癥患者，可采用近距離放療結(jié)合EBRT（40-50 Gy）± 2-3年的新輔助/聯(lián)合/輔助ADT治療。

●存在極大或極小前列腺、膀胱出口梗阻癥狀（IPSS較高）或之前接受過TRUS的患者，植入更為困難，可能承受更高副作用。新輔助ADT可被用來將前列腺縮小到可接受的大小，但可能引起毒性增加以及某些患者盡管接受新輔助ADT前列腺也不出現(xiàn)縮小。ADT潛在更高的毒性風(fēng)險必須對照靶區(qū)減小可能的好處進(jìn)行權(quán)衡。

●植入后應(yīng)必須進(jìn)行劑量測定，以記錄植入物質(zhì)量。

●LDR單一治療的推薦處方劑量是碘-125為145 Gy，鈀-103為125 Gy。經(jīng)過40-50 Gy的EBRT治療后，對應(yīng)的補量分別為110 Gy和90-100 Gy。

●高劑量率（HDR）近距離放療可單用也可聯(lián)用EBRT（40-50 Gy）。常用的增強方案包括13-15Gy x 1次、8-11.5 Gy x 2次、5.5-6.5 Gy x 3次以及4.0-6.0 Gy x 4次。單獨HDR治療的常用方案包括9.5 Gy x 4 次, 10.5 Gy x 3 次, 13.5 Gy x 2 次或 19 Gy x 1 次。 

補救近距離放療

●永久性LDR或臨時HDR近距離放療可以被用來治療EBRT或初始近距離放療后局部復(fù)發(fā)的患者。照射劑量取決于初始主要外照射劑量，其中LDR的范圍為100-110 Gy，HDR的范圍為9-12 Gy分2次。 

前列腺切除術(shù)后放療

●專家組建議使用列線圖和考慮年齡和合并癥、臨床和病理信息、PSA 水平和PSA 倍增時間，以個體化治療討論。專家組還建議參考美國放射治療及腫瘤學(xué)會（ASTRO）的AUA指南。對于存在不良病理學(xué)特征或可檢出PSA，并且沒有出現(xiàn)癌癥擴散的多數(shù)患者，證據(jù)支持采用輔助性/補救性放療。

●輔助RT的指征包括pT3期、切緣陽性、Gleason評分8-10、或精囊受累。通常在RP后1年內(nèi)并且任何手術(shù)副作用均已得到改善/穩(wěn)定時進(jìn)行輔助RT。切緣陽性的患者可能獲益最大。

●補救放療的指征包括出現(xiàn)可檢測的PSA水平并且在隨后兩次測定時增加。當(dāng)治療前PSA水平較低且PSADT較長時，治療更有效。

●前列腺切除術(shù)后輔助/補救性放療按標(biāo)準(zhǔn)分次的推薦處方劑量為64-72 Gy。經(jīng)活檢證實的大體復(fù)發(fā)可能需要更高的劑量。

●基于RTOG 9601的結(jié)果，對于在RP后PSA持續(xù)，或在開始補救治療時PSA水平超過1.0 ng / mL的患者，除RT外，還可考慮2年而不是6個月的ADT?；?span>GETUG-16的結(jié)果，可考慮6個月的ADT與補救放療合用。應(yīng)使用LHRH激動劑。對于2年ADT，有1級證據(jù)支持每日給予150mg比卡魯胺，但是LHRH激動劑應(yīng)考慮作為一種替代。

●定義的靶區(qū)包括前列腺床，在某些患者中可能包括整個盆腔。 

放射性藥物治療

●鐳-223是一種發(fā)射α射線的放射性藥物，已被證明能夠延長有骨轉(zhuǎn)移癥狀但沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的去勢后復(fù)發(fā)前列腺癌（CRPC）患者的生存期。單用鐳-223尚未顯示能夠延長內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或大于3-4cm巨塊型淋巴結(jié)病變患者的生存期。鐳-223不同于β粒子發(fā)射藥物，如釤-153和鍶-89，后者僅被用于姑息治療，沒有生存優(yōu)勢。鐳-223導(dǎo)致雙鏈DNA斷裂，具有短半徑的活性。3-4級血液學(xué)毒性（2%出現(xiàn)中性白細(xì)胞減少，3%出現(xiàn)血小板減少，6%出現(xiàn)貧血）的發(fā)生頻率較低。

●鐳-223由獲得適當(dāng)授權(quán)機構(gòu)（通常為核醫(yī)學(xué)或放射治療部門）進(jìn)行靜脈給藥，每月一次，連續(xù)6個月。

●給予初始劑量前，患者必須滿足中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)≥1.5 x 109/L，血小板計數(shù) ≥100 x 109/L，血紅蛋白≥10g/dL。

●給予后續(xù)劑量前，患者必須滿足中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)≥1 x 109/L，血小板計數(shù)≥50 x 109/L（按標(biāo)簽，盡管這在實踐中可能過低）。如果延遲6-8周給藥后，患者的血細(xì)胞計數(shù)仍沒有恢復(fù)至上述這些水平，鐳-223治療應(yīng)當(dāng)中斷。

●導(dǎo)致的非血液學(xué)副作用通常較溫和，包括惡心、腹瀉和嘔吐。這些癥狀很可能與鐳-223主要通過糞便排泄途徑進(jìn)行清除相關(guān)。

●因為有可能增加骨髓抑制的風(fēng)險，目前鐳-223除用于臨床試驗外，不適宜與化療藥物聯(lián)合使用。

●與地諾單抗或唑來膦酸的聯(lián)用不影響鐳-223對于生存期的有益作用。 

姑息性放療

●對于無椎體轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)采用8 Gy單次照射而不是30 Gy分10次照射。

●可采用鍶-89和釤-153（加或不加局部外照射治療）來緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移癥狀。