手術(shù)技術(shù)

涉及喙突尖、干和基底的骨折（Ogawa I 型和 II 型；Eyres I、II 和 III 型）可以使用前方三角肌胸大肌入路處理。患者置于沙灘椅位，連接臂板以支撐肢體。手臂內(nèi)收并輕度內(nèi)旋以保護(hù)臂叢神經(jīng)。在設(shè)置過程中將 X 光片板置于肩后，可以在復(fù)位固定后進(jìn)行術(shù)中攝片。ORIF 期間對(duì)骨折的直接可視化消除了術(shù)中透視的需要。在同側(cè)肩下放置一個(gè)小毛巾卷，以幫助將肩部（和肩胛骨）向前推出。整個(gè)前臂應(yīng)廣泛消毒至患者頸部和胸鎖關(guān)節(jié)中線。這允許術(shù)中屈肘，可以在復(fù)位過程中消除對(duì)喙突的過度牽引力，并便于固定后測試 ROM。

初始切口以 Langer 線的方向直接對(duì)準(zhǔn)喙突上方的三角肌胸大肌溝（圖 1）。

圖 1. 尸體解剖顯示前入路至喙突時(shí) Langer 線的切口 (A) 和分離 (B) 標(biāo)志。

這種策略具有美觀性，并且可以延伸至正式的三角肌胸大肌入路，以處理前側(cè)肩盂的相關(guān)病變。切口向下延伸穿過皮下組織至鎖胸筋膜。觸診喙突，在其正上方切開筋膜（圖 2）。

圖 2. 采用前入路至喙突的尸體標(biāo)本。標(biāo)記有喙鎖韌帶 (CCL)、喙肩韌帶 (CA) 和聯(lián)合腱 (CT)。

在喙突遠(yuǎn)端，于胸大肌和三角肌之間分離間隙，同時(shí)切口從喙突向頭側(cè)延伸至鎖骨，穿過胸小肌。然后使用剝離器從喙突尖沿其頭側(cè)斜面進(jìn)行鈍性分離。

根據(jù)骨折類型和受損結(jié)構(gòu)，這種分離可以直接到達(dá)骨折部位，或者到達(dá)從喙突基底延伸到鎖骨下表面的堅(jiān)固韌帶，即由錐狀韌帶（內(nèi)側(cè)）和斜方韌帶（外側(cè)）組成的 CCL 復(fù)合體。此時(shí)，外科醫(yī)生可以識(shí)別附著在喙突上的軟組織結(jié)構(gòu)（喙肩韌帶、聯(lián)合腱和 CCL）（圖 3）。

圖 3. 通過前入路，可以清晰地看到骨折線和韌帶附著點(diǎn)。當(dāng)韌帶完整時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)圍繞這些韌帶進(jìn)行分離，直到看清骨折并能夠進(jìn)行解剖復(fù)位。

必須記住，喙突呈鉤狀，由于所有附著結(jié)構(gòu)而無法直接看到。因此，不能期望通過喙突尖成功置入螺釘并捕獲基底而不穿出骨骼。外科醫(yī)生必須沿著喙突的頭側(cè)斜面分離至其基底，抬高軟組織，直到分辨出骨折并能夠進(jìn)行解剖復(fù)位。可以使用小型尖頭骨鉗夾持喙突，將其操縱至復(fù)位位置，通常，通過遠(yuǎn)端喙突的 2.0 毫米克氏針 (K) 是一個(gè)有用的輔助復(fù)位工具。此時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)確?；颊咭淹耆瘜W(xué)性肌肉松弛（“放松”），以免在復(fù)位過程中產(chǎn)生對(duì)抗。復(fù)位后，可以使用克氏針獲得臨時(shí)固定。如果骨折不是粉碎性的并且發(fā)生在基底，那么通常一枚 3.5 毫米拉力螺釘就足以提供足夠的穩(wěn)定性（圖 4）。

圖 4. 如果骨折不是粉碎性的并且發(fā)生在基底，那么簡單的 2.7 或 3.5 毫米拉力螺釘就足以提供足夠的穩(wěn)定性。

我們傾向于使用長度在 30 到 45 毫米之間的螺釘，并帶有 15° 內(nèi)側(cè)成角和 30-40° 后側(cè)成角，以確保螺釘保持在骨骼內(nèi)?？梢允褂昧硪幻独β葆敚▓D 5）或沿頭側(cè)斜面跨越骨折的四分之一管型鋼板來補(bǔ)充單枚螺釘，其優(yōu)點(diǎn)是提供骨折的旋轉(zhuǎn)控制，從而增強(qiáng)對(duì)抗上肢牽引力和旋轉(zhuǎn)力的固定。

圖 5. A, CT 軸位圖像和 (B) 3D 重建顯示移位的喙突骨折伴有肩胛骨體部骨折。 C–E, AP、肩胛骨 Y 視圖和軸位 X 光片顯示使用 3 枚皮質(zhì)骨拉力螺釘固定后骨折愈合。

關(guān)于通過喙突基底的骨折，肩胛上神經(jīng)因穿過肩胛上切跡的移位骨折而有損傷風(fēng)險(xiǎn)。該切跡位于喙突基底的內(nèi)側(cè)和鄰近處。在復(fù)位和固定操作過程中應(yīng)注意不要損傷肩胛上神經(jīng)。如果拉力螺釘置入時(shí)內(nèi)側(cè)成角過大，神經(jīng)可能處于危險(xiǎn)之中。

在喙突基底骨折向外側(cè)延伸進(jìn)入肩盂上窩（Eyres V 型）或同時(shí)存在需要處理的前側(cè)肩盂骨折的情況下，可以通過向遠(yuǎn)端延伸切口至正式的三角肌胸大肌入路來實(shí)現(xiàn)喙突的固定。此切口向下至三角肌胸大肌間隙，在此處識(shí)別頭靜脈并將其與三角肌一起向外側(cè)牽開并在皮瓣中保護(hù)。切口可以向近端延伸至鎖骨，向遠(yuǎn)端延伸至三角肌止點(diǎn)，以便必要時(shí)暴露前側(cè)肩盂。一旦到達(dá)肩胛下肌腱，在肱骨處于中立位時(shí)，應(yīng)在肩胛下肌腱止點(diǎn)內(nèi)側(cè) 1 厘米處切開，以保留組織袖便于后期修復(fù)。值得注意的是，旋肱前血管位于肩胛下肌下緣附近，其下方是腋神經(jīng)。外科醫(yī)生可以在可觸及的肩盂緣附近切斷并標(biāo)記關(guān)節(jié)囊，或者通過骨折處進(jìn)行操作，沖洗關(guān)節(jié)，然后通過在骨折塊外進(jìn)行關(guān)節(jié)外操作獲得間接的關(guān)節(jié)復(fù)位?？梢允褂霉倾^或牙科刮匙獲得復(fù)位，然后用克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)骨折塊的大小和關(guān)節(jié)內(nèi)受累程度，可以使用 2.0 至 3.5 毫米的拉力螺釘實(shí)現(xiàn)骨折塊間螺釘固定?？梢允褂貌豢晌盏木幙椏p線閉合關(guān)節(jié)囊并修復(fù)肩胛下肌。

如果相關(guān)的肩盂和/或肩胛頸/體骨折正在通過后方 Judet 入路處理，那么可以完成帶有附著喙突的肩盂上部的間接復(fù)位。具體來說，在某些常見的骨折類型中，例如 Eyres 喙突骨折 IV-VI 型，肩盂上骨折塊附著在喙突上，并且當(dāng)伴有移位的肩胛頸骨折時(shí)，根據(jù)骨折塊的大小和骨折線的位置，首選入路可能是后路。改良的 Ideberg III 型肩盂骨折符合相同的描述。在這種情況下，從后路進(jìn)行的固定間接固定了喙突。對(duì)于這種骨折變型，最有效的螺釘是從肩峰棘開始，向下打入肩胛頸，將上方冠狀骨折塊固定到其下方的宿主骨上。否則，可以按照上述描述，通過單獨(dú)的前方肩關(guān)節(jié)入路處理喙突（圖 6）。

圖 6. A，一名患者的 3D CT 重建圖像，顯示其喙突移位性骨折延伸至肩盂關(guān)節(jié)面。如術(shù)后X光片（B-D）所示，采用鋼板和螺釘組合固定這一更復(fù)雜的骨折類型。

在最終固定后，進(jìn)行徹底的傷口沖洗和軟組織閉合。切口部位用敷料妥善包扎，手臂用懸吊帶固定。物理治療方案集中在術(shù)后第一個(gè)月立即進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng) ROM。第二個(gè)月，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)崿F(xiàn)力量和阻力訓(xùn)練，從 3-5 磅的重量開始，并根據(jù)耐受情況逐漸增加。所有限制在術(shù)后 3 個(gè)月解除。在肩胛下肌被松解的情況下，此方案延遲 3 周。