文獻(xiàn)出處：Hill BW, Jacobson AR, Anavian J, Cole PA. Surgical management of coracoid fractures: technical tricks and clinical experience. J Orthop Trauma. 2014 May;28(5):e114-22. doi: 10.1097/01.bot.0000435632.71393.bb. Erratum in: J Orthop Trauma. 2015 Jan;29(1):e23. PMID: 24751608.

前言            

喙突在喙肩弓的形成和肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體（superior shoulder suspensory complex，SSSC）的完整性中起關(guān)鍵作用[4]。喙突上有三塊肌肉（肱二頭肌短頭、喙肱肌和胸小肌）的起止。喙突上有四條韌帶附麗，喙鎖韌帶（CCL）、肩胛上橫韌帶、喙肱韌帶和喙肩韌帶，其作用是穩(wěn)定肩胛骨并限制鎖骨遠(yuǎn)端上移[5, 6]。

大多數(shù)沒有移位或輕度移位的喙突骨折通過保守治療取得較好效果[7-9]。但是不穩(wěn)定、嚴(yán)重移位的喙突骨折，或伴隨其它部位的肩胛帶損傷，會(huì)引起肩部不適和功能障礙[4, 10-14]。當(dāng)患者選擇手術(shù)治療時(shí)，喙突需解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，以恢復(fù)喙肩弓和 SSSC。   

手術(shù)適應(yīng)征

（1）有癥狀的骨不連（骨折后 6 個(gè)月 X 片仍可見明顯骨折線、連續(xù) 3 個(gè)月沒有愈合跡象、觸痛位于骨不連部位；（2）影像顯示骨折移位≥ 1cm；（3）SSSC 多處損傷，移位≥ 1cm 。對(duì)于要求正常肩部功能并希望盡快恢復(fù)工作或生活習(xí)慣的活躍患者（active patients），手術(shù)指證更為明確。另外，對(duì)于多發(fā)傷患者，要求穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)功能以便于活動(dòng)（如使用扶拐和行走器等），也建議手術(shù)治療。

手術(shù)技術(shù)

喙突骨折包括尖、體、底部骨折[15,17]，切口選擇前方的胸大肌三角肌間隙入路。患者取沙灘椅位，手臂板支撐上肢，患肢內(nèi)收和輕度內(nèi)旋以保護(hù)臂叢神經(jīng)。肩后墊小墊子使肩（肩胛骨）向前突出。消毒范圍包括整個(gè)上肢，近側(cè)到頸部，內(nèi)側(cè)到胸鎖關(guān)節(jié)中線，這樣可以術(shù)中屈曲肘關(guān)節(jié)從而在復(fù)位過程中消除對(duì)喙突過多的牽引力，并在固定喙突骨折后測(cè)試肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

切口以喙突為中點(diǎn)，平行于胸大肌三角肌間隙Langer 氏線（圖 1），這樣切口可以保證疤痕較淺并可延長(zhǎng)成正規(guī)的胸大肌三角肌入路以處理伴隨的關(guān)節(jié)盂前方損傷。切開皮下組織進(jìn)入鎖胸筋膜，觸摸喙突并切開筋膜（圖2），恰在喙突遠(yuǎn)端切開胸大肌三角肌間隙，而自喙突向鎖骨方向的頭側(cè)經(jīng)胸小肌顯露。以骨膜剝離器從喙突尖至喙突的頭側(cè)斜面做鈍性游離。根據(jù)骨折類型和損傷結(jié)構(gòu)，顯露骨折部位，或顯露喙鎖韌帶，喙鎖韌帶起自喙突基底止于鎖骨下表面，由內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶和外側(cè)的斜方韌帶組成。這時(shí)，醫(yī)生注意觀察喙突上附麗的喙肩韌帶、聯(lián)合腱和喙鎖韌帶（圖3）。必須記住，喙突呈鉤狀，由于附麗組織較多不能直視。所以自尖部向底部植入螺釘會(huì)穿出骨質(zhì)外。必須經(jīng)額狀斜面解剖到喙突基底，牽開軟組織，直視下看到喙突骨折線并解剖復(fù)位。使用小點(diǎn)式復(fù)位鉗抓住喙突并復(fù)位；通常使用2.0mm克氏針置于喙突遠(yuǎn)端輔助復(fù)位。復(fù)位時(shí)，醫(yī)生應(yīng)確保患者已完全化學(xué)癱瘓（chemoparalyzed）（肌肉放松）而不對(duì)抗復(fù)位。骨折復(fù)位后使用克氏針臨時(shí)固定，如果骨折不粉碎并通過基底部，使用一枚 3.5mm 的拉力螺釘即可穩(wěn)定固定（圖 4）。螺釘長(zhǎng)度為 30～45mm，向外側(cè)成角 15 °，向后側(cè)成角30～40 °。植入另一枚拉力螺釘（圖 5）或沿頭側(cè)斜面（cephalad slope）植入1/4 管狀板跨越骨折線固定以加強(qiáng)單釘固定的效果，其優(yōu)點(diǎn)是控制骨折的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，增強(qiáng)固定效果，以對(duì)抗上臂的牽拉力和旋轉(zhuǎn)外力。   

對(duì)于喙突基底部移位骨折，有時(shí)會(huì)因骨折線通過肩胛上切跡而損傷肩胛上神經(jīng)。肩胛上切跡緊鄰喙突基底部的內(nèi)側(cè)，在復(fù)位和固定操作時(shí)注意避免損傷肩胛上神經(jīng)，拉力螺釘過度向內(nèi)成角會(huì)損傷該神經(jīng)。

喙突基底骨折線向外延伸累及關(guān)節(jié)盂上緣（Eyres V型）或合并關(guān)節(jié)盂前方骨折時(shí)，切口可向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)形成正規(guī)的胸大肌三角肌切口，沿肌間隙進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈并同三角肌一同牽向外側(cè)。顯露關(guān)節(jié)盂前方時(shí)，切口近端向鎖骨延伸，遠(yuǎn)端延伸至三角肌止點(diǎn)。顯露出肩胛下肌后，肱骨保持中立位，在肩胛下肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè) 1cm 處切斷肩胛下肌肌腱。注意，旋肱前血管位于肩胛下肌的下界，血管下方是腋神經(jīng)。 觸膜盂唇邊緣，切開并標(biāo)記關(guān)節(jié)囊，或通過骨折線操作，沖洗關(guān)節(jié)并通過關(guān)節(jié)外復(fù)位從而間接復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，使用骨鉤或dental pick完成復(fù)位，之后克氏針暫時(shí)固定，根據(jù)骨折塊大小和累及關(guān)節(jié)的程度，使用 2.0～3.5mm 的拉力螺釘固定。用不可吸收編織線縫合關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌。 

如果伴隨的肩胛盂、肩胛頸或肩胛體骨折是經(jīng)后側(cè) Judet 入路治療[18,19]，盂上部分和喙突相連，通過間接復(fù)位完成復(fù)位，特別適用于Eyres IV～VI型骨折（Eyres分型一共分Ⅴ型，原文出現(xiàn)了VI型骨折，原作者錯(cuò)誤？），也適用于改良的Ideberg III型關(guān)節(jié)盂骨折[20]。在這種情況下，經(jīng)后路的固定間接固定了喙突，固定這類骨折最有效的螺釘是起自肩峰（acromial spine）向下進(jìn)入肩胛頸，將上部冠狀骨折塊固定到下方正常骨質(zhì)。否則，通過單獨(dú)的前方入路固定喙突骨折，如圖6所示。

最終固定完成后，徹底沖洗傷口，逐層縫合，敷料覆蓋切口，患肢采用吊帶懸吊制動(dòng)。術(shù)后第一個(gè)月的理療方案主要集中在術(shù)后立即行主、被動(dòng)ROM 活動(dòng)，第二個(gè)月，重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到進(jìn)行力量和阻力訓(xùn)練，從3～5磅的重量開始，并在能夠忍受的情況下加大重量。手術(shù)后三個(gè)月取消所有限制。是完全功能鍛煉。如果術(shù)中切斷肩胛下肌，理療方案延遲三周進(jìn)行。

討論

……

筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于喙突體部或基底的簡(jiǎn)單骨折，使用經(jīng) Langer 氏線的直接前方入路可以很容易的顯露骨折部位并直視下解剖復(fù)位。然而，骨折線自喙突基底內(nèi)側(cè)向外側(cè)延伸到關(guān)節(jié)盂上1/3的喙突骨折并不罕見，因?yàn)檫@是一個(gè)恒定的骨化中心，相對(duì)薄弱[28]。對(duì)于骨折線延伸到關(guān)節(jié)盂的喙突骨折，盂肱關(guān)節(jié)的前入路可以顯露并解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，因?yàn)猷雇慌c關(guān)節(jié)骨塊是一體，所以隨著關(guān)節(jié)盂的解剖復(fù)位也間接復(fù)位了喙突。根據(jù)骨塊大小、粉碎程度和關(guān)節(jié)面受累程度，選擇拉力螺釘和支撐接骨板等內(nèi)植物確保穩(wěn)定穩(wěn)定。

合并復(fù)雜肩胛盂、肩胛頸或肩胛體骨折的喙突骨折，可以采用后側(cè) Judet 入路間接復(fù)位喙突骨折。Nork 等[18]報(bào)道采用 Judet 入路，采用間接復(fù)位喙突骨折，小管狀或重建接骨板固定，成功治療了17例延伸至關(guān)節(jié)盂的喙突基底骨折（Eyres IV～VI型骨折），沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。但是，對(duì)于合并復(fù)雜肩胛盂、肩胛頸或肩胛體骨折的喙突骨折，單獨(dú)前方入路固定喙突骨折可能是最佳的。

總之，喙突骨折并不常見且很少需要手術(shù)固定。筆者認(rèn)為筆者的手術(shù)適應(yīng)征合理，手術(shù)治療喙突骨折可以預(yù)防骨不愈合引起的疼痛，對(duì)于合并有同側(cè)鎖骨或肩胛骨骨折的患者，固定喙突骨折可以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)并減輕疼痛和更快地康復(fù)。